Современные подходы к повышению эффективности лечения ожирения и нарушений репродуктивной функции у женщин
РезюмеОжирение характеризуется повышенным риском развития сахарного диабета, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, нарушений репродуктивной системы. Снижение массы тела на 5-10 % от исходной сопровождается значительным улучшением состояния здоровья и менее тяжелым течением сопутствующих заболеваний. В рамках проведения Всероссийской программы безопасного снижения веса "ПримаВера" в г. Уфе был представлен доклад об эффективности применения препарата Редуксин® (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза) для лечения ожирения и важности подобной терапии у пациенток с ожирением и нарушениями репродуктивной функции.
Ключевые слова:ожирение, терапевтическое обучение больных, "ПримаВера", лечение, профилактика, Редуксин®, нарушения репродуктивной функции женщин
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2014. № 4. С. 44-48.
Ожирение - хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание, характеризуемое избыточным отложением жира в организме, - одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества. Ожирением (индекс массы тела - ИМТ >30 кг/м2 ) страдают от 9 до 57 % взрослого населения развитых стран мира [3, 4], в том числе 2-27 % женщин репродуктивного возраста [7]. Согласно эпидемиологическим расчетам, к 2025 г. диагноз "ожирение" будет поставлен 50 % женщин. Жировая ткань, расположенная висцерально, - самостоятельный эндокринный орган, продуцирующий биологически активные соединения, которые участвуют в регуляции гомеостаза, метаболизме липидов и гормонов. Увеличение массы жировой ткани на 20 % и более приводит к нарушению функционирования оси "гипоталамус-гипофиз-яичники". Ожирение, с одной стороны, - одна из причин бесплодия, репродуктивных потерь, а с другой - повышенный риск развития онкопатологии матки, яичников, молочных желез. При этом ожирение часто ведет к инсулинорезистентности, а это, в свою очередь, приводит к развитию сахарного диабета типа 2 (СД2), ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Ожирение негативно влияет на самооценку и качество сексуальной жизни, характеризуется развитием осложнений, приводящих к ранней инвалидизации пациентов молодого возраста, снижением общей продолжительности жизни в среднем на 7-12 лет в связи с развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. У лиц с ожирением относительный риск СД2 в 3 раза выше (по сравнению с популяцией в целом), в 2-3 раза выше риск ишемической болезни сердца, гипертонической болезни [1, 4-6].
Главная цель лечения - снижение риска осложнений, а условие - достижение целевых показателей. Показано, что снижение массы тела (МТ) на 5-10 % от исходной сопровождается значительным снижением тяжести течения сопутствующих заболеваний.
Ожирение развивается в результате превышения потребления энергии над ее расходом в организме [8].
В основном это связано с неправильным пищевым поведением - стилем питания, формирующимся под влиянием семейных, социальных, культурных, психологических и этнических факторов. Выделяют 3 типа нарушения пищевого поведения: экстернальное, эмоциогенное и ограничительное [2]. Экстернальное пищевое поведение: прием пищи вызван видом/запахом пищевых продуктов, а не чувством голода; насыщение замедленно и возникает при механическом переполнении желудка. Эмоциогенное пищевое поведение: прием пищи вызван эмоциональным дискомфортом и проявляется периодическими приступами переедания или синдромом ночной еды. Ограничительное пищевое поведение: прием пищи ограничивается бессистемно, и возникает диетическая депрессия, стимулирующая переедание. Эти периоды чередуются, создавая порочный круг.
Для восстановления репродуктивного здоровья первоочередная задача - снижение МТ на 5-10 %. Обязательное условие эффективности лечения - рациональное питание. При ожирении возникает дисбаланс нейромедиаторов, регулирующих пищевое поведение, поэтому достаточного снижения веса с помощью диеты можно добиться не у всех больных. Методы фармакотерапии ожирения постоянно совершенствуются. Современные препараты для лечения ожирения уменьшают всасывание жира или потребление пищи, что облегчает соблюдение рекомендаций по рациональному питанию.
Материал и методы
В рамках программы "ПримаВера" под наблюдением находились 62 женщины в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст 32,7±5,7 лет). Критерии исключения - наличие тяжелых соматических и эндокринных заболеваний.
Было получено письменное информационное согласие пациента на участие в наблюдательной программе.
Проводилось клиническое обследование больных: опрос жалоб, анамнеза, физикальное обследование, измерение АД, окружности талии, бедер, шеи, плеча, оценка антропометрических показателей. Применялось анкетирование с использованием Голландского опросника пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire - DEBQ), шкалы депрессии Бека, анкеты женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index - FSXI), а также разработанных нами вопросов самооценки строения тела и желаемой скорости снижения веса. Проводился анализ дневников питания испытуемых. Также проводили анализ крови на содержание: общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности (холестерина ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (холестерина ЛПНП), уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, кортизола. В соответствии с дизайном программы "ПримаВера" пациенты приходили на прием к врачу 1 раз в 2 нед на протяжении первых 3 мес терапии и далее - 1 раз в мес.
Результаты исследования
Длительность ожирения составила от 3 до 20 лет. Завышенные ожидания от сроков лечения и желаемой потери МТ были у 71 % пациентов. Ранее 50 % пациентов предпринимали попытки снижения веса с помощью ограничений в питании, нетрадиционных методов лечения, у 24 % было временное снижение веса с последующим набором и превышением предыдущего. Желаемая потеря МТ составляла 11,6±2,7 кг в месяц, желаемые сроки лечения - 3,7±0,4 мес.
