Коррекция нарушений пищевого поведения у пациентов с ожирением

РезюмеОжирение - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме и являющееся ведущим, потенциально устранимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета типа 2 и др. В подавляющем большинстве случаев причины избыточной массы тела связаны с неправильным образом жизни и нарушениями в пищевом поведении (ПП) человека. Статья посвящена описанию различных типов нарушения ПП, а также современным возможностям их фармакологической коррекции. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке широко применяются 3 препарата для лечения пациентов с ожирением: орлистат, сибутрамин в комбинации с микрокристаллической целлюлозой (МКЦ) и лираглутид (3,0 мг). В исследованиях показано, что сибутрамин в комбинации с МКЦ эффективен в лечении пациентов с ожирением и различными видами нарушения ПП. Причем облегчение становления пищевого стереотипа происходит без диетической депрессии и способствует длительному сохранению достигнутых результатов.

Ключевые слова:ожирение, пищевое поведение, сибутрамин

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 2. С. 51-59.
doi: 10.24411/2304-9529-2018-12005.
Статья поступила в редакцию: 14.05.2018. Принята в печать: 14.06.2018.

Привычка есть привычка, ее не выбросишь за окошко,

а можно только вежливо, со ступеньки

на ступеньку, свести с лестницы.

М. Твен



Ожирение - хроническое рецидивирующее заболе­вание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме и являющееся ведущим, но потенциально устранимым фактором риска сердечно-сосу­дистых заболеваний, сахарного диабета типа 2, онкологиче­ских заболеваний, неалкогольной жировой болезни печени, репродуктивных нарушений, обструктивных нарушений дыхания во сне, психических расстройств и др. С 1975 по 2016 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем в 3 раза. По данным Всемирной орга­низации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 г. более 1,9 млрд (39%) взрослых старше 18 лет имели избыточную массу тела, из них свыше 650 млн (13%) страдали ожирением (11% мужчин и 15% женщин) [1]. Согласно эпидемиологическим расчетам ВОЗ, к 2030 г. ожирение будут иметь 33% мужчин и 26% женщин [2].

В большинстве случаев ожирения (около 95%) причины избыточной массы тела кроются в особенностях стиля жизни и пищевого поведения (преимущественно избыточная кало­рийность пищи с преобладанием в рационе жиров при нару­шенном суточном ритме питания), а также в недостаточ­ной - по отношению к потребляемой пище - ежедневной физической активности. Изменение образа жизни является основой в лечении ожирения, однако не всегда позволяет добиться желаемого снижения массы тела и закрепить результат, а также часто сопровождается синдромом отмены и повышает риск рецидива ожирения, нередко с рикошет­ным набором массы тела. По данным исследований, до 60% пациентов не могут удержать сниженную массу тела в тече­ние 5 лет наблюдения. Отсутствие стойкого эффекта от про­водимого лечения ожирения часто списывается на низкую комплайентность пациента. Однако скорее это имеет в своей основе мощную психологическую подоплеку и является не просто следствием добровольного возвращения к старым привычкам. Низкая эффективность терапии ожирения без применения лекарственных средств в наибольшей степени обусловлена трудностями в изменении годами и десятилети­ями складывавшегося стереотипа питания и в формирова­нии в повседневной жизни долгосрочных привычек здоро­вого питания и физической активности.

Потребность в пище - базовая потребность, направ­ленная на поддержание гомеостаза и получение энергии и пищевых нутриентов, необходимых для жизни. Однако пищевое поведение (ПП) большинства людей определяется не только потребностями организма, но и социально-куль­турными стереотипами, особенностями воспитания и спо­собами реагирования на внешние обстоятельства, влиянием средств массовой информации и др. Нарушения ПП, пред­ставляющие собой психогенно обусловленные нарушения в приеме пищи и проявляющиеся в виде специфических поведенческих синдромов, имеют до 92% пациентов с ожи­рением. Наиболее часто акцент смещается на гипертрофи­рованное увеличение рациона питания, в основе которого может лежать формирующаяся в результате различных кон­ституционально-биологических и социально-психологиче­ских факторов аддикция (зависимость), по мере усугубления которой у переедающего человека происходит дисрегуляция пищевого центра, способствующая неадекватной стимуля­ции чувства голода [3].

