Иллюстрации к статье см. в приложениях 1-4 к статье "Диабет (руководство по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям)"
1. Предисловие
Это второе издание руководства Европейского кардиологического общества по тактике ведения пациентов с сахарным диабетом (СД), предиабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которое могло бы использоваться клиницистами и другими медицинскими работниками для принятия обоснованных решений. При подготовке руководства учитывались рекомендации Европейского кардиологического общества (табл. 1).
2. Введение
Результаты оценки Международной диабетической федерации для 2011 г. свидетельствуют о том, что 52 млн европейцев в возрасте 20-79 лет страдают СД и что к 2030 г. их количество увеличится до 64 млн. Расходы системы здравоохранения, связанные с СД, в Европе в 2011 г. составили около 75 млрд евро, а к 2030 г. прогнозируется их увеличение до 90 млрд евро. В целом во всем мире в 2011 г. умерли 281 млн мужчин и 317 млн женщин с СД, преимущественно от ССЗ. Это побудило Европейское кардиологическое общество в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета разработать данное руководство. Алгоритм обследования пациентов и наиболее значимые цели терапии представлены на рис. 1 и в табл. 2.
3. Определения, классификация и скрининг
Действующие клинические критерии, разработанные ВОЗ и Американской диабетической ассоциацией
Принятое в настоящее время определение СД основано на содержании глюкозы, при котором развивается ретинопатия, однако макрососудистые осложнения, такие как ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга и атеросклероз периферических артерий, развиваются на более ранних сроках и при использовании текущих критериев гликемии во многих случаях уже присутствуют на момент диагностики СД2. Критерии ВОЗ основаны на содержании глюкозы в плазме крови натощак и содержании глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе. Американская диабетическая ассоциация поощряет использование содержания HbA1c и содержания глюкозы в плазме крови натощак, а проведение перорального теста на толерантность к глюкозе рекомендует только при неубедительных результатах определения содержания HbA1c и/или содержания глюкозы в плазме крови натощак (табл. 3). Доводы в пользу использования содержания глюкозы в плазме крови натощак или содержания HbA1c вместо содержания глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой связаны преимущественно с выполнимостью определения. Содержание HbA1c характеризуется низкой чувствительностью в отношении прогнозирования СД, а значения <6,5% не исключают наличия СД, который может быть выявлен при пероральном тесте на толерантность к глюкозе. Как показано на рис. 2, содержание глюкозы в плазме крови натощак и содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой позволяют идентифицировать разные категории людей с ранее не диагностированным СД, а содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой является лучшим прогностическим фактором. Диагноз СД должен основываться минимум на двух последовательных результатах определения, превышающих диагностическое пороговое значение. Содержание HbA1c служит критерием контроля гликемии, поскольку отражает средний уровень глюкозы в крови в течение предшествующих 6-8 нед (продолжительность жизни эритроцитов). Для стандартизации определений содержания глюкозы рекомендуется использовать плазму венозной крови.
Выявление лиц с высоким риском сахарного диабета
Всех людей необходимо разделить на 3 категории:
1) общая популяция;
2) люди с предполагаемыми нарушениями (например, с ожирением, артериальной гипертензией или СД в семейном анамнезе);
3) пациенты с распространенными ССЗ.
В общей популяции и в группе людей с предполагаемыми нарушениями скрининг следует начинать с оценки риска развития СД, после чего обследовать лиц с высоким риском путем проведения перорального теста на толерантность к глюкозе или одновременного определения содержания HbA1c и глюкозы в плазме крови натощак. У пациентов с ССЗ в оценке риска развития СД нет необходимости, но показано проведение перорального теста на толерантность к глюкозе, если результаты определения содержания HbA1c и/или содержания глюкозы в плазме крови натощак оказались неубедительными, поскольку пациенты этой группы часто имеют СД, выявляемый только на основании повышенного содержания глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой.
Разработано несколько шкал для оценки риска развития СД. Большинство этих шкал достаточно эффективны, поэтому не имеет значения, какая именно шкала используется. В Европе чаще всего используется финская шкала оценки риска развития диабета FINDRISC (рис. 3).
В общей популяции риск ССЗ у женщин ниже, чем у мужчин, однако у женщин с СД относительный риск ССЗ выше, чем у мужчин с СД. Причины этого до сих пор неизвестны.
