Инсулинотерапия детей и подростков с сахарным диабетом типа 2
Ключевые слова: инсулин, глюкоза, поджелудочная железа, помпа, контроль гликемии
Источник: Malik F. S, Taplin C. E. // Paediatr Drugs. - 2014. - Vol. 16 (2). - P. 141- 150. doi: 10.1007/ s40272-014-0064-6.
PMID: 24458650
Сахарный диабет типа 1 (СД1) требует проведения пожизненной заместительной терапии. Первоочередные задачи лечения СД1 у детей и подростков - поддержание глюкозы крови на уровне, близком к нормогликемии, путем проведения интенсивной инсулинотерапии; профилактика развития острых и отдаленных осложнений (микро- и макроангиопатий); максимальное улучшение качества жизни больного. В связи с этим для оптимизации ведения СД1 инсулинотерапию следует назначать индивидуально, исходя из потребностей, предпочтений и возможностей конкретного человека и его семьи. Наилучший контроль гликемии у пациентов с СД1 обеспечивает базис-болюсная терапия: многократные ежедневные инъекции (МЕИ) или постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ). Существует много препаратов инсулина, применяемых с целью имитации, насколько это возможно, его физиологической секреции для устранения симптомов и снижения вероятности развития осложнений гипергликемии, минимизируя при этом риск развития гипогликемии на фоне лечения. При режиме МЕИ имитация базальной секреции происходит путем назначения инъекций аналогов инсулина среднего либо продолжительного периода действия, в то время как для контроля над постпрандиальным уровнем глюкозы используется болюсное введение аналогов инсулина короткого действия. Альтернативный режим ППИИ обеспечивает непрерывную, в течение 24 ч, подачу инсулина короткого действия в базальном режиме с предварительно выбранной, но регулируемой скоростью, наравне с активацией самим пациентом болюсного введения во время приема пищи, тем самым устраняя необходимость в регулярных инъекциях. Оба режима терапии следует сопровождать тщательным обучением пациента и его семьи до и после начала лечения, исходя из его образа жизни и пожеланий. Современные методы терапии до сих пор не способны полностью имитировать профиль секреции эндогенного инсулина β-клетками поджелудочной железы, поэтому несут риск неоптимального контроля, гипогликемии и кетоацидоза у детей и подростков.
Вот почему безопасность и успешность избранного режима инсулинотерапии зависит от качества контроля пациентом уровня глюкозы крови и/или условий использования системы непрерывного мониторинга с целью избежать колебаний ее уровня и минимизации риска развития критической гипогликемии. Независимо от режима инсулинотерапии дозы должны быть адаптированы к суточным колебаниям уровня глюкозы крови (постоянный мониторинг и перерасчет), а также учитывать уровень физической нагрузки и стадию пубертата.
В ближайшее время для оптимизации проведения безопасной инсулинотерапии в практику будут вводиться новые методы терапии. К примеру, дополненная сенсором инсулиновая помпа, объединяющая в себе ППИИ и датчик непрерывного мониторинга уровня глюкозы, а также такой перспективный метод лечения, как искусственная поджелудочная железа.
Терапия сахарного диабета на основе (поли) пептидов: инсулин против инкретинов
Ключевые слова: сахарный диабет, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, инкретины, аналоги инсулина
Источник: Bavec A. // Life Sci. - 2014. doi: 10.1016/j. lfs. 2013.12.210.
PMID: 24412390
Инсулинотерапия остается стандартом лечения для достижения и поддержания адекватного контроля гликемии, в особенности у госпитализированных пациентов как в критическом, так и в некритическом состоянии. Инсулинотерапия более эффективна в отношении гипергликемии натощак, нежели в снижении постпрандиальной гипергликемии. Это связано с высоким риском развития гипогликемии и увеличения веса. Терапия агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), напротив, снижает постпрандиальную гипергликемию, не вызывая, в отличие от инсулина, гипогликемии и увеличения веса. Кроме того, она снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее высокая иммуногенность терапии агонистами рецепторов ГПП-1 и серьезные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта оказывают тяжелое влияние на пациентов. Таким образом, правильная комбинация базального инсулина, снижающего уровень глюкозы натощак, и агонистов рецепторов ГПП-1, уменьшающих постпрандиальный уровень глюкозы с минимальными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, с клинической точки зрения представляется терапией выбора для некоторых категорий больных диабетом. В данной статье авторы обсуждают плюсы и минусы применения аналогов инсулина и агонистов рецепторов ГПП-1, использующихся в терапии сахарного диабета типа 2.
