26.3.17. Диабет 2 типа: Пероральное средство + аналог ГПП-1/начало
)
26.3.18. Диабет 2 типа: Пероральное средство + аналог ГПП-1/коррекция
)
26.3.19. Диабет 2 типа: выбор инсулинотерапии
Базальное введение инсулина назначить следующим пациентам:
- Не желающим делать многократные инъекции.
- С повышенной гликемией натощак, при этом постпрандилаьная гликемия в пределах целевых значений.
- Как переход к базис-болюсному режиму (инстенсифцированной инсулинотерапии).
Введение смешанного инсулина назначить следующим пациентам:
- С постоянным графиком и постоянным временем приема пищи.
- С перерывом между завтраком и ужином менее 10 ч.
- Не желающим делать многократные инъекции.
- Смешанный инсулин назначить пациентам, не способным рассчитывать/менять дозы инсулина.
Базисно-болюсный режим назначить следующим пациентам:
- С беспорядочным или непостоянным графиком, желающим иметь гибкий график приема пищи.
- С вариабельным потреблением углеводов.
- С перерывом между завтраком и ужином более 10 ч.
- С редкими промежуточными приемами пищи, а также пациентам, желающим от них отказаться.
- Работающим посменно либо часто путешествующим.
- С постпрандиальной гипергликемией.
26.3.20. Диабет 2 типа: рекомендации по коррекции инсулинотерапии
Принципы базисно-болюсного режима инсулинотерапии:
- Необходимо пытаться имитировать физиологическую секрецию инсулина.
- Общая доза инсулина должна состоять приблизительно из 50% базального инсулина и 50% болюсного инсулина.
- Коррекция гликемии натощак проводится с помощью изменения режима введения базального инсулина.
- Коррекция постпрандиальной гликемии проводится с помощью изменения режима введения болюсного инсулина.
Для оптимизации гликемического контроля следует пользоваться фактором коррекции и дополнительными инъекциями инсулина.
Изменение схемы введения инсулина при базальноболюсном режиме или при использовании смешанных инсулинов.
- Коррекция инсулинотерапии проводится по результатам, полученным как минимум в течение 3 дней.
- Определите, какая доза инсулина отвечает за выявленные нарушения (утренняя, дневная, вечерняя или вводимая перед сном).
- Обычно единовременно следует изменять только одну дозу; однако, если все или большинство значений гликемии превышают 11,1 ммоль/л, можно увеличить общую дозу инсулина на 0,1 Ед/кг, распределив дополнительное количество в соответствии с используемой схемой инсулинотерапии.
- Сначала производится коррекция гипогликемии.
- Если общая доза инсулина превышает 1,5 Ед/кг, возможно назначение сенситайзера к инсулину или добавление второго сенситайзера; акцентировать внимание пациента на необходимость изменения образа жизни, направленного на снижение массы тела.
- Если гипергликемия определяется круглосуточно, сначала проводится коррекция наивысшего значения; если все значения гликемии отличаются друг от друга не более чем на 2,8 ммоль/л, сначала проводится коррекция утренних значений.
При неспособности распознавать гипогликемию следует пользоваться значениями <5,6 и >8,9 ммоль/л.
26.3.21. Диабет 2 типа: базальный инсулин/начало
Назначение базального инсулина (ИДД - инсулин длительного действия).
Пероральные средства (одно или несколько) + ИДД:
СД 2 типа, впервые выявленный при HbA1c >11% и при HbA1c >11% на момент визита пациента, ранее получавшего сахароснижающую терапию.
- Следует назначить комбинированную пероральную терапию (секретагог + сенситайзер инсулина).
- Назначить базальный инсулин: 0,2 Ед/кг ИДД перед сном*.
Например: 100 кг (масса тела) × 0,2 Ед/кг = 20 Ед ИДД в день (ввести перед сном).
После стадии комбинированной терапии при HbA1c ≥9%
Оставить схему приема пероральных средств прежней.