Замедление прогрессирования до сахарного диабета типа 2
Неправильное питание и малоподвижный образ жизни играют наиболее важную роль в развитии СД2. Изменение образа жизни, основанное на умеренном снижении массы тела и увеличении физической активности, позволяет предотвратить или замедлить прогрессирование до СД2 в группе высокого риска у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (табл. 4), поэтому лиц с высоким риском развития СД2 и лиц с установленной нарушенной толерантностью к глюкозе необходимо надлежащим образом консультировать об изменении образа жизни.
4. Сердечно-сосудистый континуум
СД2 характеризуется длительным состоянием инсулинорезистентности, компенсаторной гиперинсулинемией и повышенным содержанием глюкозы в плазме крови различной степени выраженности, которые связаны с развитием макрососудистых осложнений еще до установления диагноза СД (рис. 4). Ранние нарушения метаболизма глюкозы характеризуются прогрессирующим уменьшением чувствительности к инсулину и повышенным содержанием глюкозы, которое не превышает порогового значения для диагностики СД2 - это состояние известно как нарушенная толерантность к глюкозе. Через много лет оно приводит к формированию атеросклеротических бляшек, которые в условиях усиленного воспаления становятся нестабильными и разрываются, что способствует образованию окклюзирующего тромба. Атеромы, сформировавшиеся при наличии СД, характеризуются более высоким содержанием липидов, более выраженными воспалительными изменениями и более выраженным тромбозом по сравнению с атеромами, сформировавшимися в отсутствие СД.
5. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний при диабете
У пациентов с СД2 альбуминурия является фактором риска смерти от ССЗ, хронической сердечной недостаточности и по любой причине, даже после внесения поправки на другие факторы риска.
Лодыжечно-плечевой индекс, выявление бляшек в сонных артериях, жесткость артерий, оцениваемая по скорости распространения пульсовой волны, и кардиальная автономная нейропатия могут рассматриваться как полезные маркеры состояния сердечно-сосудистой системы, увеличивающие прогностическую значимость обычных методов оценки риска у пациентов с СД. Может встречаться "немая" ишемия миокарда, которая выявляется путем регистрации ЭКГ или эхокардиографии при тестах с физической нагрузкой и путем сцинтиграфии миокарда. "Немая" ишемия миокарда является фактором риска, особенно в сочетании со стенозом коронарных артерий, выявляемым при ангиографии. Скрининг может быть проведен у пациентов с особенно высоким риском, например у пациентов с атеросклерозом периферических артерий или протеинурией.
6. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
6.1. Образ жизни
Изменение образа жизни (включая здоровое питание, физическую активность и отказ от курения) служит основой профилактики и лечения СД2, в том числе индивидуально установленные цели.
Контроль или как минимум стабилизация массы тела у лиц с избыточной массой тела или умеренно выраженным ожирением является центральным компонентом стратегии, направленной на изменение образа жизни, поскольку большинство европейцев с СД2 страдают от ожирения. У лиц с очень высокой степенью ожирения бариатрическая операция приводит к длительному снижению массы тела и уменьшению частоты случаев СД2 и смертности.
Рекомендации по изменению питания в настоящее время являются менее строгими, чем раньше, при этом признается, что могут быть приняты несколько типов диеты. Адекватное общее энергопотребление и диета с преобладанием фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и белковых продуктов с низким содержанием жиров играют более важную роль, чем определение точных долей в общем энергопотреблении, обеспечиваемых основными макронутриентами. Кроме того, рекомендуется ограничить потребление соли. Полагают, что диета с высоким содержанием белков не обладает никакими преимуществами по сравнению с диетой с высоким содержанием углеводов при СД2. Специфические рекомендации по питанию включают ограничение потребления насыщенных жиров, транс-жиров и алкоголя, мониторирование потребления углеводов и увеличение потребления пищевых волокон. Постоянное применение пищевых добавок с антиоксидантами, такими как витамины E и C и каротин, не рекомендуется.
Средиземноморская диета приемлема при условии, что источниками жиров являются преимущественно мононенасыщенные масла. Употребление алкоголя в умеренном количестве связано с меньшим риском ССЗ по сравнению с полным отказом от употребления алкоголя. Употребление кофе в количестве >4 чашек в день связано с меньшим риском ССЗ у пациентов с СД2, однако следует отметить, что нефильтрованный вареный кофе способствует увеличению содержания холестерина липопротенов низкой плотности (Х-ЛПНП), поэтому следует избегать его употребления.
Физическая активность имеет большое значение для предотвращения развития СД2 у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и контроля гликемии и связанных осложнений ССЗ. Регулярная физическая активность необходима для стойкого улучшения. Сочетание аэробной и силовой нагрузки во время тренировки оказывает более благоприятное влияние на содержание HbA1c по сравнению с чисто аэробной или чисто силовой тренировкой. Физическая активность способствует уменьшению содержания HbA1c и является более эффективной в комбинации с рекомендациями по питанию.