Исходя из вышесказанного подход к терапии ожире­ния должен быть комплексным и в значительной степени направленным на коррекцию ПП. Ключевым звеном в кор­рекции ПП становится когнитивно-поведенческая терапия, направленная на формирование контроля над аппетитом, здорового стиля питания и изменения образа жизни, пресле­дующая своей целью изменить мысли человека и отношение к обстоятельствам, которые его окружают. Рациональное применение фармакотерапии в комплексном лечении ожи­рения также помогает облегчить соблюдение рационального питания и сформировать правильный пищевой стереотип, более эффективно и интенсивно снижать массу тела, повы­шает приверженность пациента к лечению и предотвращает развитие возможных рецидивов.

Контроль энергетического гомеостаза

Прием пищи представляет собой процесс интеграции сигналов различного происхождения.

По современным данным, в центральной нервной системе (ЦНС) выделяют 2 контура регуляции ПП: гомеостатический и гедонистический [4, 5]. В основе гомеостатического контура регуляции лежит ответ ЦНС на поступающие от периферических тканей и органов химические сигналы об уровне пищевых нутриентов и энергии, что приводит к пода­влению чувства голода и снижению аппетита. Второй кон­тур - гедонистический - ответствен за получение удоволь­ствия от еды, опосредуется высшими отделами головного мозга, связанными со вкусовыми рецепторами, и задействует активность опиоидных и каннабиноидных рецепторов. Эндоканнабиноидная система (ЭКБС) играет роль одного из ключевых регуляторов поступления и усвоения пищи, имеется тесная взаимосвязь ее рецепторов с биологиче­ски активными веществами висцеральной жировой ткани, доказана ее регулирующая роль в формировании аппетита и типов ПП. Такой комплекс структур нервной системы, который регулирует поведение, снабжая человека чувством удовольствия и положительными эмоциями за успешно совершенное действие или принятое решение, представляет собой систему вознаграждения мозга (систему внутреннего подкрепления, систему награды, reward system). С функцио­нированием этой системы связаны как закрепление полез­ных навыков, обеспечивающих базовые (безопасность, еда, сон, размножение и т.д.) и вторичные потребности, так и ряд поведенческих расстройств, связанных с нарушением самоконтроля.

Дисбаланс между гомеостатическим и гедонистическим контролем - основа нарушений пищевого поведения боль­ного ожирением. Нарушение тех или иных звеньев в гомеостатическом контроле приводит к потере адекватной реак­ции ЦНС на количество потребляемой пищи и способствует перееданию. Повышение активности системы награды способствует увеличению приема вкусной пищи, что корре­лирует с повышением массы тела. Стойкие изменения в гедо­нистическом контуре могут привести к извращению влияния вкусной и, как правило, высококалорийной пищи на аппетит и насыщение - вкусная пища становится мощным орексигенным стимулом даже при отсутствии истинного дефицита энергии в организме. Чем чаще человек ест вкусную пищу, тем больше его мозг привыкает к этому и уже рассчитывает на очередную порцию удовольствия. У больных ожирением ЭКБС чрезмерно активируется избытком вкусной, высокока­лорийной и богатой жирами пищи, что ведет к постоянной выработке эндоканнабиноидов в ЦНС (гипоталамусе и дуго­образном ядре). Это приводит к патологической активации аппетита, а на периферии - к стимуляции процессов липогенеза. Жирная пища увеличивает доступность полиненасы­щенных жирных кислот для биосинтеза эндоканнабиноидов, что также приводит к гиперактивности ЭКБС. ЭКБС активи­руется по требованию, в ответ на раздражение, по окон­чании эффекта эндоканнабиноиды быстро разрушаются. Необходимо также учесть, что ассоциированное со сниже­нием массы тела уменьшение уровня лептина ведет к гипер­активации системы награды и компенсаторному поведению, направленному на поиск пищи [6, 7].

Кроме того, у пациентов с ожирением снижено количе­ство D..-рецепторов дофамина (по данным магнитно-резо­нансной томографии) и вследствие этого повышена мотива­ция к приему пищи.

Классификация нарушений пищевого поведения

Существует несколько подходов к классификации нару­шений ПП.

Клиническая классификация нарушений ПП использу­ется в Международной классификации болезней 10-го пере­смотра (МКБ-10) и рассматривает расстройства приема пищи в разделе "Поведенческие синдромы, связанные с физио­логическими нарушениями и физическими факторами". Данная классификация используется в психиатрической практике. Наиболее распространены расстройства, связан­ные со страхом прибавки массы тела и желанием похудеть -нервная анорексия и нервная булимия.

