Изучение эффективности комбинированной терапии для снижения массы тела у женщин с ожирением в репродуктивном возрасте
РезюмеВ статье проанализированы результаты применения Редуксина (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза) в комбинации с метформином у женщин репродуктивного возраста в качестве предгравидарной подготовки и при патологическом наборе массы тела после родов в рамках проведения Всероссийской наблюдательной программы безопасного снижения веса "ПримаВера" на базе ГБУЗ ТО "Перинатальный центр" г. Тюмень. Снижение массы тела на фоне приема Редуксина и метформина повышает уровень фертильности и должно назначаться женщинам с ожирением в качестве предгравидарной подготовки, в том числе для предотвращения развития гестационного диабета.
Ключевые слова:перинатальный центр, предгравидарная подготовка, гестационный диабет, Редуксин®, сибутрамин, метформин
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2015. № 1. С. 61-65.
Уровень распространения избыточной массы тела и ожирения у женщин в России составляет 51,7%. Отмечается ежегодное прогрессивное увеличение числа людей с ожирением. В настоящее время факты отрицательного влияния избыточной жировой массы на гормональную систему и, как следствие, снижение фертильности у женщин не вызывают сомнений. В последние несколько лет ужесточились критерии отбора женщин с бесплодием для лечения в клиниках высоких репродуктивных технологий (ВРТ). В частности одним из критериев проведения ВРТ является индекс массы тела (ИМТ), не превышающий 30 кг/м2 . В связи с чем женщинам с ожирением в репродуктивном возрасте, планирующим беременность или лечение в клинике ВРТ, необходимо проводить предгравидарную подготовку, направленную на снижение массы тела.
Инсулинорезистентность (ИР) - один из ведущих патогенетических факторов синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Назначение метформина женщинам с СПКЯ оказывает положительное влияние на многие составляющие метаболического синдрома и, снижая ИР, индуцирует овуляцию.
Для восстановления репродуктивного потенциала основным принципом лечения является нормализация метаболических нарушений, поскольку просто стимуляция овуляции на фоне ожирения не приводит к ожидаемым результатам.
Метаболическая терапия наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания, до формирования вторичного ПКЯ.
В этом случае снижение массы тела приводит к восстановлению генеративной функции. Наилучший эффект достигается, если терапия включает мероприятия, направленные на снижение висцерального ожирения и ИР. Частота восстановления овуляторных циклов и наступления беременности при лечении СПКЯ различными методами (терапевтическими, хирургическими, с использованием вспомогательных репродуктивных технологий) увеличивается при достижении пациенткой нормальной массы тела. Патогенетическая терапия предусматривает нормализацию нейромедиаторного обмена центральной нервной системы (ЦНС), поэтому препарат Редуксин (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза) отвечает этим требованиям и может быть рекомендован в комплексном лечении метаболического синдрома (МС) у женщин с нарушением репродуктивной функции. Одним из компонентов МС является ИР (пациенткам рекомендуется прием метформина).
Цель исследования - оценить результаты применения Редуксина в комбинации с метформином у женщин репродуктивного возраста в качестве предгравидарной подготовки и при патологическом наборе массы тела после родов.
Материал и методы
В рамках проведения Всероссийской наблюдательной программы безопасного снижения веса "ПримаВера" на базе ГБУЗ ТО "Перинатальный центр" Тюмени было проведено собственное инициативное исследование эффективности назначения комбинированной терапии Редуксином и метформином больным с ожирением. В исследовании приняли участие 30 женщин репродуктивного возраста, которые не могли снизить массу тела с помощью диетотерапии.
Отбор шел согласно критериям включения и исключения протокола исследования. Все пациентки были разделены на 3 группы:
1) планирующие беременность, в том числе ВРТ (n=13);
2) имеющие патологическую прибавку массы тела после родов (n=5);
3) имеющие избыточную массу тела и ожирение, не связанные с беременностью и родами (n=12).
По степени выраженности жировой массы пациентки были разделены на 4 группы, согласно критериям классификации ВОЗ 1998 г.: с избыточной массой тела, ожирением I степени, ожирением II степени и ожирением III степени.
Из общей когорты исследуемых была выделена группа женщин с СПКЯ. Проведен анализ изменения показателей репродуктивной возможности (УЗИ органов малого таза, фолликулометрия). Перед началом приема Редуксина у всех пациенток были определены концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина, гликемический профиль. При выявлении гипотиреоза и гиперпролактинемии была проведена коррекция гормональных показателей. Больные сахарным диабетом в исследовании не участвовали.
Проведен анализ снижения массы тела у женщин на фоне приема комбинации Редуксина и метформина в зависимости от степени выраженности жировой массы и целей снижения массы тела. Период наблюдения составил 3 и 6 мес.
Результаты и обсуждение
Участницы исследования были разделены на 4 группы: с избыточной массой тела (n=5) с ИМТ 27,3±2,2 кг/м2 , ожирением I степени (n=9) с ИМТ 33,7±1,1 кг/м2 , ожирением II степени (n=12) с ИМТ 37,4±2,3 кг/м2 ; ожирением III степени (n=4) с ИМТ 44,1±2,6 кг/м2 . Стартовые дозы Редуксина - 10 мг, метформина - 500 мг 2 раза в сутки. За критерий ИР был принят факт отсутствия снижения массы тела на диетотерапии.
Через 3 мес после начала исследования снижение массы тела наблюдалось (рис. 1):
- В группе с избыточной массой тела снижение веса наблюдалось у 80% пациенток (n=4) - на 4,2±1,4 кг (ИМТ 26,4±0,8 кг/м2 ). У 1 пациентки масса тела оставалась неизменной по причине игнорирования диетических рекомендаций.
