Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции достигает 3,7 %, при этом данное заболевание преимущественно встречается у женщин.
Его наиболее частые причины - аутоиммунный тиреоидит, хирургическое вмешательство на щитовидной железе и лечение радиоактивным йодом [5, 6]. С гипотиреозом ассоциированы атерогенные изменения липидного спектра и нарушения функции сердечно-сосудистой системы (ССС) [1, 4, 11].
Цель исследования - оценить показатели липидного профиля и функциональное состояние миокарда у женщин с гипотиреозом.
Материал и методы
Обследованы 30 женщин с гипотиреозом, средний возраст которых составил 55,2±2,2 года, длительность течения гипотиреоза - 8,53±0,84 года. В контрольную группу вошли 40 женщин, средний возраст -51,30±2,03 года.
О компенсации гипотиреоза судили по уровню тиреотропного гормона (ТТГ), средний показатель которого составил 5,08±1,50 мМЕ/л. У всех обследованных измеряли антропометрические показатели, наличие ожирения и характер распределения жировой массы определяли по индексу массы тела (ИМТ) и отношению объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ). С помощью полуавтоматического анализатора "Screen master plus", Hospitex (Швейцария) измеряли уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), кроме того, рассчитывали коэффициент атерогенности (КА). Эхо-КГ выполняли на аппарате "Sonoace Х8" в В-, М- и D-режимах, в стандартных позициях. Количественную оценку структуры и функции камер сердца проводили согласно совместным рекомендациям Американского эхокардиографического общества и Европейской эхокардиографической ассоциации [12]. Морфометрические показатели левого желудочка (ЛЖ) оценивали по толщине межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (МЖПд, МЖПс), толщине задней стенки ЛЖ в диастолу и систолу (ЗСЛЖд, ЗСЛЖс), конечному систолическому и конечному диастолическому размерам ЛЖ (КСР, КДР), предсердно-желудочковому соотношению (ЛП/КДР), индексу относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТС).
Объемно-функциональные показатели ЛЖ оценивали по массе миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индексу ММЛЖ (ИММЛЖ), конечному систолическому и диастолическому объемам (КСО, КДО), отношению КДО/ММЛЖ и степени укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (% DS). Критерием гипертрофии ЛЖ являлось наличие 2 из 3 показателей: гипертрофия стенок ЛЖ (МЖПд и/или ЗСЛЖд), увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ>95 г/м2.
По фракции выброса (ФВ) судили о сократительной способности миокарда ЛЖ. В норме ФВ>55 %. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по совокупности изменений соотношения величин максимальных скоростей раннего (VE) и позднего (VA) наполнения. Отношение скоростей VE/VA менее 1,0 принимали за признак диастолической дисфункции ЛЖ.
Результаты исследования были обработаны с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики. Математическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ SPSS 21 (лицензия № 20130626-3, SPSS Inc., США).
Рассчитывали среднее арифметическое значение (М), среднюю ошибку среднего арифметического (±m). Достоверность различий средних величин между группами оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа (Oneway ANOVA-test), критерия Манна-Уитни-
Вилкоксона и анализа Краскела-Уоллиса. Для анализа связи 2 признаков использовали анализ ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми считали различия между выборками р<0,05.
Результаты и обсуждение
ИМТ у женщин с гипотиреозом составил 28,76±0,69 кг/м2, что соответствовало избыточной массе тела. Соотношение ОТ/ОБ (0,83±0,01) недостоверно выше, чем в контроле, но значения, характерного для абдоминального типа распределения жировой массы, не достигло.
У обследованных на фоне избыточной массы тела выявлена тенденция к повышению общего холестерина, холестерина ЛПНП, значимое повышение ТГ (р<0,005) и снижение холестерина ЛПВП (р<0,001). Как следствие, статистически значимо увеличен и коэффициент атерогенности у женщин с гипотиреозом (табл. 1). Описанные изменения показателей липидного обмена соответствуют атерогенной дислипидемии.