Курение увеличивает риск СД2, ССЗ и преждевременной смерти. Курящим пациентам с СД следует предложить структурированную программу отказа от курения, включающую фармакологическую поддержку. Необходимо предоставить подробные инструкции по отказу от курения в соответствии со следующими 5 принципами (табл. 7).
Целевые уровни гликемии
В ходе рандомизированных клинических исследований получены убедительные данные о том, что частота и степень тяжести микрососудистых осложнений СД уменьшаются при строгом контроле гликемии, который также оказывает благоприятное, хотя и менее выраженное влияние на ССЗ, симптомы которых появляются через много лет. Однако интенсивный контроль гликемии в сочетании с эффективным контролем артериального давления и снижением содержания липидов значительно укорачивают время, необходимое для уменьшения частоты ССЗ. Результаты метаанализа частоты сердечно-сосудистых осложнений свидетельствуют о том, что уменьшение содержания HbA1c приблизительно на 1% сопровождалось уменьшением относительного риска нелетального инфаркта миокарда на 15%, но не оказывало благоприятного влияния на инсульт или смертность по любой причине. Однако у пациентов с небольшой продолжительностью СД2, более низким исходным содержанием HbA1c при рандомизации и отсутствием ССЗ в анамнезе более интенсивная гипогликемическая терапия, по-видимому, оказалась более эффективной. Поэтому интенсивный контроль гликемии должен применяться на индивидуальной основе с учетом возраста, продолжительности СД2 и анамнеза ССЗ.
Общепринятым является целевое содержание HbA1c<7,0% (<53 ммоль/моль), позволяющее уменьшить микрососудистые осложнения. Данные о целевом содержании HbA1c в отношении риска макрососудистых осложнений менее убедительные. Достигнуто единое мнение о том, что целевое содержание HbA1c должно составлять ≤7%. В идеале строгий контроль должен быть начат на ранних стадиях заболевания у более молодых пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний. Содержание глюкозы в плазме крови натощак должно составлять <6,7 ммоль/л (<120 мг/дл), а после приема пищи <9-10 ммоль/л (<160-180 мг/дл) и должно устанавливаться на индивидуальной основе. Успешная гипогликемическая терапия связана с самостоятельным мониторированием содержания глюкозы в крови, особенно у пациентов с СД, получающих инсулин. Если целью является уровень гликемии, близкий к нормальному, наряду с гликемией натощак необходимо учитывать постпрандиальную гликемию. Можно рассмотреть вопрос об установлении более строгих целевых уровней (например, содержание HbA1c 6,0-6,5% [42-48 ммоль/моль]) у отдельных пациентов с небольшой продолжительностью заболевания, большой ожидаемой продолжительностью жизни и отсутствием выраженных ССЗ, если эти уровни могут быть достигнуты без гипогликемии и других побочных эффектов.
Гипогликемические препараты
Лекарственные препараты, используемые для контроля гипергликемии, перечислены в табл. 8. Эти препараты можно отнести к одной из 3 групп: 1) препараты, увеличивающие содержание инсулина; 2) препараты, увеличивающие чувствительность к инсулину; 3) препараты, ингибирующие всасывание глюкозы. Ожидаемое уменьшение содержания HbA1c при применении каждого перорального препарата или при подкожном введении агонистов ГПП-1 в форме монотерапии обычно составляет около 0,5-1,0%. По мере прогрессирования часто требуется применение тройной терапии: метформин плюс 2 других препарата (пиоглитазон, производные сульфонилмочевины, миметики инкретина, меглитиниды, ингибиторы всасывания глюкозы).
При СД1 "золотым стандартом" является интенсивная гипогликемическая терапия с использованием базальноболюсного режима, обеспечиваемого либо путем многократных инъекций инсулина, либо путем применения инсулиновой помпы. При СД2 препаратом первой линии является метформин, особенно у пациентов с избыточной массой тела.
Интенсивная гипогликемическая терапия может приводить к увеличению частоты гипогликемии как при СД1, так и при СД2. Гипогликемия увеличивает риск сердечной аритмии и сердечно-сосудистых осложнений. Необходимо уделять внимание предотвращению гипогликемии в стремлении достигнуть целевых уровней гликемии в соответствии с принципами индивидуального подхода.