В последнее время в США и Европе появились сообще­ния о необычных формах нарушения ПП: руминации (пере­жевывание и сплевывание еды на фоне нервной анорексии с булимическими расстройствами); избирательном питании (чрезмерная избирательность в пище, проявляющаяся в делении продуктов на правильные и неправильные, одер­жимая приверженность ограниченному списку продуктов); орторексия - чрезмерное увлечение правильным и здоро­вым питанием со своими представлениями о правильности питания); вомитомании (навязчивое стремление вызывать рвоту после еды, независимо от ее количества, сопровожда­емое ощущением облегчения и удовлетворения); дисморфофобии и дисморфомании (страх собственного физического уродства, компенсирующийся различными действиями для снижения влияния уродства на жизнь); парорексии (син­дром извращенного аппетита, неудержимая тяга к поеданию несъедобных вещей); бигорексии (комплекс Адониса; болез­ненное стремление нарастить мышечную массу); дринкорексии (замена пищевых калорий алкогольными); брайдорексии (стремление влезть в наряд к нужной дате); маморексии (плод демонстративного поведения женщин-знаменитостей, пример которых заставляет женщин придерживаться стро­гих ограничений в питании, приводящих к нарушению состо­яния здоровья).

В эндокринологической практике наиболее часто ис­пользуется другая классификация нарушений ПП, а по сути стиля питания, согласно которой основными типами нарушения ПП являются экстернальное, эмоциогенное и ограничительное. Некоторые авторы выделяют также сле­дующие синдромы: патологический голод, нерегулярный прием пищи и частые перекусы, углеводная жажда, пред­менструальная дисфагия, а также индивидуальные вкусо­вые пристрастия.

Экстернальное ПП характеризуется повышенной чув­ствительностью больного не к внутренним стимулам к при­ему пищи (чувство голода, уровни глюкозы и свободных жирных кислот, наполнение желудка, его моторика), а к внешним (например, накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов и др.). При данном типе ПП определяющее значение имеет доступность про­дуктов, что приводит к перееданию "за компанию", пере­кусам на улице, избыточному приему пищи в гостях, покупке излишнего количества продуктов. Тучные люди с экстернальным ПП едят вне зависимости от времени последнего приема пищи и неосознанно. Практически у всех пациентов с ожирением в той или иной степени выражено экстернальное ПП, когда основой повышенного реагирования на внеш­ние стимулы к приему пищи является не только повышенный аппетит, но и медленно формирующееся, неполноценное чувство насыщения - возникновение сытости запаздывает по времени и ощущается как механическое переполнение желудка.

В случае эмоциогенного ПП, или гиперфагической реак­ции на стресс, эмоционального переедания, "пищевого пьянства" (по Шелтону), которое встречается у 60% боль­ных ожирением, стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт - человек ест не потому, что голоден, а потому что неспокоен, тревожен, у него пло­хое настроение, он удручен, раздражителен, обижен и т.д. Человек с эмоциогенным ПП заедает свои горести и несча­стья. Данный вид нарушения может соответствовать рубрике F50.4 в МКБ-10 - "психогенное переедание (гиперфагическая реакция на стресс)". Эмоциогенное ПП может быть представлено пароксизмальной формой (компульсивное ПП) либо перееданием с нарушением суточного ритма при­ема пищи (синдром ночной еды). Среди популяции людей с избыточной массой тела компульсивное ПП имеют 25-30%. Компульсивное ПП клинически проявляется четко очерчен­ными во времени приступами бесконтрольного ускорен­ного переедания, часто без чувства голода, которые длятся не более 2 ч. Синдром ночной еды встречается несколько реже - примерно у 9-10% больных ожирением. Он проявля­ется клинической триадой симптомов: утренней анорексией, вечерней и ночной булимией, нарушениями сна. Причем чем сильнее был дневной эмоциональный дискомфорт, тем более выражено вечернее переедание. Характерно, что больные не могут заснуть, не съев избыточного количества пищи.

Ограничительное ПП представляет собой избыточные хаотичные и несистематические пищевые самоограничения и бессистемные слишком строгие диеты, к которым время от времени прибегают все больные ожирением и которые не приводят к похудению. Такие периоды могут сменяться пери­одами переедания с новым интенсивным набором массы тела. В результате такого поведения человек находится в постоян­ном стрессе - в период ограничений он страдает от сильного голода, а во время переедания - от того, что опять набирает массу, и все его усилия были напрасными. Эмоциональная нестабильность, возникающая во время применения стро­гих диет, получила название диетической депрессии. Диетическая депрессия приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты, новому интенсивному набору массы тела и рецидиву заболевания. После таких эпизодов у пациентов формируются чувство вины, снижение самооценки, неверие в возможность излечения. Особенно плохо переносят дието­терапию больные с перееданием в ответ на стресс, которые привыкли нормализовать свой эмоциональный дискомфорт приемом пищи и для которых еда стала своеобразным сред­ством релаксации. Больные ожирением с эмоциогенным ПП при применении изолированной диетотерапии в 100% случаев испытывают симптомы диетической депрессии той или иной степени выраженности. Более того, у 30% боль­ных ожирением без клинически выраженных форм наруше­ния ПП они впервые возникают на фоне диетотерапии, что сопровождается ощутимым эмоциональным дискомфортом и заставляет их отказываться от терапии. Нарушения ПП обо­стряются на фоне диетотерапии [8-11].