- Добавить базальный инсулин: 0,2 Ед/кг ИДД перед сном*.
Например: 100 кг (масса тела) × 0,2 Ед/кг = 20 Ед ИДД в день (ввести перед сном).
После стадии комбинированной терапии и при HbA1c <9%
Оставить схему приема пероральных средств прежней.
- Добавить базальный инсулин: 0,1 Ед/кг ИДД перед сном*.
Например: 100 кг (масса тела) × 0,1 Ед/кг = 10 Ед ИДД в день (ввести перед сном).
* Обычно ИДД назначают сначала перед сном (гларгин можно назначить на любое - одно и то же - время суток; некоторым пациентам введение ИДД лучше назначать дважды в день; инсулин NPH можно поменять на ИДД).
Переход к разделу "Диабет 2 типа: базальный инсулин/коррекция".
Наблюдение
Медицинское - если инсулинотерапия назначена впервые, следует в течение 3 дней поддерживать ежедневный контакт по телефону; затем личная консультация - не позднее 2 нед; необходима круглосуточная возможность контакта по телефону в срочных случаях.
В случае изменения схемы терапии - контакт по телефону или личная консультация не позднее 1 нед, затем личная консультация не позднее 1 мес.
Обучение - в течение 24 ч.
26.3.22. Диабет 2 типа: базальный инсулин/коррекция
)
26.3.23. Диабет 2 типа: базальный/болюсный инсулин/начало
Назначение базисно-болюсного режима инсулинотерапии.
УКИ - УКИ - УКИ - ИДД ± сенситайзер(ы) инсулина.
СД 2 типа, впервые выявленный при HbA1c >11% и при HbA1c >11% на момент визита пациента, ранее получавшего сахароснижающую терапию, или после стадии комбинированной терапии тремя средствами и при HbA1c >9%.
- Продолжить прием сенситайзера(ов) инсулина.
- Назначить базальный инсулин: 0,2 Ед/кг ИДД перед сном*.
- Назначить болюсный инсулин: всего 0,2 Ед/кг УКИ, распределив дозу по приемам пищи (возможна коррекция доз в дальнейшем в зависимости от плана питания).
Например: 100 кг (масса тела) = 6 Ед УКИ - 6 Ед УКИ - 7 Ед УКИ - 20 Ед ИДД.
После стадии комбинированной терапии тремя средствами и при HbA1c <9%:
- Продолжить прием сенситайзер(ов).
- Назначить базальный инсулин: 0,1 Ед/кг ИДД перед сном*.
- Назначить болюсный инсулин: всего 0,1 Ед/кг УКИ, распределив дозу по приемам пищи (возможна коррекция доз в дальнейшем в зависимости от плана питания).
Например: 100 кг (масса тела) = 3 Ед УКИ - 3 Ед УКИ - 4 Ед УКИ - 10 Ед ИДД.
После смешанного инсулина:
- Снизить общую дозу инсулина на 10% при HbA1c <9% и не менять дозу инсулина при HbA1c ≥9%.
- Распределить полученную дозу инсулина следующим образом: 50% - ИДД перед сном и 50% - общая доза УКИ, распределенная по приемам пищи (возможна коррекция доз в дальнейшем в зависимости от плана питания).
Например: общая доза смешанного инсулина = 90 Ед - 10% = 81 Ед - общая доза инсулина в базисно-болюсном режиме.
Распределение: = 14 Ед УКИ - 13 Ед УКИ - 14 Ед УКИ - 40 Ед ИДД.
* Обычно ИДД назначают сначала перед сном (гларгин можно назначить на любое (одно и то же) время суток); некоторым пациентам введение ИДД лучше назначать дважды в день; инсулин ИДД можно поменять на NPH, в особенности, если стоимость имеет значение).
Переход от стадии базального инсулина (постепенное введение базально-болюсного режима инсулинотерапии):
- Продолжить прием перорального средства (или средств).