Основной целью лечения артериальной гипертензии у пациентов с СД является снижение АД до <140/85 мм рт.ст. Для достижения этой цели часто требуется применение комбинации гипотензивных препаратов. Очень важно добиться адекватного контроля артериального давления у пациентов с СД, однако при этом необходимо тщательно учитывать индивидуальные риски, связанные с интенсивным снижением артериального давления. У пациентов с артериальной гипертензией и нефропатией с явной протеинурией можно рассмотреть вопрос о более выраженном снижении АД (систолическое АД <130 мм рт. ст.). Допустимо использование любых доступных гипотензивных препаратов, однако на основании имеющихся данных можно настоятельно рекомендовать включение ингибитора ренин-ангиотензинальдостероновой системы (ингибитора АПФ/блокатора рецепторов ангиотензина), особенно при наличии протеинурии. Поскольку у пациентов с СД наблюдается тенденция к повышению АД ночью, следует рассмотреть вопрос о применении антигипертензивных препаратов перед сном, в идеале после 24-часового мониторирования АД у пациента в амбулаторных условиях.
Дислипидемия является основным фактором риска ССЗ у пациентов с СД. При инсулинорезистентности дислипидемия характеризуется повышенным содержанием триглицеридов и небольших плотных ЛПНП и сниженным содержанием Х-ЛПВП. Сниженное содержание Х-ЛПВП является независимым фактором риска ССЗ, даже если содержание Х-ЛПНП не повышено. Для характеристики злокачественной природы дислипидемии при СД2 лучше использовать содержание холестерина, за исключением Х-ЛПВП, поскольку содержание Х-ЛПНП часто остается в пределах нормального диапазона. Накоплены всесторонние убедительные данные об эффективности применения статинов для профилактики ССЗ при СД2. Зарегистрированное уменьшение смертности по любой причине на 9% и уменьшение частоты основных сосудистых осложнений на 21% при снижении содержания Х-ЛПНП на каждый ммоль/л сопоставимо с уменьшением, зарегистрированным у пациентов, не страдающих СД. Улучшения, связанные с уменьшением содержания Х-ЛПНП, наблюдались, начиная с уровня 2,6 ммоль/л.
Уменьшение риска было сопоставимым у пациентов с СД1 и СД2. Преимущества применения статинов у пациентов с СД существенно превосходят все известные риски, связанные с терапией статинами.
Фармакологические подходы к повышению содержания Х-ЛПВП у пациентов с СД довольно ограниченные и вызывают опасения, связанные с безопасностью их применения. До настоящего времени изменение образа жизни с отказом от курения, повышением физической активности, снижением массы тела и уменьшением потребления быстро всасывающихся углеводов остается основой терапии, направленной на повышение содержания ЛПВП.
6.5. Функции тромбоцитов
Лечение пациентов с СД и ССЗ (СД с высоким риском) отдельно от пациентов, не страдающих СД, не обосновано.
Для вторичной профилактики рекомендуется использовать низкие дозы аспирина. Аспирин может способствовать умеренному уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД, не имеющих ССЗ, однако ограниченное количество данных препятствует точной оценке размера эффекта. Учитывая неопределенный характер этих данных, применение аспирина у таких пациентов (СД с низким риском) не рекомендуется.
Клопидогрел может служить альтернативой для пациентов с непереносимостью аспирина или с клиническими проявлениями атеросклероза периферических сосудов. Убедительные данные о том, что клопидогрел или новые препараты более (или менее) эффективны у пациентов с СД по сравнению с пациентами без СД, отсутствуют.
6.6. Мультифакторные подходы
Как подчеркивалось ранее, лица с нарушениями метаболизма глюкозы нуждаются в ранней оценке риска для выявления сопутствующих заболеваний и факторов, увеличивающих риск ССЗ (см. раздел 5).
Общий риск сердечно-сосудистых осложнений в значительной степени зависит от совокупности факторов риска, а успешная профилактика - от тщательного выявления и контроля всех модифицируемых факторов. Цели терапии обобщены в табл. 3.
7. Ведение пациентов со стабильной и нестабильной ишемической болезнью сердца
7.1. Оптимальная медикаментозная терапия
Накопленные данные свидетельствуют о пропорционально сопоставимой эффективности контроля риска ССЗ у пациентов с СД и пациентов, не страдающих СД. Благодаря более высокому риску сердечно-сосудистых осложнений, абсолютное улучшение значительно более выражено у пациентов с СД, а количество пациентов, нуждающихся в терапии для предотвращения одного сердечно-сосудистого осложнения, в этой группе пациентов меньше.