Оценка нарушений пищевого поведения у больных ожирением

Несомненно, ведущим методом оценки ПП является проведение диагностического интервью со стратифика­цией полученных данных согласно классификации. Однако пациенты часто некорректно оценивают свой рацион и режим питания. В таких случаях подробный отчет о потре­блении пищи в течение нескольких дней - недели может быть весьма информативным. Дневник питания является инструментом, позволяющим оценить характер питания пациента, провести анализ и сформировать индивидуаль­ный подход к коррекции ПП. Он необходим для регистрации качественного и количественного состава пищи и включает оценку суточного калоража, уровня физической активности, настроения, поведенческие характеристики причин потре­бления пищи (время приема пищи, окружающая обстановка), потребление воды. В то же время диагностическая функция дневника питания дополняется функцией самоконтроля и оценки проводимой терапии. Появление компьютерных технологий в некоторой степени повысило приверженность пациентов к заполнению дневника.

Для оптимизации процесса диагностики нарушений ПП, выявления целевых симптомов и особенностей поведения пациента созданы различные опросники, которые могут использоваться в клинической практике как в качестве скринингового метода для первичной идентификации осо­бенностей ПП, так и дополнительно при проведении диагно­стического интервью, а также в исследовательских целях. Основные опросники представлены ниже.

1. Шкала оценки пищевого поведения (Eating Disorder Inventory, EDI) предназначена для оценки ПП и психологиче­ских особенностей, связанных с питанием, служит для выяв­ления расстройств приема пищи, в первую очередь нервной анорексии и нервной булимии. "Исследование нарушений пищевого поведения" (Eating Disorder Examination, EDE) -структурированный опросник, состоящий из 4 шкал: направ­ленное пищевое поведение (ограничение питания), психо­логическая озабоченность едой, озабоченность массой тела и озабоченность по поводу фигуры.

2. Для экспресс-оценки ПП можно использовать корот­кий и простой опросник SCOFF (Sick, СontroL, One stone, Fat, Food), включающий 5 вопросов, касающихся основных осо­бенностей поведения при нервной анорексии и нервной булимии [12].

3. Голландский опросник пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire, DEBQ) для оценки расстройств ПП был создан для выявления ограничительного, эмоциогенного и экстернального ПП [13].

4. Часто в клинической практике используют 3-фазный опросник (Three-Fаctor Eating Questionnaire, TFEQ), или опросник Стункарда, созданный для оценки когнитивных и поведенческих аспектов питания: ограничение (склонность ограничивать потребление пищи для контроля массы и раз­меров тела), растормаживание (эпизоды потери контроля над ПП) и восприимчивость к голоду (внутреннее ощущение силы чувства голода и тяги к еде) [14, 15].

В нашей клинической практике мы используем оценку ПП по шкале оценки DEBQ. Данный опросник достаточно быстро и точно выявляет тип нарушения ПП, что в комплексе с веде­нием пациентом дневника питания позволяет персонализи­ровать дальнейшую терапию ожирения и дать конкретные диетические рекомендации для построения эффективной индивидуальной программы по снижению массы тела.

Для самостоятельного скрининга наличия нарушения ПП или если невозможно провести его оценку, например, на приеме у врачей первичного контакта (терапевт, врач общей практики, гинеколог), чтобы определить, потребуется ли дальнейшее обращение к специалистам, можно предложить пациенту заполнить простой опросник (см. рисунок).

Если пациент ответил положительно на большинство вопросов, можно предположить у него наличие того или иного типа нарушения ПП и предложить обратиться к специ­алисту для более полной диагностики.

Возможности медикаментозной коррекции пищевого поведения у больных ожирением

Применение адекватно подобранной фармакотерапии ожирения позволяет повысить эффективность лечения за счет оказания влияния на различные типы ПП. При наличии грубых расстройств приема пищи необходимо назначение специфической терапии совместно с психотерапевтом.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке широко применяются 3 препарата для лечения ожи­рения: орлистат, сибутрамин в комбинации с микрокристал­лической целлюлозой (МКЦ) и лираглутид (3,0 мг).