- В группе с ожирением I степени в 100% случаев (n=9) - на 7,2±0,6 кг (ИМТ 29,2±0,7 кг/м2 ).
- В группе с ожирением II степени у 80% пациенток (n=10) - на 8,8±0,7 кг (ИМТ 33,6±0,8 кг/м2 ). 2 пациентки с ожирением II степени не ответили на терапию снижением массы тела. Было выявлено, что они не могли справиться с зависимостью от легкоусвояемых углеводов и не соблюдали рекомендованную диету.
- В группе с ожирением III степени в 100% случаев (n=4) - на 9,6±1,0 кг (ИМТ 35,1±2,1 кг/м2 ).
Через 3 мес в исследовании осталось 20 человек. Тем, у кого масса тела снижалась менее чем на 2 кг в месяц или оставалась неизменной, доза Редуксина была увеличена до 15 мг в сутки, метформина - до 850 мг 2 раза в сутки (n=5).
)
Перераспределение в группах произошло следующим образом: группа с избыточной массой тела (n=7), группа с ожирением I степени (n=6), группа с ожирением II степени (n=6), группа с ожирением III степени (n=1). Из группы с ожирением III степени в группу с ожирением II степени перешли 2 человека, из группы ожирения II степени в группу с ожирением I степени перешли 6 человек, из группы с ожирением I степени в группу с избыточной массой тела перешли 5 человек, масса тела нормализовалась у 5 человек (рис. 2).
)
При анализе результатов, полученных через 6 мес после начала исследования, снижение массы тела происходило следующим образом: в группе с избыточной массой тела на 3,8±1,1 кг, в группе с ожирением I степени на 5,4±1,2 кг, в группе с ожирением II степени на 9,4±0,8 кг, в группе с ожирением III степени на 10,2±1,2 кг (рис. 3, 4).
)
Большинство участниц исследования после 6 мес прекратили прием Редуксина по причинам планирования беременности (n=7) или удовлетворенности результатами лечения (n=10). 3 пациентки продолжили участие в исследовании и принимали препарат в течение года, достигнув целевого снижения веса на 10-15% от исходного.
За время исследования 2 пациентки предъявили жалобы на тошноту, запоры, бессонницу, тахикардию. 2 пациентки предъявили жалобы на боли в эпигастральной области.
У 1 из них произошло обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после 5-летней ремиссии. Однако нежелательные явления имели преходящий характер и не потребовали отмены терапии. В целом была отмечена хорошая переносимость применяемой комбинации препаратов.
У 3 пациенток с бесплодием (по причине первичной и вторичной яичниковой недостаточности) наступила беременность на фоне приема Редуксина и метформина через 3-6 мес после начала исследования. Рекомендации по контрацепции они не выполняли, так как длительное время страдали бесплодием. У одной из них масса тела снизилась на 14 кг, у второй - на 12 кг после 3-месячного периода приема препаратов. У третьей масса тела снизилась на 10 кг после 6-месячного приема исследуемых препаратов. 2 женщины благополучно выносили плод до 38-40 нед и родили через естественные родовые пути здоровых детей массой тела 3250 и 3980 г. В гестационный период у одной из них были диагностированы гестоз и анемия, у второй - маловодие (по данным УЗИ). Обеим женщинам проводили пероральный глюкозотолерантный тест и мониторинг гликемии в каждом триместре беременности. Немаловажным фактом является отсутствие гестационного сахарного диабета, несмотря на ожирение у обеих женщин. У третьей пациентки беременность закончилась регрессом в 6-7 нед. Абортный материал исследовать не удалось. Учитывая наличие СПКЯ и недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, влияние Редуксина на исход этой беременности маловероятно.
Отдельно была выделена группа женщин с СПКЯ (n=6) без разделения на группы по ИМТ. Снижение массы тела наблюдалось на 6,1±2,8 кг через первые 3 мес лечения и на 3,7±2,5 кг в последующие 3 мес наблюдения. Все женщины с СПКЯ исходно имели ожирение. У 3 женщин с СПКЯ на фоне снижения массы тела появились овуляции (по данным фолликулометрии).
Был проведен анализ снижения массы тела в зависимости от степени мотивации пациенток. Оценен уровень снижения массы тела у женщин, планировавших беременность и/или готовившихся к проведению ВРТ (n=13), женщин с чрезмерной прибавкой массы тела после родов (n=5), а также желающих снизить массу тела с целью улучшения здоровья и внешнего вида (n=12). В группе пациенток, планирующих беременность, снижение массы тела происходило в 1,5 раза интенсивнее, чем у остальных. В группе послеродового ожирения отмечены наименьшие показатели снижения массы тела. Возможно, это связано с малоподвижным образом жизни и постоянной доступностью еды.
После окончания исследования в течение 6 мес желанная беременность наступила у 4 женщин.
Выводы
1. Подтверждена эффективность терапии комбинацией Редуксина и метформина в отношении снижения массы тела у женщин с ожирением и избыточным весом.
2. У 3 пациенток с СПКЯ после лечения комбинацией Редуксина и метформина были выявлены овуляторные циклы.
3. Эффективность снижения массы тела зависит от уровня мотивации.
4. Чем выше ИМТ, тем лучше комплайентность и выше эффективность лечения.
5. Снижение массы тела на фоне приема Редуксина и метформина повышает фертильность и должно проводиться в группе женщин с ожирением в качестве предгравидарной подготовки, в том числе для предотвращения развития гестационного диабета.
Литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. - М., 2004.
2. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. - М., 2008.