У пациенток не было выявлено значимых корреляций показателей липидного профиля и уровня ТТГ. Хотя, по данным литературы, увеличение уровня ТТГ даже в рамках ре- ференсных значений может ассоциироваться с изменениями липидного спектра [7]. При оценке морфометрических показателей ЛЖ (табл. 2) было выявлено, что показатели толщины миокарда задней стенки ЛЖ в систолу и межжелудочковой перегородки как в систолу, так и в диастолу у женщин с гипотиреозом значимо не отличались от контрольных (р>0,05). Достоверно, по сравнению с группой контроля, у пациенток с гипотиреозом была больше только толщина миокарда задней стенки ЛЖ в диастолу (р<0,05). Было выявлено значимое увеличение КСР (2,92±1,07 см; р<0,01), по сравнению с контрольной группой (2,75±0,38 см). Конечный диастолический размер и индекс относительной толщины стенок ЛЖ у женщин с гипотиреозом и в контроле не отличался (р>0,05).
Корреляционный анализ Спирмена выявил прямые корреляции МЖПд (r=0,392, p<0,05) и МЖПс (r=0,400, p<0,05) с возрастом, а также ИМТ с ЗСЛЖд (r=0,375, p<0,05), МЖПд (r=0,449, p<0,02) и МЖПс (r=0,407, p<0,05). Такие изменения морфометрических показателей свидетельствуют о гипертрофии миокарда ЛЖ, в формировании которых, возможно, определенную роль играют возраст и избыточный вес. Подобные результаты были получены и в работе А. Н. Шишкина и соавт. [9]. Анализ объемно-функциональных показателей ЛЖ (табл. 3) у пациенток с гипотиреозом показал статистически недостоверное увеличение ММЛЖ и существенное повышение ИММЛЖ (р<0,005), по сравнению с данными группы контроля. Увеличение ММЛЖ даже в пределах диапазона нормальных значений, а также дислипидемия и некоторые другие факторы могут играть роль в нарушении релаксации сердца при гипотиреозе [3, 11]. Если КДО достоверно не отличался от контроля, то КСО у пациенток с гипотиреозом был повышен (36,00±2,42 мл; р<0,01). Соотношение КДО/ММЛЖ, хотя и не достоверно, было ниже, чем в контроле, т. е. наблюдалось увеличение массы ЛЖ при сохранении исходного объема полости в диастолу, что подтверждает наличие гипертрофии миокарда ЛЖ без признаков его дилатации. Степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ - % DS была достоверно снижена (р<0,005) по отношению к контрольным показателям, из чего следует, что для женщин с гипотиреозом характерно нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ.
Установлены прямые корреляция ММЛЖ с возрастом (r=0,475, p<0,01) и ИМТ (r=0,482, p<0,002), а также отрицательная корреляция возраста с соотношением КДО/ММЛЖ (r= -0,543, p<0,05).
Как правило, увеличению левого предсердия и повышению давления в легочной артерии способствуют гипертрофия миокарда ЛЖ и развивающаяся в дальнейшем дилатация его полости. Несмотря на отсутствие признаков дилатации ЛЖ, у пациенток с гипотиреозом было выявлено достоверное по сравнению с контролем (34,52±0,62), увеличение левого предсердия (36,55±0,71, р<0,05) (табл. 4).
Установлены: отрицательная корреляция уровня ЛПВП с ЛП/КДР (r= -0,350, p<0,05); прямые корреляции между ИМТ и объемом ЛП (r=0,421, p<0,02), ЛП/КДР (r=0,360, p<0,05) и объемом ПЖ (r=0,377, p<0,05); а также соотношение ОТ/ОБ с объемом ЛП (r=0,424, p<0,02).
Дилатация левого предсердия в результате нарушения процессов диастолического наполнения ЛЖ и снижения насосной функции сердца является одним из факторов риска развития сердечной недостаточности [8]. Таким образом, можно сделать вывод, что у пациенток с гипо- тиреозом наряду с начальными признаками ремоделирования миокарда ЛЖ увеличен объем левого предсердия, что может способствовать более раннему развитию у этих больных признаков сердечной недостаточности. Увеличение размеров ЛП неизбежно приводит к повышению давления в легочной артерии, а длительная хроническая гипертензия в легочной артерии способствует увеличению нагрузки на правые отделы сердца и развитию гипертрофии ПЖ. Авторы не выявили у пациенток изменений в ПЖ, при сравнении с данными, полученными в группе здоровых людей.