Препарат периферического действия орлистат является специфическим, обратимым, длительно действующим инги­битором желудочно-кишечных липаз, терапевтическое дей­ствие которого осуществляется в просвете желудка и тонкой кишки, где он препятствует расщеплению и всасыванию около 30% жиров пищи, создавая дефицит энергии и спо­собствуя снижению массы тела. Появление жирного, масля­нистого стула при его приеме служит своеобразным марке­ром избыточного потребления жира. Это позволяет пациенту самостоятельно вносить коррективы в свой рацион питания, способствуя ситуационному изменению ПП. Можно сказать, что орлистат формирует своеобразный условный рефлекс, когда при нарушении диеты с высоким потреблением жиров увеличивается риск возникновения желудочно-кишеч­ных расстройств, что, в свою очередь, помогает пациенту регулировать потребление жирной пищи [9]. А. Golay пока­зал, что прием орлистата достоверно эффективнее, чем плацебо, способствует снижению массы тела у пациентов с ожирением и компульсивным ПП, снижает тяжесть и частоту приступов компульсивного ПП [16]. Однако эти данные не подкреплены достаточным количеством наблюдений и ста­тистикой. В исследовании К.К. Kim и соавт. было показано, что пациенты с меньшей уязвимостью к эмоциональным сигналам имели более значимое снижение массы тела на фоне приема орлистата в сочетании с другими аноректиками [17]. Следует обратить внимание, что орлистат у пациентов с нарушениями ПП всегда применяется на фоне обязательной поведенческой модификации для сохранения дальнейшей приверженности к рациональному питанию.

Сибутрамин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС, он непосред­ственно воздействует на изменения типов ПП. Активация серотонинергических систем мозга приводит не столько к снижению аппетита, сколько к усилению и пролонгации чув­ства насыщения, что, в свою очередь, способствует умень­шению количества потребляемой пищи (по граммам и кало­риям), включая перекусы, снимает пищевую зависимость, нормализует различные нарушения ПП (особенно эмоциогенного и экстернального), а также корригирует состояние психовегетативной сферы, что положительно сказывается на снижении массы тела в целом. В клинических исследо­ваниях доказана эффективность сибутрамина у пациентов с ожирением и компульсивным ПП, показано уменьшение проявлений эмоциогенного и экстернального ПП, облегче­ние становления пищевого стереотипа без "диетической депрессии". Сибутрамин действует на патогенетическое звено развития компульсивного переедания (нормализует активность лобной части мозга, особенно в области перед­ней поясной извилины), увеличивая количество серотонина в синаптической щели. Достоинством сибутрамина перед другими аноректиками является незначительное влияние на допаминергическую систему, в связи с чем он не вызывает привыкания, синдрома отмены и лекарственной зависимо­сти [18]. В исследовании О.Л. Андриановой и соавт. пока­зано изменение типа ПП у некоторых пациентов (по данным Голландского опросника пищевого поведения) в течение 24 нед лечения сибутрамином + МКЦ (Редуксин®) - коли­чество пациентов с экстернальным типом ПП сократилось с 79% до 11%, с эмоциогенным типом - с 56% до 17,7% [19]. В ходе крупномасштабной Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программы мониторинга безопасности применения препарата сибутрамин + МКЦ (Редуксин®) для снижения массы тела и сохранения достигнутого умень­шения массы тела при 6-месячном курсе медикаментозной терапии больных алиментарным ожирением в рутинной кли­нической практике ("Весна") все наблюдавшиеся у врача пациенты (34 719 человек) были разделены на группы по типу ПП со значительным изменением их численности к концу исследования. Так, отсутствие чувства голода (кон­тролируемое чувство голода) до начала участия в программе отмечали 5% обследуемых, после 6-месячной терапии - 77%, чувство голода несколько раз в день испытывали 53 и 22% соответственно, постоянное чувство голода испытывали 42 и 1% соответственно [20]. 6-месячный контроль потребления пищи при приеме сибутрамина + МКЦ (Редуксина) позволил пациентам выработать правильные привычки питания и сни­зить калорийность суточного рациона, улучшить основные параметры липидного обмена и гликемического контроля. В исследованиях также показано, что сибутрамин снижает выраженность гедонистических реакций мозга при приеме вкусной пищи [18]. Важно отметить, что осознание повы­шенного потребления пищи и выработка правильных привы­чек питания на фоне терапии сибутрамином способствуют достижению одной из основных целей терапии ожирения -длительному сохранению достигнутой сниженной массы тела. Так, в исследованиях показано, что через 8 мес после отмены терапии сибутрамином 79% пациентов сохранили достигнутые результаты [21]. Серьезные нарушения пита­ния (нервная анорексия и нервная булимия), психические заболевания являются противопоказаниями к назначению сибутрамина в клинической практике. Не следует назначать препарат также высокотревожным пациентам, склонным к тахикардии и/или паническим атакам.