Самоконтроль веса проводили 29 %, умели подсчитывать калорийность пищи 11 %, о неблагоприятных последствиях ожирения знали 29 % пациентов. Суточная калорийность рациона превышала энергетические потребности на 900-1400 ккал. Экстернальное пищевое поведение выявлено у 79 % обследуемых, эмоциогенное - у 56 %. Нерегулярное питание отмечалось у 87 % пациентов, наиболее калорийным был ужин - в 66 % случаев. Для 63 % больных характерна низкая физическая активность.
Нарушения менструального цикла - у 63 %, ановуляция - у 21 %, снижение либидо - у 66 %, считали себя сексуально не привлекательными - 51,6 %, на снижении веса настаивал партнер - у 17,7 %, отсутствовал половой партнер - у 25,8 %.
Для повышения эффективности терапии часть пациенток (30 человек), не обладающих знаниями по проблеме лишнего веса и рациональному питанию, обучались в Школе коррекции избыточного веса. Пациенты вели самоконтроль с помощью дневников, где отмечали динамику суточного калоража, физических нагрузок, артериального давления, МТ.
Для регуляции пищевого поведения и формирования правильного пищевого стереотипа обосновано применение препарата, содержащего сибутрамин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Он снижает аппетит, повышает чувство насыщаемости, уменьшает количество потребляемой пищи, усиливает процессы термогенеза. Для лечения выбрали наиболее эффективный и безопасный сибутраминсодержащий препарат - Редуксин® (сибутрамин в комбинации с микрокристаллической целлюлозой).
Редуксин® был назначен в дозе 10 мг/сут. Наблюдение продолжалось 24 нед. В результате терапии калорийность суточного рациона уменьшилась на 20-28 % от исходной, экстернальное пищевое поведение оставалось у 11 %, эмоциогенное - у 17,7 %. По итогам исследования выявлено, что среднее снижение веса составило 8,9±1,6 кг (рис. 1). Снижение МТ было клинически значимо: более 5 % у 37 % пациентов и более 10 % - у 63 %.
При снижении веса важный критерий успеха терапии - снижение количества висцерального жира, так как именно этот вид жировой ткани приводит к возрастанию рисков развития различных заболеваний. Маркером количества висцеральной жировой ткани может служить окружность талии (ОТ). Уменьшение ОТ в рамках проводимой терапии составило 11,4±1,8 см (рис. 2).
Уменьшение содержания жировой ткани в наших исследованиях было подтверждено на анализаторе состава тела Tanita BC 420 MA (рис. 3).
)
В период терапии Редуксином® проводились офисный контроль и самоконтроль артериального давления и частоты сердечных сокращений. Полученные результаты не продемонстрировали значимого увеличения этих показателей. У 48,3 % женщин повысилось либидо, у 35,4 % - повысилась уверенность в себе как сексуальном партнере. Нормализация менструального цикла отмечена у 83,8 % женщин, восстановление овуляции произошло у 75,8 %. Также улучшилась физическая активность пациенток (по данным шагомеров) на 4-10 тыс. шагов.
Заключение
Больные с ожирением высоко заинтересованы в обучении. Школы для лиц с ожирением вносят важный вклад в решение проблемы профилактики и лечения этого социально значимого заболевания. Женщины на протяжении исследования продемонстрировали повышение уровня знаний о своем заболевании и осложнениях, овладели навыками расчета рациона, самоконтроля. Регулярное взаимодействие врачей и пациентов в рамках наблюдательной программы позволяет вовремя скорректировать терапию, обеспечить необходимую психологическую поддержку пациентам и повышает эффективность терапии.
При длительном (6 мес) приеме Редуксина® (10 мг/сут) не было отмечено значимых побочных эффектов. Терапия Редуксином® в данной дозировке в течение 6 мес помогла достичь контроля пищевого поведения, снижения калорийности суточного рациона, улучшила метаболические показатели, а в результате привела к целевому снижению веса. Снижение веса позволило добиться улучшений в репродуктивной сфере, а именно, нормализации менструального цикла и частоты овуляции у большинства пациенток. Более того, женщины отметили улучшение своей сексуальной жизни.
Распространенность ожирения в детородном возрасте, а также его неблагоприятные последствия требуют применения современных и эффективных методов коррекции. Формирование нового стиля пищевого поведения, физической активности, применение патогенетических средств - основа успешного лечения ожирения.
Необходимо дальнейшее изучение возможностей лечения дисфункции гормональной и репродуктивной систем женщин с ожирением.
Литература
1. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение: Пер. с англ. - М.: Бином, 2006. - 240 с.
2. Вознесенская Т.Г. Расстройство пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. - 2004. - № 2. - С. 2-6.
3. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 1: Пер. с англ. - М.: Бином, 2011. - 696 с.
4. Ожирение / Под ред. И.И Дедова, Г.А Мельниченко. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 456 с.
5. Ожирение / Под ред. А.Ю. Барановского, Н.В. Ворохобиной. - СПб.: Диалект, 2007. - 240 с.
6. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. - М.: Медиа Медика, 2008. - 324 с.
7. Чернуха Г.Е. Ожирение как фактор риска нарушений репродуктивной системы у женщин // Consilium Medicum. - 2007. - № 6. - С. 115-118.
8. Swinburn B.A., Sacks G., Sing K.L. et al. Estimating the changes in energy flux that characterize the rise in obesity prevalence // Am. J. Clin. Nutr. - 2009. - Vol. 89, N 6. - P. 1723-1728.