Высокая распространенность избыточной массы тела и ожирения среди населения Российской Федерации и развитие многочисленных осложнений данного заболевания ставит перед врачами задачу поиска наиболее эффективных методов лечения данной патологии. В основе современного лечения алиментарного ожирения лежит признание хронического характера заболевания и, следовательно, необходимости проведения длительного лечения.
Существующие способы лечения ожирения часто имеют низкую результативность, особенно на этапе удержания массы тела. Одна из причин этого - низкая комплайентность пациентов.
Врачебное консультирование пациентов с избыточной массой тела и ожирением осуществляется как индивидуально, так и в группе. Консультирование на базе амбулаторно-профилактических отделений медицинской организации (индивидуальное) имеет свои особенности: к сожалению, за 15 минут, отведенные на врачебный прием, невозможно провести полноценное обследование, обучить расчету суточного питания и назначить лечение. Групповое консультирование пациентов, которое проводится в Школах здоровья, имеет преимущества в виду наличия большего количества времени, отведенного на занятия, и их частоты (3-4 занятия).
С 2009 г. присутствие в организованных по всей стране Центрах здоровья (ЦЗ) штатной должности врачадиетолога расширило возможность получения населением с избыточной массой тела и ожирением консультаций по различным аспектам правильного питания, в том числе и по снижению массы тела.
Цель данного исследования - провести анализ оказанной лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в Центрах здоровья.
Материал и методы
За 2010-2013 гг. к врачу диетологу 2-х ЦЗ г. Новокузнецка обратился 501 человек в возрасте 18-66 лет: 482 (96,2 %) женщины и 19 (3,8 %) мужчин. Из них 76 пациентов посетили индивидуальные консультации диетолога (в течение первого года работы ЦЗ), а 425 - групповые.
Всем пациентам было проведено стандартное обследование, в том числе антропометрия, биоимпедансометрия, определены индекс массы тела, рассчитана суточная калорийность питания, исследованы уровни холестерина и глюкозы крови.
Особенности пищевого поведения (ПП) и информированность в вопросах питания были изучены у 425 человек методом социологического опроса с помощью разработанной "Анкеты по изучению питания и особенностей пищевого поведения", которую респонденты заполняли в присутствии интервьюера.
Эффективность занятий пациентов в Школе рационального питания (далее - Школа) была оценена путем изучения уровня информированности слушателей в вопросах питания (социологический метод), их антропометрических данных (массы тела), измеренных у 188 пациентов через 1 и 3 мес после начала обучения. Данные для исследования были получены на основании наблюдения динамики массы тела и результатов анкетирования.
В ходе проведения исследования пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й (131 человек) на фоне избыточного веса были диагностированы гиперхолестеринемия, гипергликемия и повышение артериального давления; 2-ю группу (57 человек) составили больные без сопутствующих метаболических нарушений.
Результаты
Из всех обратившихся к диетологу пациентов у 2,4 % диагностирован дефицит массы тела, у 56,5 % - избыточная масса тела, у 30,1 % - ожирение I степени и у 11,0 % - ожирение II степени. Индекс массы тела (ИМТ) пациентов составил 34,85±6,5 кг/м2. Среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением у 21,9 % была выявлена гиперхолестеринемия, у 12,2 % повышен уровень сахара крови, у 29,3 % диагностировано повышение артериального давления.
Была выбрана форма консультирования, позволившая увеличить количество встреч с пациентами. Сначала все пациенты с диагностированной избыточной массой тела и ожирением направлялись врачом ЦЗ на обучение в Школу. Программа Школы включала 4 занятия по 60 мин каждое, проводимых 1 раз в неделю (полный цикл - 1 мес).
Численность пациентов в группе составляла 12-14 человек. В начале обучения только 14,4 % слушателей обладали удовлетворительным уровнем знаний по исследуемому спектру вопросов, у остальных он был крайне низким. Анкетирование показало, что 43,4 % обучающихся самостоятельно использовали предлагаемые на рынке услуг способы снижения веса; 86,8 % пациентов не были знакомы с основными принципами диетотерапии; 60,5 % респондентов, зная об избыточном весе, не ставили целью его снизить; 16,6 % применяли в своей жизни различные способы снижения веса (диеты, голодание, БАДы).
У 52,2 % слушателей Школы выявлено нарушение ПП.
Причины посещения слушателями Школы были различались: в 1-й группе большинство обучающихся пришли к диетологу из-за сопутствующих заболеваний (94,7 %) и желания научиться правильно питаться (5,3 %), во 2-й группе ведущей причиной было улучшение внешности (57,4 %), профилактика заболеваний и желание научиться правильно питаться (33,3 и 9,3 % соответственно).
Анализ степени готовности пациента изменить свое ПП в каждой группе показал, что в 1-й группе даже при наличии осложнений, развившихся на фоне ожирения, 24,5 % слушателей не готовы к изменению привычек питания. Большинство слушателей 2-й группы также не готовы к изменениям в питании (70,4 %), только 25,9 % были готовы к изменениям и еще у 3,7 % питание соответствовало рекомендациям. 74,8 и 53,7 % слушателей 1-й и 2-й групп соответственно вели дневник питания. Несмотря на то что в 1-й группе ведущей мотивацией обучения в Школе было наличие сопутствующих заболеваний (мощного мотиватора к изменению образа жизни), только 64,9 % слушателей 1-й группы посетили все 4 занятия. Во 2-й группе, где ведущей причиной было улучшение внешнего вида, доля людей, регулярного посещающих занятия была выше (72,2 %).
