В настоящее время сахарный диабет (СД) (преимущественно типа 2 СД2) - одна из основных проблем здравоохранения наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [12]. Данный тип патологии угрожает не только здоровью человека, но и глобальной экономике развитых стран [6]. Уже к 2013 г. у 382 млн человек был диагностирован СД, а к 2035 г. согласно прогнозам, их число увеличится до 600 млн [10]. Высокая социальная значимость этого заболевания заключается в том, что уже у 10-30 % пациентов с СД2 одновременно с постановкой диагноза выявляются микро- и макрососудистые осложнения, приводящие к высокой инвали- дизации и летальности больных, среди которых значительную часть составляют лица трудоспособного возраста [5]. Диабетическая полинейропатия (ДПН) - одно из самых распространенных осложнений СД, выявляемое у 50 % пациентов [14]. Интерес к ДПН постоянно растет в связи с высокой частотой встречаемости, а также полиморфностью и выраженностью клинических проявлений.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей не уступает по значимости СД и является глобальной медико-социальной проблемой современности ввиду максимальной частоты встречаемости среди остальных патологий сосудистой системы человека [11, 15]. Согласно статистическим данным, из 35-50 млн жителей России, страдающих ХВН, у 15 % выявлены язвенные формы этой болезни [3]. В России инвалидизирующие трофические язвы при ХВН, резистентные к самым современным методам хирургического и консервативного лечения, встречаются более чем у 1,5 млн человек [1, 4].
У больных с ХВН достаточно часто диагностируется СД2.
Следует отметить, что пациенты с СД2 особенно подвержены возникновению и прогрессированию ХВН, так как факторы риска для этих болезней общие (нарушение микроциркуляции нижних конечностей, избыточный вес, артериальная гипертензия (АГ), эндотелиальная дисфункция) [9]. На фоне высокой частоты выявления СД2 у пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) нижних конечностей в современной медицинской литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению течения ХВН при сочетанной патологии. Особый интерес вызывает ДПН (самое распространенное осложнение СД) и ее роль в нарушении венозного кровотока.
Новые данные о влиянии ДПН на течение ХВН позволят разработать комплексный подход к лечению больных.
Цель - изучить влияние ДПН на течение ХВН нижних конечностей у пациентов с СД2, определить подходы к лечению при сочетанной патологии.
Материал и методы
Исследование проводилось с 2011 по 2014 г. на базе кафедры эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО НижГМА, отделений сосудистой хирургии и эндокринологии ГБУЗ НО "Городская клинической больница № 13"
Нижнего Новгорода. В исследование были включены 80 пациентов с ХВН нижних конечностей: 40 - с сопутствующим СД2 (основная группа) и 40 - без сопутствующего СД2 (контрольная группа).
Диагноз СД устанавливали в соответствии с диагностическими критериями СД, предложенными Комитетом экспертов ВОЗ (1999). Диагноз ХВН устанавливали в соответствии с международной классификацией хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей по системе CEAP (Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей - Communications Electronic Attack Payload) [7]. При оценке степени тяжести ХВН также использовали классификацию, предложенную Совещанием экспертов (Москва, 2000). Критерии исключения: СД1 и другие специфические типы СД, декомпенсированная соматическая патология, диагностированное онкологическое заболевание на момент включения в исследование, IV стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Группы статистически значимо не различались по возрасту и полу.
Медиана возраста пациентов основной группы составила 61 [57, 64] год и 59 [50, 74] лет в контрольной группе. Среди пациентов преобладали женщины: 87,5 % в основной группе, 72,5 % - в контрольной (р=0,09). Клиническое неврологическое обследование проводилось с применением шкалы НДС (Нейропатический дисфункциональный счет), разработанной M. J. Young [16]. Оценка интенсивности патологических ощущений по ДПН проводилась с использованием шкал НСС (Нейропатический симптоматический счет) и ОСС (Общий симптоматический счет), предложенных D. Ziegler (1995). У всех пациентов был выявлен ведущий клинический синдром ХВН (отечный, болевой, варикозный и трофические изменения).