Интенсивная инсулинотерапия повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны, у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2
Ключевые слова: глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), инсулинорезистентность, инсулин, метформин
Источник: Tong G., Hua X., Zhong Y. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 2014 - Vol. 170 (2). - P. 237-245. doi: 10.1530/EJE-13- 0557.
PMID: 24194532
Связь низкого уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) с инсулинорезистентностью, была показана во многих исследованиях, но лишь несколько работ посвящены тому, каким образом инсулин регулирует концентрацию сывороточного ГСПГ. Цель настоящего интервенционного исследования - изучить влияние инсулинотерапии (ИТ) на уровень сывороточного ГСПГ у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2.
В общей сложности исследование включало 80 пациентов с данным диагнозом, рандомизированных в 2 группы интенсивной ИТ: в сочетании с метформином и без него. До и после ИТ измерялись уровни сывороточного ГСПГ, общего тестостерона, глюкозы, ферментов печени, липидов, инсулина и С-пептида.
С поправкой на пол и возраст была отмечена обратная корреляция уровня сывороточного ГСПГ до ИТ с индексом массы тела (ИМТ), окружностью талии, индексом HOMA-IR (гомеостатической модели для оценки инсулинорезистентности), а также с концентрацией следующих веществ: аланинаминотрансферазы (АлАТ), гамма-глутамилтрансферазы, триглицеридов (ТГ), инсулина натощак, С-пептида. Положительная корреляция уровня сывороточного ГСПГ до ИТ наблюдалась в отношении концентрации липопротеидов высокой плотности (во всех случаях p<0,05). Инсулинотерапия повышала уровень сывороточного ГСПГ с 26,5±14,5 до 33,2±15,0 нмоль/л (p<0,001), на 25,2 % (95 % ДИ 20,3-30,9 %, p<0,001).
Линейная модель множественной регрессии, скорректированная по возрасту, полу, ИМТ, окружности талии, показала независимый вклад снижения уровня АлАТ (стандартизированный коэффициент регрессии β= -0,374, p=0,012) и ТГ (β= -0,380, p=0,020) в увеличение уровня ГСПГ.
На основании данного исследования делается вывод, что ИТ повышает уровень ГСПГ, вероятнее всего, путем уменьшения инсулинорезистентности и улучшения функции печени.
Лечение инкретинами и риск панкреатита у пациентов с сахарным диабетом типа 2: систематический обзор и метаанализ рандомизированных и нерандомизированных исследований
Ключевые слова: риск, панкреатит, сахарный диабет типа 2, инкретины
Источник: Li L., Shen J., Bala M. M. et al. // BMJ. - 2014. doi: 10.1136/bmj. g2366.
PMID: 247365555
Ученые из Китая провели исследование с целью выяснения связи риска панкреатита и терапии, основанной на инкретинах, у пациентов с сахарным диабетом типа 2.
Исследователи провели систематический обзор и метаанализ работ, опубликованных в базах данных Medline, Embase, Кохрановском центральном регистре контролируемых испытаний - CENTRAL (ClinicalTrials. gov).
Критериям отбора соответствовали рандомизированные и нерандомизированные контролируемые клинические испытания, проспективные или ретроспективные когортные исследования, исследования "случай-контроль" терапии агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) или ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) взрослых с сахарным диабетом типа 2 в сравнении с плацебо, модификацией образа жизни или активными антидиабетическими препаратами.
