В последние годы отмечается стремительный и неуклонный рост заболеваемости ожирением во всем мире [1]. Избыточная масса тела (МТ) наблюдается примерно у 50 % населения России. Ожирением страдают 30-40 % женщин, из них 25 % находится в репродуктивном возрасте. По прогнозам экспертов ВОЗ (при сохранении существующих темпов роста заболеваемости), в 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн больных ожирением. В то же время снижение МТ даже на 10 % оказывает выраженное благоприятное влияние на гликемию, а также на активный образ жизни, снижает риск развития, например, сахарного диабета (СД) на 58 % [2].
"Всероссийская наблюдательная неинтервенционная программа мониторинга безопасности применения препарата Редуксин® (сибутрамин + МКЦ) для снижения МТ и сохранения достигнутого уменьшенного веса при 6-месячном курсе терапии больных алиментарным ожирением в рутинной клинической практике "Весна", проведенная в 2011-2012 гг., на тот момент была самым крупномасштабным в мире наблюдательным исследованием у пациентов с ожирением и избыточным весом. "Неинтервенционность" означает невмешательство в процесс терапии, поэтому программа "Весна" предполагала сбор подробной документации, описывающей лечение пациента с ожирением в повседневной клинической практике.
Программа проводилась на всей территории Российской Федерации, общее количество пациентов, включенных в нее, составило 34 719, в программе приняли участие 1520 врачей различных специальностей: эндокринологи, терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, неврологи и кардиологи [3].
Под руководством ФГБУ "Эндокринологического научного центра" Минздрава России, начиная с 2012 г. и по настоящее время, проводится еще более масштабная наблюдательная программа "ПримаВера" - "Всероссийская наблюдательная неинтервенционная программа мониторинга безопасности снижения веса при терапии больных алиментарным ожирением в клинической практике". Данная программа направлена на внедрение алгоритма мониторинга эффективности и безопасности терапии ожирения в клиническую практику врачей разных специальностей. Реализация данного алгоритма позволяет врачу любой специальности правильно отбирать пациентов, которым показано применение препарата, корректировать дозу в зависимости от результатов лечения и его влияния на сердечно-сосудистую систему (ССС), а также позволяет на ранних сроках отслеживать не ответивших на терапию пациентов, у которых дальнейшее применение Редуксина® может влиять на возрастание сердечно-сосудистых рисков. В программу "ПримаВера" вовлечены уже более 3 тыс. врачей и около 100 тыс. пациентов, как из лечебных учреждений мегаполисов, так и из поселковых больниц на территории всей РФ, что позволяет не только собрать уникальные эпидемиологические данные, но и реализовать принципы активного мониторинга эффективности и безопасности применения Редуксина® в существующей клинической практике, что необходимо для создания эффективных стратегий лечения ожирения [4].
Итак, сибутрамин способствует нормализации пищевого поведения и выработке правильных пищевых стереотипов. За счет активации b 2 - и b 3 -адренорецепторов сибутрамин усиливает процессы термогенеза и увеличивает расход энергии в организме. Определяющее качество сибутрамина - способствование более раннему наступлению чувства сытости. Человек избавляется от патологической привычки переедать, результатом чего является постепенное и устойчивое снижение МТ. Как показали исследования, 87 % пациентов в дальнейшем придерживаются пищевого поведения, выработанного в процессе терапии сибутрамином.
Комбинированный препарат Редуксин® (сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая) обладает самой широкой собственной доказательной базой по эффективности и безопасности среди всех сибутраминсодержащих препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации [4].
Метформин не принадлежит к перечню препаратов для похудения. Однако помимо его уникального свойства оказывать антигипергликемическое действие (что позволяет использовать метформин у лиц без явного СД уже на стадии ранних нарушений углеводного обмена), было отмечено его влияние на уменьшение МТ.
Метформин применяется для похудения в связи с его способностью ускорять окисление жирных кислот и тормозить синтез жиров, также доказано, что при приеме метформина снижается усвоение углеводов из пищеварительного тракта. Метформин активирует АМФ-киназу, за счет чего снижает уровень глюкозы в результате подавления ее синтеза в печени - глюконеогенеза. Также метформин увеличивает чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину, улучшает потребление глюкозы мышцами. Снижение уровня инсулина при похудении необходимо, потому, что этот гормон способствует отложению потребляемых питательных веществ в жир, особенно если основная проблемная зона - живот. Сразу после приема пищи резко поднимается уровень глюкозы в крови, на что реагирует поджелудочная железа, вырабатывая инсулин, который, в свою очередь, вынуждает ткани потреблять глюкозу, откладывая ее в жиры. Именно поэтому практически во всех диетах для похудения рекомендуется потреблять меньше продуктов, которые вызывают подъем сахара в крови. И наконец, инсулин вызывает чувство голода, поэтому метформин при похудении помогает его подавить.
Материал и методы
На базе ГБУЗ "Городская поликлиника № 175" филиал № 3 было проведено инициативное исследование в рамках Наблюдательной программы "ПримаВера" (с апреля 2013 г. по январь 2014 г.), в котором приняли участие 86 пациентов с диагнозом "алиментарное ожирение" и сопутствующей патологией (в основном артериальная гипертензия). Из них 49 (57 %) женщин и 37 (43 %) мужчин в возрасте 30-55 лет. Начальные показатели: индекс массы тела (ИМТ) - от 30 до 40 кг/м2 , МТ - от 80 до 100 кг; окружность талии (ОТ) - от 90 до 120 см.