Степень выраженности каждого синдрома оценивалась с использованием 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Выраженность субъективных симптомов ХВН анализировали с использованием балльной клиничес кой шкалы оценки тяжести заболевания Venous Clinical Severity Score (VCSS). Для исследования функционального состояния мышц и периферических нервов всем пациентам была выполнена стимуляционная электронейромиография нижних конечностей (ЭНМГ) с помощью 4-канального компьютерного электронейромиографа "Нейрон-Спектр-4/ВПМ" с программным обеспечением на платформе NET. Для двигательных нервов (n. tibialis, n. peroneus) определялись скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда М-ответа и резидуальная латентность (РЛ). Для чувствительных волокон (n. suralis) - СРВ и амплитуда потенциала действия (ПД).
Статистическая обработка выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0. Был проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена, для сравнения средних в двух независимых группах данных использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (данные представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов (ИКИ)), параметрический t-тест Стьюдента (данные представлены в виде Mean±SD, где Mean - среднее значение показателя, SD - стандартное отклонение), при оценке различия долей - χ2 критерий Пирсона. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты
При оценке субъективных симптомов и степени тяжести ДПН отмечены достоверные различия по шкалам НДС, НСС и ОСС, что свидетельствует о наличии ДПН у пациентов с СД2 (табл. 1).
Для дальнейшего анализа пациенты с СД2 были разделены на 2 группы: 1-я - пациенты с ДПН (n=33), 2-я - без ДПН (n=7) (табл. 2). Как видно из табл. 2, у пациентов с СД2 и ДПН отмечается более тяжелое течение ХВН, наблюдаются выраженные трофические изменения. При проведении корреляционного анализа у пациентов с СД2 выявлена тесная связь между шкалами оценки ДПН и клиническими характеристиками тяжести и течения ХВН (табл. 3).
В результате проведенного анализа были получены положительные корреляционные связи между НДС, НСС, ОСС и тяжестью ХВН, трофическими нарушениями, а также VCSS, что подтверждает влияние ДПН на тяжесть и течение ХВН у пациентов с сопутствующим СД2.
Некоторые субъективные симптомы ХЗВ в сравниваемых группах статистически значимо различались: жжение было выявлено у 20 % (n=8) пациентов контрольной группы и 75 % (n=30) из основной (р<0,0001); боль - 87,5 % (n=35) в контрольной, 60 % (n=24) в основной (р=0,005).
Это показывает существенное влияние ДПН на клинические проявления ХВН. В то же время судороги - симптом, характерный как для ХВН, так и для ДПН. Статистически значимых отличий по данному критерию в обеих группах не выявлено. Стойкие отеки (2 или 3 балла по VCSS) преобладали у 50 % пациентов с СД2 (n=20) и 20 % пациентов контрольной группы (n=8), (р=0,006).
Так как патологические изменения нервных структур нижних конечностей нарастают в дистальном направлении [2], при проведении ЭНМГ-исследования авторы изучили функционирование двигательных нервов n. Peroneus и n. tibialis и чувствительного нерва n. suralis. Выявлены значительные изменения ЭНМГ-параметров у пациентов с СД2, статистически значимо отличающиеся от параметров контрольной группы (табл. 4).
Как видно из табл. 4, у пациентов с СД2 по двигательным нервам: снижены амплитуды М-ответа, СРВ, увеличена РЛ и нарушено проведение по чувствительным нервам (снижены СРВ и амплитуда ПД).
Для дальнейшего анализа пациенты с СД2 были разделены на 2 группы по классификации СЕАР: 1-я группа - с трофическими изменениями нижних конечностей (класс С4-С6), 2-я группа - без трофических изменений (класс С1-С3), (табл. 5).
Анализируя данные табл. 5, авторы отметили, что у пациентов с СД2 и трофическими изменениями нижних конечностей (класс С4-С6 по СЕАР) более выражены нарушения функционирования двигательных нервов: статистически значимо ниже амплитуда М-ответа по n. tibialis, СРВ по n. peroneus, наблюдается тенденция к преоблада- нию РЛ по n. tibialis. Что касается чувствительных нервов, выявлена тенденция к снижению амплитуды ПД и СРВ.