В ходе наблюдения за пациентами в Школе была выявлена группа женщин (13,9 % - 36 человек, средний возраст 43,2±9, ИМТ в среднем составил 35,3±4,5 кг/м2), которые, несмотря на предпринятые усилия, не смогли в течение месяца обучения изменить свое ПП. Причины: трудности перестройки рабочего времени, отсутствие организованного приема пищи, неправильные пищевые привычки. В связи с этим им было предложено участие в программе "Весна", в рамках которой под непосредственным наблюдением врача было назначено медикаментозное лечение препаратом Редуксин® в дозе 10 мг 1 раз в сутки.
Через 1 мес 9 пациенткам по итогам мониторинга общего состояния препарат был отменен (побочное действие - повышение АД и ЧСС, тошнота), у остальных доза препарата корригировалась в соответствии с параметрами снижения массы тела: из 24 пациенток 14 женщинам был назначен Редуксин® в дозе 15 мг 1 раз в сутки, остальные продолжили терапию в прежнем режиме. На фоне медикаментозного лечения постоянное чувство голода исчезло в течение 1-й недели у 83,3 % женщин. Снижение массы тела отмечено у всех респондентов: ИМТ снизился с 35,3 до 30,5 кг/м3; соотношение ОТ/ОБ изменилось от 1,05 до 0,94. Помимо динамики массы тела, выявлены изменения липидного профиля крови: отмечено снижение уровня холестерина крови на 4,7 %. Все женщины через 3 мес отметили изменение ПП, в первую очередь снижение желания употреблять кондитерские и хлебобулочные изделия.
Необходимо отметить, что, несмотря на полученные положительные результаты снижения веса в течение 3 мес, наблюдение за женщинами продолжилось. Это обусловлено тем, что формирование правильных стереотипов ПП - сложный процесс и для достижения поставленных целей (нормализация ПП, достижение целевых уровней массы тела) требуется более длительный (6-12 мес) прием Редуксина®. В настоящее время работа по лечению ожирения продолжается в рамках наблюдательной программы "ПримаВера".
Выводы
1. Центр здоровья позволяет врачу не только диагностировать ожирение и его осложнения, но и вести динамическое наблюдение за взрослым населением с избыточной массой тела: пациенты с выявленным в ЦЗ ожирением могут пройти обучение у врача-диетолога в Школе рационального питания на групповых занятиях. В рамках данных мероприятий можно выделить группу пациентов, которым нужна медикаментозная терапия Редуксином, и затем проводить динамическое наблюдение в рамках индивидуального консультирования.
2. Обучение пациентов ЦЗ в Школе рационального питания оказалось достаточно эффективным. Уже за первые 4 занятия пациент вовлекается в процесс обучения и у него формируется мотивация по внедрению принципов рационального питания в повседневный образ жизни.
3. Дальнейшая организация медицинской помощи пациентам с ожирением должна быть реализована и в условиях первичного звена здравоохранения. Особенно актуально внедрение в практику врачей различных специальностей одобренных наблюдательных программ, позволяющих решать стоящие перед ними задачи в соответствии с выработанными алгоритмами. Программа "ПримаВера" отвечает данной задаче лечения ожирения.
4. Наличие у пациента сопутствующих ожирению заболеваний является мотивацией к обучению в "Школе" (94,7 %) и изменению ПП (75,9 %). При отсутствии осложнений, развившихся на фоне ожирения, ведущей причиной для обучения в Школе является улучшение внешности (57,4 %), при этом большинство не готовы что-то менять в ПП (70,4 %). Таким образом, пациенты приходят к пониманию, что проблема ожирения должна решаться комплексно и подключение медикаментозных средств (Редуксина®) может привести к более эффективному снижению массы тела.
5. Выделенная в ЦЗ группа пациентов, нуждающихся в медикаментозном лечении ожирения, получала в течение 3 мес Редуксин® (сибутрамин + МКЦ). За это время были нормализованы ПП и показатели липидного профиля у пациентов с ожирением. Однако для получения стабильных результатов и, главное, удержания веса, в последующем необходимо проведение длительного медикаментозного лечения (до 12 мес). Программа "ПримаВера" позволяет внедрять в повседневную практику опыт такого наблюдения с возможностью контроля рисков сердечнососудистых заболеваний, присутствующих у большинства пациентов с ожирением.
6. Медикаментозная терапия Редуксином® повышает комплайентность пациентов, не готовых к активным изменениям в своей жизни, и в результате улучшает качество их жизни, позволяя достигать и удерживать желаемый результат.
7. Таким образом, внедрение в практику ЦЗ по всей стране в рамках проведения наблюдательной программы "ПримаВера", позволит не только решить актуальную проблему ожирения в рамках "Школ рационального питания", но и претворить программу в жизнь, путем предупреждения и лечения таких сопряженных с ожирением патологий, как диабет, поражение суставов и других сопутствующих заболеваний в ходе обучения в Школах.