На страницах нашего журнала мы приводим результаты исследования, выполненного в 2011-2013 гг. по оценке состояния техники инъекций у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД 2). Не секрет, что техника введения лекарственного препарата может оказывать большое влияние на его терапевтические свойства. Первая группа экспертов, занимающихся изучением методик инъекции инсулина, была организована в июне 1997 г. в Страсбурге, Франция. Уже 13 лет ведутся исследовательские работы по изучению ключевых факторов, влияющих и определяющих правильную технику введения препарата. На основании накопленного материала на третьем съезде, прошедшем в Афинах (Греция) в сентябре 2009 г. были пересмотрены и подготовлены новые оптимальные международные рекомендации по выполнению инъекций инсулина, которые легли в основу создания в 2011 г. Российских национальных рекомендаций по технике инъекций. Актуальность создания и внедрения в практику данных рекомендаций не вызывает сомнений.
Опубликованные результаты международного исследования TITAN по России свидетельствуют о следующей ситуации с техникой инъекций в нашей стране:
- 30,9% пациентов боятся инъекций инсулина при инициации;
- 88% пациентов используют длинные иглы;
- 19% инъекций в область живота и 29% инъекций в область бедра выполняются без формирования кожной складки;
- 55% пациентов отпускают складку раньше, чем вытаскивают иглу;
- 28% пациентов не получали от врача информацию о глубине введения иглы под кожу;
- 40% пациентов не получали от врача информацию о возможности индивидуального выбора длины иглы
- 22% пациентов не знают, что инъекции можно выполнять под углом 45°.
В связи с вышеизложенным было проведено собственное исследование, дизайн которого представлен на рис. 1.
В исследование было включено 30 пациентов с СД 2 со средним возрастом 65,7±8,74 лет и длительностью заболевания 9,72±6,14 лет. При включении в исследование всем пациентам были проведены исходное обследование и оценка проводимой сахароснижающей и сопутствующей терапии. Так, комбинированную терапию базальным инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) получали 41% пациентов, 59% находились на базис-болюсной инсулинотерапии. Из сопутствующей терапии только 45% получали гипотензивную терапию, 10% - гиполипидемическую и 3% - фибринолитическую терапию. Исходный уровень НbА1с составлял 9±1,98%, дозы инсулина у пациентов на комбинированной терапии варьировали в диапазоне 0,2 МЕ на килограмм веса, а в группе пациентов на базис-болюсной инсулинотерапии - 0,65 МЕ на килограмм веса соответственно. Все пациенты были проанкетированы для выявления когнитивных нарушений, а также для оценки техники инъекций инсулина и причин гипогликемий. Были получены данные о том, что когнитивные нарушения выявлялись у пациентов со стажем СД более 7 лет. Никто из больных не помнил занятия в Школе диабета по технике инъекций. На рис. 2 представлены исходные данные оценки техники инъекций у пациентов с СД 2.
Из рис. 2 следует, что 88% включенных в исследование пациентов использовали длинные инсулиновые иглы 8-12,7 мм, что очень опасно и может приводить к внутримышечным инъекциям и необъяснимым гипогликемиям при введении инсулина в бедро или предплечье (табл. 1).
При анализе приводимого международного исследования авторы подсчитали, что риск внутримышечного введения инсулина при использовании более длинных игл распределяется следующим образом:
4 мм vs. 5 мм в 5 раз;
4 мм vs. 6 мм в 14 раз;
4 мм vs. 8 мм в 38 раз;
4 мм vs. 12,7 мм в 109 раз.
Отдельного внимания заслуживают данные, полученные при исходном обследовании в отношении липодистрофий. Большинство включенных в исследование пациентов никогда не слышали о том, что у них имеются липодистрофии. Однако при осмотре мест введения инсулина липодистрофии были выявлены у 42% пациентов.
На рис. 3 представлены данные анкетирования пациентов о том, выполняют ли они инъекции в измененные участки кожи.
Из данных, представленных на рис. 4, видно, что почти половина пациентов с липодистрофией продолжает выполнять инъекции в измененные участки кожи.
В данной статье представлены результаты обследования включенных в исследование больных через 12 мес наблюдения. Все пациенты были обучены в нашей Школе диабета по структурированной программе для СД 2.
После включения в исследование пациенты были переведены на инсулины производства ОАО "Фармстандарт", Россия: Биосулин® Р и Биосулин® Н с выдачей им новых шприц-ручек БиоматикПен.
На визите включения и последующих контрольных визитах дополнительно обсуждали темы, посвященные технике инъекций: как и куда нужно выполнять инъекции, в какое время и под каким углом это следует делать, какие инсулиновые иглы безопасны.
За 12-месячное наблюдение увеличилась доля пациентов, получающих сопутствующую терапию, направленную на достижение многофакторного контроля СД 2.
Гипотензивная терапия была инициирована у 88% пациентов, у 83% - гиполипидемическая и у 8% - фибринолитическая. Уровень НbА1с снизился до 7,2%, претерпели изменение и дозы инсулина. Так, через 12 мес наблюдения доза базального инсулина у пациентов на комбинированной терапии составила 0,45 МЕ на килограмм веса, а доза базис-болюсной терапии - 0,8 МЕ на килограмм веса соответственно. Хочется обратить особое внимание на то, что годовая прибавка веса на фоне титрации доз инсулина составила 2,1±0,45 кг (рис. 4).