С 2016 г. на отечественном рынке для лечения ожире­ния появился лираглутид (3,0 мг) - аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) длительного дей­ствия. Лираглутид на 97% гомологичен по аминокислотам человеческому ГПП-1, который служит физиологическим регулятором аппетита и потребления пищи. Рецепторы к ГПП-1 представлены во многих областях головного мозга, вовлеченных в регуляцию аппетита. Так, позитронно-эмиссионная томография выявила накопление ГПП-1 в участках головного мозга, отвечающих за прием пищи. В исследова­ниях на животных было показано, что специфическая акти­вация рецепторов ГПП-1 в гипоталамусе усиливает сигналы центра насыщения и ослабляет сигналы центра голода. Исследований по оценке изменения ПП на фоне приема лираглутида (3,0 мг) в настоящее время не проводилось.

Заключение

Разработка индивидуальных программ по коррек­ции массы тела и лечению ассоциированных с ожирением заболеваний и состояний является одним из современных направлений в терапии ожирения. Такие программы обяза­тельно должны учитывать пищевые пристрастия и особенно­сти питания пациента, его психоэмоциональное состояние, поскольку без учета специфики ПП невозможно постро­ить адекватную схему терапии и добиться долговремен­ного клинического эффекта. Важно и желательно начинать терапию именно с постепенного исправления нарушенного ПП. Долговременность полученного результата напрямую связана с тем, насколько привычным станет для пациента новый, правильный стиль питания и физической активно­сти. Только комплексный и персонализированный подход к лечению ожирения, включающий немедикаментозные методы (диетотерапию и поведенческую терапию) и медика­ментозную терапию с учетом специфики ПП пациента, даст наилучший результат в долгосрочной перспективе лечения ожирения. Можно отметить, что среди зарегистрированных в Российской Федерации препаратов для лечения ожирения сибутрамин с МКЦ (Редуксин®) доказал свою эффективность в лечении пациентов с ожирением и различными видами нарушения ПП, включая эмоциогенное, в том числе компульсивное, и экстернальное. Причем облегчение становления пищевого стереотипа происходит без "диетической депрес­сии" и способствует длительному сохранению достигнутых результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. 10 facts on obesity. http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detaiL/obesity-and-overweight

2. Report on modeLLing aduLthood obesity across the WHO European Region, prepared by consuLtants (Led by T. Marsh and coLLeagues) for the WHO RegionaL Office for Europe in 2013. http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_fiLe/0015/243321/Russian-Federation-WHO-Country-ProfiLe.pdf

3. Исаченкова О.А. Пищевое поведение как важный фактор раз­вития ожирения и коморбидных с ним заболеваний // Ожирение и ме­таболизм. 2015. Т. 12, № 4. С. 14-17. doi: 10.14341/OMET2015414-17.

4. Романцова Т.И., Дедов И.И., Кузнецов И.С. Эндоканнабиноидная система: структура и потенциальные возможности в регуляции массы тела // Ожирение и метаболизм. 2006. № 4. С. 2-11.

5. Berthoud H.R. MetaboLic and hedonic drives in the neuraL controL of appetite: who is the boss? // Curr. Opin. NeurobioL. 2011. VoL. 21, N 6. P. 888-896. doi:10.1016/j.conb.2011.09.004.

6. FLetcher P.C., NapoLitano A., Skeggs A., MiLLer S.R. et aL. Distinct moduLatory effects of satiety and sibutramine on brain responses to food images in humans: a doubLe dissociation across hypothaLamus, amygdaLa, and ventraL striatum // J. Neurosci. 2010. VoL. 30, N 43. P. 14346-14355. doi: 10.1523/ jneurosci.3323-10.2010.