Пары обученных рецензентов независимо друг от друга оценивали соответствие исследований критериям, риск систематической ошибки и полученные данные. Для оценки риска систематической ошибки использовались модифицированное Кохрановское руководство для рандомизированных контролируемых исследований и модифицированная шкала Ньюкасл-Оттава для обсервационных исследований (NOQAS - Newcastle Ottawa Quality Assessment Scale). Данные рандомизированных контролируемых исследований были объединены с помощью отношений шансов (ОШ) по методу Пето, и проведены четыре предварительных субгрупповых анализа и вторичный субгрупповой анализ. В связи с вариацией конечных результатов и формы данных описание результатов обсервационных исследований приводится без совокупного анализа.
Критериям включения отвечали 60 исследований (n=353 639): 55 рандомизированных контролируемых исследований (n=33 350) и 5 обсервационных исследований (3 ретроспективных когортных исследования и 2 исследования "случай-контроль"; n=320 289). Объединенная оценка 55 рандомизированных контролируемых исследований (включено 37 случаев развития панкреатита, низкий или умеренный риск систематической ошибки, процент первоначальных событий 0,11 %) не показала повышения риска панкреатита у пациентов, получающих инкретины, по сравнению с контрольной группой (ОШ 1,11, 95 % ДИ 0,57-2,17).
Оценка согласно типу назначенного инкретина продемонстрировала схожие результаты (1,05 [0,37-2,94] для агонистов ГПП-1 против контроля; 1,06 [0,46-2,45] для ингибиторов ДПП-4 против контроля). Анализ в соответствии с типом контроля, режимом, продолжительностью лечения и типом инкретина не выявил различия эффектов в субгруппах, а анализ чувствительности с использованием альтернативного статистического моделирования и измерение величины эффекта не показали важных различий в его оценке. 3 ретроспективных когортных исследования (1466 случаев панкреатита, риск системной ошибки от умеренного до высокого, процент первоначальных событий 0,47 %) также не показали увеличения риска панкреатита ни при приеме эксенатида (скорректированное отношение шансов 0,93 [0,63-1,36] в одном исследовании и 0,9 [0,6-1,5] в другом), ни при приеме ситаглиптина (скорректированное отношение рисков 1,0, 0,7-1,3); исследование "случай-контроль" с умеренным риском систематической ошибки (1003 наблюдений в основной группе, 4012 - в контрольной группе) также не выявило значимой связи (скорректированное отношение шансов 0,98, 0,69-1,38).
Результаты другого исследования "случай-контроль" (1269 наблюдений в основной группе, 1269 - в контрольной) с умеренным риском систематической ошибки, тем не менее, свидетельствовали, что прием эксенатида или ситаглиптина приводит к значимому повышению шансов развития острого панкреатита (применение в течение 2 лет против неприменения, скорректированное отношение шансов 2,07, 1,36-3,13).
По имеющимся данным, частота развития панкреатита среди пациентов, принимающих инкретины, низка и данные препараты не повышают риск его развития. Но имеющиеся выводы не окончательны, и для установления степени повышения риска, если таковой имеется, необходимо проведение обсервационных исследований с более тщательным дизайном.
Возможность хирургического метода лечения при сахарном диабете типа 2
Ключевые слова: ожирение, сахарный диабет типа 2, бариатрическая хирургия
Источник: Benedix F., Meyer F., Klose S. et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2014. - Vol. 139 (5). - P. 207-212. doi: 10.1055/s-0033- 1359931.
PMID: 24449355
Сахарный диабет типа 2 (СД2) можно рассматривать как хроническое прогрессирующее заболевание, быстро набирающее обороты по всему миру. Особенно значимо частое сочетание СД2 с ожирением, последнее же, в свою очередь, играет большую роль в развитии инсулинорезистентности. Лечение включает рекомендации касательно образа жизни, контроль над весом и повышение физической активности, чаще в комбинации с фармакотерапией. Тем не менее метаболические цели, особенно у пациентов с ожирением, чаще всего не достигаются, что может быть объяснено недостаточным снижением веса. В настоящее время трансплантация поджелудочной железы играет незначительную роль в лечении пациентов с СД2. Бариатрическая хирургия была признана безопасным и эффективным методом лечения пациентов с ожирением, приводящим к значительному снижению веса.
