Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при хирургическом лечении больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи
РезюмеВ структуре онкологической заболеваемости населения России доля рака щитовидной железы составляет 3%. При карциномах щитовидной железы частота метастазирования в шейные лимфоузлы крайне высока и достигает 70%. Хирургический способ является основным методом лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи. К сожалению, оперативное вмешательство все еще часто сопровождается специфическими осложнениями. Особое место среди них по частоте, специфичности, тяжести проявления и сложности профилактики занимает послеоперационный гипопаратиреоз, частота которого может доходить до 40%.
Цель - уменьшить частоту послеоперационного гипопаратиреоза у больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи.
Материал и методы. В исследуемую группу были включены 74 пациента, которые находились на обследовании и лечении в ГКБ им. С. П. Боткина (г. Москва) в отделении эндокринной хирургии в 2009-2013 гг. У 62 (84%) больных была выполнена тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией и у 12 (16%) - тиреоидэктомия с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи. Папиллярный рак диагностирован у 60 (81%) больных, фолликулярный - 10 (14%) и медуллярный - 4 (5%) пациентов. Следует отметить, что в исследуемую группу не были включены 2 пациента, оперированные по поводу недифференцированного рака. Им выполнены паллиативные вмешательства в связи со значительной распространенностью патологического процесса. Средний возраст наблюдаемых пациентов составлял 50 лет. Соотношение мужчин и женщин - 1:2.
Все пациенты были оперированы после соответствующего обследования под эндотрахеальным наркозом. Во время вмешательств использовали современную медицинскую аппаратуру: генератор для прошивания сосудов LigasureTM, ультразвуковой скальпель UltraCision, эндоскопическо-оптическую систему Storz, бинокулярные лупы и операционный микроскоп фирмы ZEISS и портативный источник синего света "Биоспек". Все они применялись на различных этапах проводимых хирургических вмешательств.
Пациентам были выполнены экстрафасциальные вмешательства с использованием усовершенствованной методики, с соблюдением определенной этапности и прецизионной техники. Для уменьшения кровоточивости и профилактики кровотечения, а также с целью предотвращения распространения гематогенных метастазов, все манипуляции на щитовидной железе начинали после перевязки и последующего пересечения тиреоидных сосудов. Сначала освобождали верхний, затем нижний полюс и боковые поверхности щитовидной железы. Для уточнения анатомических ориентиров в первую очередь обнажали переднюю поверхность гортани. После верхнего переходили на мобилизацию нижнего полюса щитовидной железы с раздельной перевязкой и пересечением основных стволов и ветвей нижних щитовидных сосудов у тиреоидной капсулы. При этом сохраняли артерии, питающие околощитовидные железы, а при наличии интимного контакта с удаляемыми тканями у 40 (54%) больных их выделяли с использованием тонких сосудистых и микрохирургических инструментов и, в ряде случаев, увеличительных приборов. Следует отметить, что при наличии конгломерата увеличенных лимфатических узлов визуализировать околощитовидные железы крайне тяжело, и при их выделении необходимо учитывать их анатомические и топографо-анатомические особенности, так, например, они обычно имеют диаметр 4-6 мм и встречаются чаще всего парами у нижних полюсов и заднебоковых поверхностей щитовидной железы. Эпителиальные тельца имеют четкую капсулу и питающие их сосудистые веточки. Цвет околощитовидных желез коричневый, но в зависимости от возраста и жировой инфильтрации могут иметь и желтоватый оттенок. Кроме того, околощитовидные железы крайне чувствительны к гипоксии и травматизации. При манипуляциях и контакте с хирургическими инструментами на их поверхности появляется гиперемия с инъекцией сосудов, которая особенно хорошо видна при увеличении, чем они и выделяются от жировых долек клетчатки.
Следует отметить, что у 35 (47,2%) больных был применен метод фотодинамической навигации околощитовидных желез. Для этого пациентам за 2 ч до операции давали выпить разведенный в 50 мл воды фотосенсибилизатор "Аласенс", в количестве 1,5 г, который накапливается и длительное время задерживается в околощитовидных железах. При направлении на них синего света, при использовании оптической систем "Storz" и портативного источника "Биоспек" в темной операционной получали эффект люминесценции розовым цветом.
Вмешательство завершали ревизией ложа щитовидной железы и окружающих структур. Рану закрывали внутрикожными швами с оставлением микродренажей на активной аспирации.
Функциональное состояние околощитовидных желез исследовали определением уровней кальция и фосфора в крови в послеоперационном периоде.
Результаты. Использование усовершенствованной методики операции, микрохирургического инструментария, прецизионной техники и методики фотодинамической навигации у больных с расширенными вмешательствами позволило избежать стойкого гипопаратиреоза. Однако при выделении околощитовидных желез от удаляемой ткани происходила их травматизация с временным нарушением кровоснабжения, в результате чего у 10 (13,5%) больных отмечено незначительное снижение уровня кальция. Изменения купировались до выписки. У 2 (2,7%) пациентов явления гипопаратиреоза сохранялись в течение 1 мес.
Выводы. Для эффективной профилактики послеоперационного гипопаратиреоза при операциях по поводу рака щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи необходимо:
1. Соблюдать строгую этапность при мобилизации щитовидной железы.
2. Использовать микрохирургический инструментарий и увеличительные приборы.
3. Выделять околощитовидные железы с сохранением питающих их сосудов.
4. Применять методику фотодинамической навигации околощитовидных желез.
Ключевые слова:рак щитовидной железы, гипопаратиреоз, методика фотодинамической навигации паращитовидных желез