Распространенность ожирения и избыточной массы тела во всем мире за последние 10 лет выросла в среднем на 75% и составляет 1,7 млрд человек.
В России, по результатам выборочных исследований, предположительно не менее 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение. Сочетание метаболических, гемодинамических нарушений и их клинические проявления при абдоминальном типе ожирения объединены понятием "метаболический синдром".
Многие исследователи рассматривают его как прелюдию сахарного диабета типа 2 (СД2): у пациентов с метаболическим синдромом риск развития СД2 в 5-9 раз превышает таковой у лиц без этого синдрома.
Начальным и обязательным звеном лечения ожирения как однозначного признака метаболического синдрома является коррекция пищевого поведения. Данные пациенты нуждаются в медикаментозной коррекции пищевого поведения, так как раздраженный метаболитами нарушенных гликемического и липидемического профилей центр голода, находящийся в гипоталамусе, не обеспечивает адекватный контроль над пищевым поведением, что проявляется перееданием. Метаболический синдром - обратимое состояние, т.е. при соответствующей работе можно добиться исчезновения или по крайней мере уменьшения выраженности основных его проявлений. Пациентам с метаболическим синдромом требуется комплексное лечебное воздействие, целями которого являются уменьшение выраженности инсулинорезистентности как основы патогенеза синдрома, а также коррекция отдельных компонентов при наличии показаний.
Целям улучшения лечения ожирения и возможностей контроля массы тела отвечает Всероссийская наблюдательная неинтервенционная ПРограмма монИторинга безопасности приМенения препАрата Редуксин® (сибутрамин+МКЦ) для снижения Веса при терапии больных с алиментарным ожирЕнием в клинической пРАктике - "ПримаВера". Программа проводится по всей России с октября 2012 г. по настоящее время под руководством Эндокринологического научного центра.
Основные цели в нашей работе были направлены на коррекцию массы тела, воздействие на инсулинорезистентность, восстановление углеводного и жирового обмена.
Для решения поставленных задач в рамках Всероссийской наблюдательной программы "ПримаВера" на базе лечебно-диагностического центра "Вера", оснащенного собственной лабораторией (Тверь), было обследовано 50 пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение. Когорту пациентов составили женщины в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст - 33±3 года). Клиническое обследование пациентов проводили по общим правилам, оно включало опрос, осмотр, физикальные методы, клинический анализ крови, мочи, биохимические анализы крови с определением уровня холестерина и фракций. Нормальным считался уровень холестерина 4,4-5,6 ммоль/л, уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) - 0,9-1,8 ммоль/л, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) - 1,7-3,87 ммоль/л, уровень триглицеридов (ТГ) - 0,45-1,86 ммоль/л. Уровень инсулина определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА), нормальным считался уровень 2-25 ммоль/л. Также исследовали уровни сахара и гликированного гемоглобина.
Пациентов обследовали утром натощак, для анализов проводился забор крови из вены.
Для характеристики массы тела и роста использовался общепринятый индекс массы тела и роста или индекс Кетле.
Распределение пациентов в зависимости от индекса Кетле представлено в табл. 1.
&hide_Cookie=yes)
Повышение уровня инсулина имели все обследуемые женщины (100%) при этом умеренное повышение уровня инсулина в крови (26-30 мкЕд/мл) было выявлено у 20 (40%) обследованных, повышение уровня инсулина >30 мкЕд/мл наблюдалось у 30 (60%) пациентов.
Нарушенная гликемия натощак (5,6-6,1 ммоль/л) была выявлена у 5 (10%) обследованных.
Повышенный уровень общего холестерина был выявлен у 28 (56%) обследованных, при этом дислипидемия диагностирована у всех пациенток (100%).
Повышение уровня ХС ЛПНП было выявлено у 19 (38%) пациенток, повышение уровня ХС ЛПОНП - у 15 (30%) пациенток, повышение уровня ТГ - у 16 (32%) обследованных женщин.
Индивидуальный стиль питания пациентов исследовали с помощью тщательного сбора анамнеза и ведения пищевого дневника. Также использовали голландский
Опросник пищевого поведения DEBQ. При анализе полученных данных было выявлено, что экстернальное пищевое поведение, для которого характерна повышенная реакция больного не на внутренние гомеостатические стимулы (уровень глюкозы, свободные жирные кислоты), а на внешние стимулы (накрытый стол, реклама пищевых продуктов, прием пищи "за компанию") встречалось практически у всех обследуемых пациентов (47 человек, или 94%). Эмоциогенный тип пищевого поведения (или эмоциональное переедание) встречалось у 15 (30%) обследуемых женщин.
При этом стимулом к приему пищи становился не голод, а эмоциональный дискомфорт ("тревожно", "неспокойно", "грустно", "одиноко"), прием пищи становился "лекарством" именно от эмоционального дискомфорта. Ограничительный тип пищевого поведения, когда периоды пищевого самоограничения сменялись периодами пере- едания с новым интенсивным набором массы тела, выявлен у 5 (10%) обследуемых. Сочетание экстернального и эмоциогенного типов пищевого поведения наблюдалось у 12 (24%) обследуемых.