Кроме того, у большинства пациентов с ожирением наблюдается полная или частичная ремиссия СД2. Значительное снижение веса приводит к увеличению чувствительности к инсулину. Существует ряд доказательств того, что в улучшении течения СД2 дополнительную роль играют изменения в секреции гормонов кишечника. Однако об отдаленном влиянии бариатрической хирургии на ремиссию диабета известно мало. Бариатрические операции показаны пациентам с ожирением и СД2 (ИМТ>35 кг/м2) и плохо контролируемым метаболическим статусом. Несмотря на обнадеживающие результаты у пациентов с СД2 с нормальным или повышенным весом, хирургическое лечение еще не может быть рекомендовано им. Интенсивное исследование влияния бариатрической хирургии на ремиссию диабета предоставляет уникальную возможность для понимания патофизиологии СД2. Кроме того, оно может помочь в разработке менее инвазивных вмешательств и в поиске новой терапевтической мишени в лечении СД2.
Как далеки мы от понимания генетических основ Тиреоидита Хашимото?
Ключевые слова: тиреоидит Хашимото, аутоиммунное заболевание, щитовидная железа, болезнь Грейвса
Источник: Jabrocka-Hybel A., Skalniak A., Piątkowski J. et al. // Int. Rev. Immunol. - 2013. - Vol. 32 (3). - P. 337-354. doi: 10.3109/08830185. 2012.755175.
PMID: 23617710
Распространенность тиреоидита Хашимото (ТХ) - аутоиммунного заболевания щитовидной железы (АИЗЩ) - в последние годы растет. Данные семейного и близнецового анализа представляют доказательства сильного генетического влияния на склонность к АИЗЩ и его развитие. Наиболее распространенный подход к открытию основ заболевания - полногеномный скрининг и анализ генов-кандидатов. Были найдены как общие гены для ТХ и болезни Грейвса (БГ), так и характерные для каждой из этой патологии в отдельности. В связи со сложной природой АИЗЩ, обусловленной их полигенным, комплексным типом наследования, заданных вопросов все еще больше, чем полученных на них ответов, в особенности о природе ТХ. Патогенезу АИЗЩ посвящено много работ. Тем не менее нередко они заканчиваются заключениями касательно БГ, в связи с тем, что получаемые относительно этого заболевания результаты гораздо яснее и однозначнее, чем в отношении ТХ. Метаанализы и в особенности обзоры также наиболее часто сосредоточены на АИЗЩ в общем или исключительно на БГ. В данном обзоре основное внимание уделено ТХ. Цель настоящей работы - оценить современное состояние знаний о генетических основах развития этого заболевания.
Оценка субклинического гипотиреоза как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей
Ключевые слова: субклинический, гипотиреоз, пожилой, риск, сердечнососудистый
Источник: Pasqualetti G., Tognini S., Polini A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2013. - Vol. 98 (6). doi: 10.1210/jc. 2012- 3818.
PMID: 23559085
Негативное влияние субклинического гипотиреоза (СГТ) на сердечно-сосудистый риск широко признано у пациентов зрелого возраста (<55-60 лет), и обсуждается у пациентов пожилого (>65 лет) и особенно старческого возраста (>80 лет).
Авторы настоящего исследования провели поиск опубликованных работ по базе Medline с использованием ключевых слов "гипотиреоз", "субклинический гипотиреоз", "старение", "пожилые", "L-тироксин", "щитовидная железа", "руководство", "лечение", "качество жизни", "сердечно-сосудистый риск", "сердечная недостаточность", "ишемическая болезнь сердца" (ИБС), "атеросклероз" и "эндотелиальная дисфункция". Поиск ограничивали статьями на английском языке, опубликованными после 1980 г., хотя были включены несколько работ, опубликованных до 1980 г. Поиск дополнили данными из личных архивов, руководств и релевантных статей. Анализируемые параметры включали эпидемиологию гипотиреоза, эффект тиреоидных гормонов на процесс старения, сердечно-сосудистую функцию и факторы риска ИБС. Также оценивались потенциальные эффекты терапии L-тироксином на качество жизни, сердечно-сосудистые события и выживаемость.