- Назначить 0,1 Ед/кг УКИ перед самым большим приемом пищи (с наибольшим количеством углеводов).
- Целесообразно определять гликемию через 2 ч после еды с целью выявления приема пищи с наибольшим постпрандиальным подъемом гликемии.
- Уменьшить дозу инсулина длительного действия (базального) на 0,1 Ед/кг.
Например: пациент с массой тела 100 кг и дозой ИДД = 70 Ед.
Доза болюсного инсулина = 0,1 Ед/кг - 100 кг = 10 Ед УКИ.
Доза базального инсулина = 70 Ед - (0,1 Ед/кг - 100 кг) = 60 Ед ИДД.
Новая схема: 0 - 0 - 10 Ед УКИ - 60 Ед ИДД.
Введение дополнительных инъекций болюсного инсулина Если гликемические ориентиры не достигаются, следует назначить дополнительные инъекции УКИ - 0,1 Ед/кг перед едой по необходимости, для каждой дополнительной инъекции перед едой следует уменьшить дозу инсулина длительного действия на аналогичную величину (0,1 Ед/кг); после введения второй инъекции УКИ перед едой секретагог - отменить, прием сенситайзера(ов) - продолжить.
Переход к разделу "Диабет 2 типа: базальный/болюсный инсулин/коррекция".
Наблюдение
Медицинское - если инсулинотерапия назначена впервые, следует в течение 3 дней поддерживать ежедневный контакт по телефону; затем личная консультация - не позднее 2 нед; необходима круглосуточная возможность контакта по телефону в срочных случаях.
В случае изменения схемы терапии - контакт по телефону или личная консультация не позднее 1 нед. Обучение - если инсулинотерапия назначена впервые - в течение первых 24 ч, в остальных случаях - не позднее 2 нед.
26.3.24. Диабет 2 типа: базальный/болюсный инсулин/коррекция
)
26.3.25. Диабет 2 типа: стадия смешанного инсулина/начало
СД 2 типа, впервые выявленный при HbA1c >11% и при HbA1c >11% на момент визита пациента, ранее получавшего сахароснижающую терапию, или после стадии комбинированной терапии тремя средствами и при HbA1 >9%.
Назначение смешанного инсулина:
УКИ / NPH - 0 - УКИ / NPH - 0 ± сенситайзер(ы) инсулина.
Назначение смешанного инсулина или смеси инсулинов:
- Продолжить прием сенситайзера(ов) инсулина.
На момент установления диагноза и при HbA1c >11% или после стадии комбинированной терапии тремя средствами и при HbA1c ≥9%.
Смешанный инсулин (микст 75/25 и микст 70/30 представляют собой суспензии УКИ и инсулина NPH).
- Назначить 0,2 Ед/кг утром и 0,2 Ед/кг вечером.
Например: 100 кг (масса тела) × 0,2 Ед/кг = 20 Ед инсулина утром и 20 Ед инсулина вечером (в сумме 40 Ед).
После стадии комбинированной терапии тремя средствами и при HbA1c <9%.
Смешанный инсулин (микст 75/25 и микст 70/30 представляют собой суспензии УКИ и протамина).
- Назначить 0,1 Ед/кг утром и 0,1 Ед/кг вечером.
Например: 100 кг (масса тела) × 0,1 Ед/кг = 10 Ед инсулина утром и 10 Ед инсулина вечером (в сумме 20 Ед).
Переход к разделу "Диабет 2 типа: смешанный инсулин/коррекция"
Наблюдение Медицинское - следует в течение 3 дней поддерживать ежедневный контакт по телефону; затем личная консультация - не позднее 2 нед; необходима круглосуточная возможность контакта по телефону в срочных случаях.
Обучение - в течение первых 24 ч.
26.3.26. Диабет 2 типа: стадия смешанного инсулина/коррекция
)