Ремоделирование миокарда ЛЖ способствует развитию его дисфункции. Авторы оценили показатели систолической и диастолической функций ЛЖ. Как видно из табл. 5, у женщин с гипотиреозом была выявлена достоверно низкая ФВ (65,53±1,04 %; р<0,001), по сравнению с контролем (71,73±0,87 %). При этом нужно отметить, что ФВ у пациенток с гипотиреозом хотя и были ниже контроля, находились в границах нормы.
Наиболее ранним и часто выявляемым нарушением при гипотиреозе считают изменение диастолической функции сердца [2, 10]. Анализируя показатели трансмитрального кровотока, авторы обнаружили статистически значимое снижение показателя Е (0,60±0,06, р<0,01) и снижение соотношения величин максимальных скоростей раннего и позднего наполнения VE/VA (0,97±0,08, р<0,02) при гипотиреозе, по сравнению с данными контрольной группы.
Уменьшение соотношения VЕ/VА ниже 1,0 свидетельствует о замедлении релаксации ЛЖ и нарушении диастолической функции у женщин с гипотиреозом. Были выявлены отрицательные корреляции между длительностью гипотиреоза и ФВ (r=-0,434, p<0,02), а также между соотношением VE/VA и возрастом пациенток (r=-0,398, p<0,05).
Выводы
У пациенток с гипотиреозом на фоне избыточной массы тела выявлена атерогенная дислипидемия.
У женщин с гипотиреозом на фоне признаков гипертрофии ЛЖ без признаков дилатации отмечена тенденция увеличения линейных и объемных показателей ремоделирования миокарда ЛЖ. В формировании гипертрофии левого желудовка определенную роль играют возраст и избыточный вес.
У женщин с гипотиреозм выявлена диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка при относительно сохраненной его сократительной способности.
Литература
1. Килейников Д.В., Орлов Ю.А., Горбачев С. А. и др.Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных артериальной гипертензией при первичном гипотиреозе и сахарном диабете 2 типа. // Терапевт. - 2012. - № 5. - С. 15-17.
2. Килейников Д.В., Семенычев Д.Г., Мазур В.В., Мазур Е.С. Влияние компенсации тиреоидного статуса на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных первичным гипотиреозом // Терапевт. - 2014. - № 1. - С. 25-30.
3. Некрасова Т.А., Стронгин Л.Г., Леденцова О.В., Казакова Л.В. Особенности диастолической функции сердца при аутоиммунном тиреоидите с разной степенью минимальной тиреоидной недостаточности // Клин. и экспер. тиреоидология. - 2012. - Т. 8, № 4. - С. 42-46.
4. шК вопросу о состоянии сердечно-сосудистой системы при нарушении функции щитовидной железы //Фарматека. - 2007. - № 3. - С. 51-56.
5. Петунина Н.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 216 с.
6. Петунина Н.А., Трухина Л.В. Гипотиреоз // Рус. мед. журн. - 2013. - Т. 21, № 12. - С. 664-666.
7. Подзолков А.В., Фадеев В.В. Оценка динамики показателей липидного спектра и ранних предикторов эндотелиальной дисфункции при первичном гипотиреозе в зависимости от уровня ТТГ в пределах референсного диапазона // Клин. и экспер. тиреоидология. - 2010. - № 3. - С. 54-59.
8. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич А.В. и др. Современная терапия артериальной гипертензии. Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов // Кардиология. - 2003. - № 12. - С. 91-103.
9. Шишкин А.Н., Худяков Н.В., Темная Н.В., Смирнов В.В. Влияние ожирения на ремоделирование миокарда у женщин в перименопаузу // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. - 2013. - № 4. - С. 13-22.
10. Biondi B. Mechanisms in endocrinology: Heart failure and thyroid dysfunction // Eur. J. Endocrinol. - 2012. - Vol. 167, N 5. - P. 609-618.
11. Hueston W.J., Pearson W.S. Subclinical hypothyroidism and the risk of hypercholesterolemia // Ann. Fam. Med. - 2004. - Vol. 2. - P. 351-355.
12. Roberto M. Lang, Michelle Bierig, Richard B. Devereux et al. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца // Рос. кардиол. журн. Приложение. - 2012. - № 3. - 28 с.