Исследователи выяснили, что уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышается с возрастом, в том числе у пожилых людей без патологии щитовидной железы. Большинство продольных исследований показало возрастание риска ИБС и смертности у пациентов с СГТ. Эта тенденция менее выражена у пожилых людей, главным образом при уровне ТТГ>10 мМЕ/л.
Были опубликованы данные о более низкой смертности в когорте пациентов старческого возраста (>85 лет).
Авторы сделали вывод о том, что СГТ у пожилых людей не стоит рассматривать в особом контексте и пациентов в возрасте <70-75 лет с клинической точки зрения следует оценивать так же, как и пациентов зрелого возраста, но с более высоким оптимальным целевым уровнем ТТГ. В противоположность этому, у пациентов старческого возраста следует придерживаться наблюдательной тактики, в большинстве случаев избегая гормонального лечения. Вопрос о необходимости лечения пожилых людей до сих пор остается нерешенным, во-первых, вследствие отсутствия достаточно крупных рандомизированных контролируемых исследований применения L-тироксина при СГТ с "жесткими" конечными точками, характеризующими сердечно-сосудистый риск в различных возрастных периодах; во-вторых, вследствие негативных последствий возможной передозировки.
Субклинический гипотиреоз и риск сердечной недостаточности у пожилых людей
Ключевые слова: субклинический, гипотиреоз, пожилой, риск, сердечная недостаточность
Источник: Pasqualetti G., Tognini S., Polini A. et. al. // Endocr. Metab. Immune Disord. Drug Targets. - 2013. - Vol. 13 (1). - P. 13-21.
PMID: 23369134
Хотя негативное влияние субклинического гипотиреоза (СГТ) на сердечно-сосудистый риск в зрелом возрасте широко признано, у пациентов пожилого, а в особенности старческого возраста, его непреложность еще окончательно не доказана.
Авторы настоящего исследования провели поиск опубликованных работ по базе Medline с использованием ключевых слов: гипотиреоз, СГТ, старение, пожилые, L-тироксин, щитовидная железа, руководство, лечение, качество жизни, сердечно-сосудистый риск, сердечная недостаточность (СН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), эндотелиальная дисфункция. Поиск ограничили статьями на английском языке, опубликованными после 1980 г., хотя несколько работ, опубликованных до 1980 г., также включили в исследование. Поиск дополнили данными из личных архивов и ссылками на релевантные статьи и руководства.
Анализируемые параметры включали в себя эпидемиологию СГТ и гипотиреоза, эффект тиреоидных гормонов на процесс старения и функцию сердечно-сосудистой системы, а также потенциальные эффекты терапии L-тироксином на качество жизни, прогрессию СН и возникновение острых состояний.
Авторы выяснили, что уровень ТТГ увеличивается с возрастом (в том числе и у пожилых людей без патологии щитовидной железы), что вероятно, способствует долголетию.. Также в популяции старческого возраста отмечалось более высокое качество жизни и более низкая смертность от ИБС. Однако выявлено расхождение данных о взаимосвязи СГТ с риском и смертностью от ИБС, четко зависящей от возраста и исчезающей в последние десятилетия жизни, со свидетельствами о пагубном влиянии СГТ на прогрессирование СН и развитие острых событий в пожилом возрасте, хотя данных о популяции старческого возраста нет.
Авторы сделали заключение, что отсутствие специфических рандомизированных исследований, включающих пациентов пожилого или старческого возраста и нацеленных на оценку эффективности влияния заместительной гормонотерапии на общую выживаемость и уменьшение сердечно-сосудистого риска наряду с негативными последствиями возможной передозировки, особенно опасной в данном возрасте, оставляет нерешенным вопрос о необходимости лечения пожилых людей с диагнозами гипотиреоз и СГТ. Кроме того, стоит всегда принимать во внимание, что возвращение к эутиреозу в пожилом возрасте может оказаться вредным.