Таким образом, достижение целевых значений глюкозы крови и назначение препаратов, влияющих на патогенетические механизмы развития ДПН, могут способствовать снижению клинических проявлений ХВН. На сегодняшний день наиболее эффективным и доступным средством патогенетической терапии можно считать альфа-липоевую/ тиоктовую кислоту (АЛК). АЛК восстанавливает нарушенный энергетический обмен путем активации митохондрий и увеличения содержания АТФ в клетках, а также является мощным антиоксидантом. Кроме того, АЛК оказывает выраженное нейропротекторное действие, стимулирует рост нервных окончаний, улучшает эндоневральный кровоток и восстанавливает проводимость по нерву, это касается и вегетативной нервной системы [13]. Эффективность применения АЛК в лечении ДПН подтверждена целым рядом клинических исследований [8, 17, 18]. Терапия АЛК способствует не только регрессу клинической симптоматики, но и улучшает объективные показатели функционирования периферической нервной системы.
Заключение
У пациентов с сахарным диабетом типа 2 диабетическая полинейропатия отягощает течение хронической венозной недостаточности путем усиления трофических нарушений. Поражение двигательных волокон нижних конечностей, по данным ЭНМГ, ассоциируется с более тяжелой степенью хронической венозной недостаточности. Патогенетическая терапия диабетической нейропатии тиоктовой кислотой может приводить к снижению симптоматики, а также является мерой профилактики развития тяжелых форм хронической венозной недостаточности с трофическими язвами и приводит к улучшению качества жизни больных, а также снижению риска потери трудоспособности у пациентов с сочетанной патологией.
Литература
1. Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: от патогенеза к лечению и профилактике // Ангиология и сосуд. хир. - 2008. - Т. 14, № 2. - С. 65-72.
2. Демидова И.Ю., Храмилин В.Н., Игнатова О.Ю. Диабетическая дистальная полинейропатия // Эндокрин. хир. - 2008. - № 1(2). - С. 29-39.
3. Савельев В.С. , Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. - М., 2001. - 175 с.
4. Сапелкин С. В. Осложненные формы хронической венозной недостаточности: современные тенденции профилактики и лечения // Сonsilium Medicum. - 2007. - Т. 9, № 7.
5. Шишкова В.Н. Диабетон МВ в лечении сахарного диабета 2-го типа. // Пробл. эндокринол. - 2008. - Т. 54, № 3. - С. 3-7.
6. Chen L., Magliano D.J., Zimmet P.Z. The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus - present and future perspectives // Nat. Rev. Endocrinol. - 2012. - Vol. 8. - P. 228-236.
7. Eklof B. Revision of the CEAP classification // Medicographia. - 2006. - Vol. 28, № 2. - P. 175-180.
8. Foster T.S. Efficacy and safety of α-lipoic acid supplementation in the treatment of symptomatic diabetic neuropathy // Diabetes Educator. - 2007. - Vol. 33, N 1. - P. 111-117.
9. Francesco Ferrara, Giovanni Ferrara. Studio Flebologico Ferrara, Acerra, Naples, Italy. Sclerotherapy in the patient with diabetes: indications and results // Phlebolymphology. - 2012. - Vol. 19, N 4. - P. 193.
10. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. - Brussels: International Diabetes Federation, 2013.
11. Kendler M., Zajitschek J., Simon J.C., Wetzig T. Diagnostic procedures for venous problems // J. Dtsch. Dermatol. Ges. - 2010. - Vol. 8, N 11. - P. 903-910.
12. Lozano R., Naghavi M., Foreman K. et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. - 2012. - Vol. 380. - P. 2095-2128.
13. Stevens M.J., Obrosova I., Xianghui Cao et al. Effects of DL-α-lipoic acid on peripheral nerve conduction, blood flow, energy metabolism, and oxidative stress in experimental diabetic neuropathy // Diabetes. - 2000 June. - Vol. 49. - P. 1006-1015.
14. Tesfaye S. et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33. - P. 2285- 2293.
15. Transilluminated powered phlebectomy: Advantages and Disadvantages of a New Technique / A. Shamiyeh, P. Schrenk, E. Huber et al. // Dermatol. Surg. - 2003. - Vol. 29. - P. 616-619.
16. Young M.J., Boulton A.J.M., MacLeod A.F. et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population // Diabetologia. - 1993. - Vol. 36. - Р. 150- 154.
17. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicentre randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22. - Р. 1296-301.
18. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Oral treatment with α-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy (The SYDNEY 2 trial) // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - Р. 2365-2370.