У 49 % пациентов, принимавших участие в исследовании, отмечались такие сопутствующие заболевания, как контролируемая артериальная гипертензия (21 %), сахарный диабет типа 2 (СД2) (11 %), заболевания желудочно-кишечного тракта (6 %) и другие (3 %).
Все пациенты, подписавшие добровольное письменное согласие, соответствовали критериям включения в исследование и наблюдались в течение 6 мес (75 человек) или 12 мес (11 человек).
Более половины всех включенных в данное исследование пациентов ранее получали другие виды терапии ожирения (лишнего веса), но безуспешно.
Начинали терапию препаратом Редуксин® (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза) с 10 мг 1 раз в сут (утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости - стаканом воды). Во избежание сухости во рту было рекомендовано употребление 1,5-2 л воды в сут. Если в течение первого месяца терапии наблюдалось снижение МТ на 2 кг и более от исходного веса, пациент продолжал принимать препарат в дозе 10 мг, если нет, дозу увеличивали до 15 мг/сут. Через 3 мес от начала терапии, если наблюдалось снижение МТ на 5 % и более от исходной МТ, пациент продолжал прием рекомендованной дозы препарата; если снижения веса не происходило, согласно инструкции, препарат отменяли. Однако в группе контроля у всех пациентов наблюдался значимый ответ на терапию.
У всех включенных в исследование пациентов отмечались нарушения углеводного обмена на ранних стадиях, без явных признаков СД. В связи с этим пациентам назначали метформин в дозе 1500 мг для нормализации углеводного обмена, а также для усиления снижения веса.
Результаты и обсуждение
За время участия в программе у всех наблюдаемых пациентов в лучшую сторону изменилось пищевое поведение, и снизилась избыточная МТ, что привело к значительному улучшению качества жизни. Стоит отметить, что 88 % больных принимали Редуксин® в дозировке 10 мг/сут и только 12 % - в дозировке 15 мг/сут.
6 мес терапии. Через полгода участия в программе наблюдалось снижение веса на 6-15 кг; ИМТ - с 40 до 25 кг/м2 . Диагноз "ожирение" был снят у 40 % пациентов, 12 % пациентов достигли своего идеального веса, а 48 % - значительного снижения веса (на 10-14 %). ОТ уменьшилась на 5-21 см. При оценке динамических показателей деятельности ССС выявлено снижение систолического артериального давления (АД) на 2-15 мм рт.ст., а диастолического АД - на 3-10 мм рт.ст. снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) составило 2-15 в минуту.
12 мес терапии. Через год у пациентов наблюдалось снижение веса на 9-20 кг, ИМТ снизился до 36-25 кг/м2 , диагноз "ожирение" снят у 35 %, 19 % пациентов достигли своего идеального веса; 46 % - значительного снижения веса (на 12-16 %), а ОТ на 7-25 см. В ходе терапии ожирения у 33 % больных наблюдалось понижение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови на 5,5-3,13 ммоль/л; у 23 % пациентов - увеличение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в крови на 0,7-2,23 ммоль/л; у 17 % - уровень общего холестерина снизился (на 8,33-4,3 ммоль/л). При оценке динамических показателей деятельности ССС выявлено, что систолическое АД снизилось на 3-20 мм рт.ст., диастолическое АД - на 3-15 мм рт.ст., а снижение ЧСС составило 3-20 в минуту.
Серьезных нежелательных явлений у пациентов в ходе терапии препаратом Редуксин® не наблюдалось. Были выявлены незначительные единичные побочные эффекты. В начале лечения у 10 % пациентов были жалобы на сухость во рту, у 7 % - запор, у 7 % пациентов наблюдались нарушения сна, у 6 % - головная боль. Отмены препарата не потребовалось, так как данные побочные явления прошли самостоятельно.
Заключение
Участие в наблюдательной программе "ПримаВера" с назначением корректных доз Редуксина® позволило 40 % пациентов избавиться от диагноза "ожирение" после 6-месячной терапии и 35 % пациентам - после 12-месячной.
Совместное назначение вместе с препаратом Редуксин® метформина в дозировке 1500 мг/сут позволило увеличить эффективность терапии лишнего веса у пациентов и снизить возможность возникновения нежелательных явлений от применения Редуксина®, таких, например, как запор.
Все приведенные выше данные свидетельствуют о снижении количества висцерального жира, а следовательно, о выраженности инсулинорезистентности и гиперинсулинемии после курса лечения. Это еще раз говорит о целесообразности назначения в терапии ожирения препарата Редуксин®, особенно в сочетании его с метформином.
Литература
1. Banack H.R., Kaufman J.S. The "obesity paradox" explained // Epidemiology. - 2013. - Vol. 24, N 3. - P. 461-462.
2. Obesity and overweight. Fact sheet № 311, 2013 // www.who.int
3. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. - М.: МИА, 2012. - С. 14-39.
4. Мкртумян А.М. Результаты программы "Весна". Предисловие // Эффективная фармакотерапия. Спецвыпуск. - 2013. май. - С. 2.
5. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией Diabetus mellipidus // Эффективная фармакотерапия. Спецвыпуск - эндокринология. - 2013. май. - С. 7-11.
6. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., Журавлева М.В. Всероссийская программа безопасного снижения веса "ПримаВера". Итоги первого года проведения // Ожирение и метаболизм. - 2014. - № 1. - С. 62-68.