7. Gibson C.D., CarneLL S., Ochner C.N., GeLiebter A. Neuroimaging, gut peptides and obesity: noveL studies of the neurobioLogy of appetite // J NeuroendocrinoL. 2010. VoL. 22, N 8. P. 833-845. doi: 10.1111/j.1365-2826.2010.02025.x

8. PannacciuLLi N., Le D.S., SaLbe A.D., Chen K. et aL. PostprandiaL gLucagon-Like peptide-1 (GLP-1) response is positiveLy associated with changes in neuronaL activity of brain areas impLicated in satiety and food intake reguLation in humans // Neuroimage. 2007. VoL. 35. P. 511-517. doi: 10.1016/j.neuroimage.2006.12.035.

9. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожи­рении и их коррекция // Фарматека. 2009. № 12. С. 91-94.

10. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты : рук. для врачей / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М. : Медицинское информационное агентство, 2004.

11. Малкина-Пых И.Г. Терапия пищевого поведения. Справочник практического психолога. М. : Эксмо, 2007.

12. Morgan J.F., Reid F., Lacey J.H. The SCOFF questionnaire: a new screening tooL for eating disorders // West. J. Med. 2000. VoL. 172, N 3. P. 164-165.

13. van Strien T., Frijters J.E., Bergers G., Defares P.B. The Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotionaL, and externaL eating behavior// Int. J. Eat. Disord. 1986. VoL. 5, N 2. P. 295-315.

14. Lauzon B., Romon M., Deschamps V., Lafay L. et aL. The three-factor eating questionnaire-R18 is abLe to distinguish among different eating patterns in a generaL popuLation // J. Nutr. 2004. VoL. 134. P. 2372-2380. doi: 10.1093/jn/134.9.2372

15. Stunkard A.J., Messick S. The three-factor eating questionnaire to measure dietary restraint, disinhibition and hunger // J. Psychosom. Res. 1985. VoL. 29. P. 71-83. doi: 10.1016/0022-3999(85)90010-8

16. GoLay A., Laurent-Jaccard A., Habicht F., Gachoud J.P. et aL. OrListat in binge eating disorder patients // Obes. Res. 2005. VoL. 13, N 10. P. 1701-1708. doi: 10.1038/oby.2005.208.

17. Kim K.K., Suh H.S., Hwang I.C., Ko K.D. InfLuence of eating behaviors on short-term weight Loss by orListat and anorectic agent // Eat. Behav. 2014. VoL. 15, N 1. P. 87-90. doi: 10.1016/j. eatbeh.2013.10.019

18. Логвинова О.В., Галиева М.О., Мазурина Н.В., Трошина Е.А. Место препаратов центрального действия в алгоритмах лечения экзогенно-конституционального ожирения // Ожирение и метаболизм. 2017. Т. 14, № 2. С. 18-23. doi: 10.14341/OMET2017218-23

19. Андрианова О.Л., Мирсаева Г.Х., Ибрагимова Л.А., Ибрагимова О.Ю. Современные подходы к повышению эффективности лечения ожи­рения и нарушений репродуктивной функции у женщин // Эндокрино­логия: новости, мнения, обучение. 2014. № 4. С. 44-48.

20. Аметов А.С. Всероссийская наблюдательная программа "Весна": результаты и выводы. Отчет национального координатора Все­российской наблюдательной программы "Весна". Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией Diabetus meLLipidus // Эффек­тивная фармакотерапия. Эндокринология. 2013. Спецвып. № 2. С. 7-11.

21. Мкртумян А.М., Бирюкова Э.В., Маркина Н.В., Давыдов А.Л. По­казатели вазорегулирующей функции эндотелия у больных МС на фоне терапии Редуксином // Эффективная фармакотерапия в эндокрино­логии. 2008. № 4. С. 18-24.

REFERENCES

1. 10 facts on obesity. http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detaiL/obesity-and-overweight

2. Report on modeLLing aduLthood obesity across the WHO European Region, prepared by consuLtants (Led by T. Marsh and coLLeagues) for the WHO RegionaL Office for Europe in 2013. http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_fiLe/0015/243321/Russian-Federation-WHO-Country-ProfiLe.pdf

3. Isachenkova O.A. Eating behavior as an important factor in the deveLopment of obesity and comorbid diseases. Ozhirenie i metaboLizm [Obesity and MetaboLism]. 2015; 12 (4): 14-7. doi: 10.14341/ OMET2015414-17. (in Russian)

4. Romantsova T.I., Dedov I.I., Kuznetsov I.S. Endocannabinoid system: structure and potentiaL in reguLating weight and metaboLism. Ozhirenie i metaboLism [Obesity and MetaboLism]. 2006; (4): 2-11. (in Russian)

5. Berthoud H.R. MetaboLic and hedonic drives in the neuraL controL of appetite: who is the boss? Curr Opin NeurobioL. 2011; 21 (6): 888-96. doi:10.1016/j.conb.2011.09.004