Основными задачами терапии ожирения являлись предотвращение рецидивов нарастания массы тела и снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также СД2.
Для коррекции пищевого поведения использовался препарат Редуксин® (сибутрамин+МКЦ). Редуксин® ускоряет наступление чувства насыщения, снижает чувство голода, увеличивает скорость метаболизма и терморегуляцию.
Фармакологическое действие сибутрамина состоит в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели в нейронах головного мозга. Вследствие такого двойного механизма действия препарат оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса, т.е. усиливая и пролонгируя чувство насыщения, уменьшает поступление энергии за счет снижения количества потребляемой пищи и увеличивает ее расход вследствие усиления термогенеза. Сибутрамин отличается по механизму действия от других препаратов центрального действия тем, что не влияет на допаминергическую систему и потому не вызывает лекарственной зависимости.
Микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ), входящая в состав Редуксина, является энтеросорбентом, обладает сорбционными свойствами и неспецифическим дезинтоксикационным действием.
Редуксин® назначали в соответствии с инструкцией в дозе от 10 до 15 мг 1 раз в сутки в первой половине дня (до 12.00) в течение 6 мес. На фоне лечения пациенты отмечали снижение аппетита, уменьшение количества потребляемой пищи, повышение насыщаемости. При этом происходила нормализация пищевого поведения.
Известно, что снижение массы тела способствует улучшению параметров метаболического контроля. При этом при отсутствии компенсации метаболических нарушений только за счет снижения веса рекомендовано назначение препарата, который позволяет воздействовать на оба патофизиологических механизма нарушений углеводного и других обменов - массу тела и инсулинорезистентность. В связи с этим для коррекции метаболических нарушений пациенткам в дополнение к терапии сибутрамином был рекомендован метформин.
Метформин назначали 1 раз в сутки в дозе 850 мг (19 пациенток, или 38%), при хорошей переносимости - 2 раза в сутки по 850 мг утром и вечером до еды (31 пациентка, 62%).
Лечение проводилось также в течение 6 мес. Все пациенты находились под наблюдением, ежемесячно им проводили контроль массы тела, артериального давления и пульса и лабораторных показателей.
Распределение пациентов в зависимости от индекса Кетле через 6 мес терапии представлено в табл. 2.
&hide_Cookie=yes)
Таким образом, величина снижения массы тела на фоне терапии достигала 10-16 кг за 6 мес. При этом нормализация пищевого поведения наблюдалась у всех обследуемых (100%).
При анализе метаболических показателей установлено, что на фоне лечения комбинацией Редуксина с метформином нормализация уровня инсулина была достигнута у 46 (92%) обследуемых, средний уровень инсулина составил 14±2 мкЕд/мл.
При анализе уровня холестерина и его фракций дислипидемия корригировалась у всех пациенток (100%). Повышение уровня общего холестерина наблюдалось у 9 (18%) пациенток, средний уровень составил 5,8 ммоль/л, повышение ХС ЛПНП - у 5 (10%), средний уровень - 4,1 ммоль/л, повышение уровня триглицеридов - у 7 (14%) средний уровень - 1,89 ммоль/л.
Нарушенная гликемия натощак была скорригирована у всех пациенток (5; 100%), уровень сахара при исследовании натощак в венозной крови составлял 4,5-5,1 ммоль/л.
Таким образом, у пациентов с ожирением на фоне лечения комбинацией Редуксина с метформином наблюдается нормализация массы тела, происходит коррекция пищевого поведения, что является показателем предотвращения нарастания массы тела после отмены препаратов, а также восстанавливается углеводный и липидный обмен. Коррекция метаболических нарушений способствует уменьшению выраженности инсулинорезистентности как основы патогенеза метаболического синдрома, позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД2.
В настоящее время на российском рынке появился новый комбинированный препарат Редуксин®Мет, который содержит в своем составе метформин (850 мг) и Редуксин® (10 и 15 мг) в форме нефиксированной комбинации. Применение подобной комбинации в одной упаковке позволит не только эффективно корректировать метаболические нарушения, но и повысить приверженность к проводимой терапии. Таким образом, современные возможности фармакотерапии позволяют врачу эффективно бороться с проблемой ожирения даже у таких трудных пациентов, как пациенты с метаболическим синдромом, а расширение спектра используемых препаратов - создавать эффективные стратегии лечения как ожирения, так и ассоциированных заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Маслова О.В., Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Казаков И.В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 15-18.
2. Метаболический синдром: пособие для терапевтов и кардиологов / под. ред. Е.И. Соколова. М. : РКИ Соверо пресс, 2005. (in Russian) 3. Оганов Р., Мамедов М., Колтунов И. Метаболический синдром: путь от научной концепции до клинического диагноза // Врач. 2007. № 3. С. 3-7.
4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М. : Медиа Медика, 2004.
5. Мамедов М.Н. Метаболический синдром - больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения. М. : Верваг фарма, 2006.