Кроме того, к 12-му месяцу наблюдения нами были проанализированы цели многофакторного контроля СД 2 у включенных в исследование пациентов по достижению целевых значений НbА1с, АД, ЛПНП (рис. 5).
Из рис. 5 следует, что только 3% наших пациентов достигли установленных целей многофакторного контроля, необходимых для успешной терапии СД 2. Конечно, полученные данные хочется сравнить с подобными результатами в мире. В таблице 2 представлены результаты подобных наблюдений в Европе, Латинской Америке и в мире.
В табл. 2 показано, что результаты достижения 3-х точек многофакторного контроля схожи с полученными нами данными, в целом по миру они получены у 3,6% пациентов, а в Восточной Европе - всего лишь у 1,3%.
Огромную роль в успешном управлении СД 2 у пациентов, получающих инсулин, играет техника инъекций. За 12 мес наблюдения и обучения (рис. 6) почти в 2 раза снизился процент пациентов, использующих длинные иглы.
Короткие иглы длиной 4-5 мм имеют ряд преимуществ перед иглами средней длины (6-8 мм) и длинными иглами (10-12,7 мм), так как техника выполнения инъекций более проста и не требует формирования кожной складки, инъекции выполняются под углом 90° к поверхности кожи. При выполнении инъекций иглами средней длины (6-8 мм) необходимо формировать кожную складку. Инъекции длинными иглами 10-12,7 мм имеют максимальный риск внутримышечного введения инсулина по сравнению с иглами меньшей длины, поэтому инъекции выполняются в кожную складку под углом 45°. Короткие иглы меньше травмируют подкожно-жировую клетчатку, что в дальнейшем снижает риск развития липогипертрофий в местах инъекций.
Длительное наблюдение в течение 12 мес позволило более детально обозначить основные ошибки, приводящие к развитию гипогликемических состояний (рис. 7).
К основным можно отнести неправильный подсчет углеводов, неверное дозирование инсулина, несоблюдение временного интервала между приемом пищи и инъекцией. Наибольшее количество ошибок совершали пациенты с когнитивными нарушениями. Это позволяет сделать вывод, что данная категория больных нуждается в специальных облегченных программах обучения с готовыми фиксированными рекомендациями по питанию и дозированию инсулина с последующей возможностью регулярного наблюдения у специалистов.
После обучения изменилась и доля пациентов, выполняющих инъекции в зоны липодистрофий: так, к концу наблюдения уже 75% пациентов не вводили инсулин в измененные участки кожи.
Сегодня накоплено множество интересных фактов о том, как инъекции в измененные участки кожи (в область липодистрофий) могут влиять на контроль СД. На рис. 8 приведен пример суточного мониторирования пациента, вводившего инсулин сначала в область липодистрофии (рис. 8а), а затем - в здоровую зону (рис. 8б).
Таким образом, на основании накопленных данных и собственного опыта можно сделать вывод о том, что вид инъекционного препарата очень важен для достижения успешного управления СД, но не менее важна техника инъекции. Огромное количество скрытых ошибок и проблем у пациентов с СД 2, получающих инсулин, заключаются в отсутствии знаний и навыков правильной техники инъекций.
Литература
1. Strauss K., De Gols H., Hannet I. et al. A pan-European epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes // Pract. Diabetes Int. - 2002. - Vol. 19. - P. 71-76.
2. Martinez L., Consoli S.M., Monnier L. et al. Studying the Hurdles of Insulin Prescription (SHIP): development, scoring and initial validation of a new self-administered questionnaire // Health Qual. Life Outcomes. - 2007. - Vol. 5. - P. 53.
3. Cefalu W.T., Mathieu C., Davidson J. et al., OPTIMIZE Coalition. Patients' perceptions of subcutaneous insulin in the OPTIMIZE study: a multicenter follow-up study // Diabetes Technol. Ther. - 2008. - Vol. 10. - P. 25-38.
4. Davidson M. No need for the needle (at first) // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31. - P. 2070-2071.
5. Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider inertia are clinical myopia // Diabetes Metab. - 2008. - Vol. 34. - P. 382-385.
6. Genev N.M., Flack J.R., Hoskins P.L. et al. Diabetes education; whose priorities are met? // Diabet. Med. - 1992. - Vol. 9. - P. 475-479.
7. Klonoff D.C. The pen is mightier than the needle (and syringe) // Diabetes Technol. Ther. - 2001. - Vol. 3. - P. 631-633.
8. Heinemann L., Hompesch M., Kapitza C. et al. Intra-dermal insulin lispro application with a new microneedle delivery system led to a substantially more rapid insulin absorption than subcutaneous injection // Diabetologia. - 2006. - Vol. 49. - P. 755, abstract 1014.
9. DiMatteo R.M., DiNicola D.D. Achieving patient compliance // The Psychology of Medical Practitioner's Role. - Oxford: Pergamon Press, 1982.
10. Joy S.V. Clinical pearls and strategies to optimize patient outcomes // Diabetes Educ. - 2008. - Vol. 34. - P. 54S-59S.
11. Seyoum B., Abdulkadir J. Systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique // Trop. Doct. - 1996. - Vol. 26. - P. 159-161.
12. Gibney M.A., Arce C.H., Byron K.J., Hirsch L.J. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations // Curr. Med. Res. Opin. - 2010. - Vol. 26. - P. 1519-1530.
13. Frid A., Hirsch L., Gaspar R. et al. Nеw injection recommendations for patients with diabetes. - 2010.
14. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г. Национальные рекомендации для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета. - М., 2011.