6. FLetcher P.C., NapoLitano A., Skeggs A., MiLLer S.R., et aL. Distinct moduLatory effects of satiety and sibutramine on brain responses to food images in humans: a doubLe dissociation across hypothaLamus, amygdaLa, and ventraL striatum. Neurosci. 2010; 30 (43): 14346-55. doi: 10.1523/ jneurosci.3323-10.2010

7. Gibson C.D., CarneLL S., Ochner C.N., GeLiebter A. Neuroimaging, gut peptides and obesity: noveL studies of the neurobioLogy of appetite. J NeuroendocrinoL. 2010; 22 (8): 833-45. doi: 10.1111/j.1365-2826.2010.02025.x

8. PannacciuLLi N., Le D.S., SaLbe A.D., Chen K., et aL. PostprandiaL gLucagon-Like peptide-1 (GLP-1) response is positiveLy associated with changes in neuronaL activity of brain areas impLicated in satiety and food intake reguLation in humans. Neuroimage. 2007; 35: 511-7. doi: 10.1016/j. neuroimage.2006.12.035

9. Voznesenskaya T.G. Voznesenskaya T.G. Farmateka [Pharmateca]. 2009; (12): 91-4. (in Russian)

10. Dedov MeLnichenko G.A., eds. Obesity: etioLogy, pathogenesis, cLinicaL aspects. A guide for doctors. Мoscow: MedicaL News Agency; 2004. (in Russian)

11. MaLkina-Pykh I.G. Eating behavior. Handbook of practicaL psychoLogist. Moscow: Eksmo; 2007. (in Russian)

12. Morgan J.F., Reid F., Lacey J.H. The SCOFF questionnaire: a new screening tooL for eating disorders. West J Med. 2000; 172 (3): 164-5.

13. van Strien T., Frijters J.E., Bergers G., Defares P.B. The Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotionaL, and externaL eating behavior. Int J Eat Disord. 1986; 5 (2): 295-315.

14. Lauzon B., Romon M., Deschamps V., Lafay L., et aL. The three-factor eating questionnaire-R18 is abLe to distinguish among different eating patterns in a generaL popuLation. J Nutr. 2004; 134: 2372-2380. doi: 10.1093/jn/134.9.2372.

15. Stunkard A.J., Messick S. The three-factor eating questionnaire to measure dietary restraint, disinhibition and hunger. J Psychosom Res. 1985; 29: 71-83. doi: 10.1016/0022-3999(85)90010-8.

16. GoLay A., Laurent-Jaccard A., Habicht F., Gachoud J.P., et aL. OrListat in binge eating disorder patients. Obes Res. 2005; 13 (10): 1701-8. doi: 10.1038/oby.2005.208.

17. Kim K.K., Suh H.S., Hwang I.C., Ko K.D. InfLuence of eating behaviors on short-term weight Loss by orListat and anorectic agent. Eat Behav. 2014; 15 (1): 87-90. doi: 10.1016/j.eatbeh.2013.10.019.

18. Logvinova O.V., GaLieva M.O., Mazurina N.V., Troshina E.A. The pLace of centraL-acting drugs in the aLgorithms of treatment of primary obesity. Ozhirenie i metaboLizm [Obesity and MetaboLism]. 2017; 14 (2): 18-23. doi: 10.14341/OMET2017218-23. (in Russian)

19. Andrianova O.L., Mirsaeva G.H., Ibragimova L.A., et aL. Modern approaches to improve the efficiency of the treatment of obesity and femaLe reproductive disorders. EndokrinoLogiya: novosti, mneniya, obuchenie [EndocrinoLogy: News, Opinions, Training]. 2014; (4): 44-8. (in Russian)

20. Ametov A.S. ALL-Russian observatory program "Spring": resuLts and concLusions. Report of the NationaL Coordinator of the ALL-Russian ObservationaL Program "Spring". Effective treatment of obesity is the way to fight the epidemic. Effektivnaya farmakoterapiya. EndokrinoLogiya [Effective Pharmacotherapy. EndocrinoLogy]. 2013; (2):7-11. (in Russian)

21. Mkrtumyan A.M., Biryukova E.V., Markina N.V., et aL. The parameters of vasoreguLatory endotheLiaL function in MS patients on the background of Reduxin therapy. Effektivnaya farmakoterapiya v endokrinoLogii [Effective Pharmacotherapy in EndocrinoLogy]. 2008; (4): 18-24. (in Russian)