Современные алгоритмы лечения
Рутинная практика ведения пациентов с сахарным диабетом типа 2 через призму современных клинических алгоритмов
В настоящее время врач сталкивается с непрерывным ростом количества медицинской информации, что, предположительно, должно привести к росту осведомленности и знаний врача и, соответственно, качества медицинской помощи, но, как свидетельствует практика, это происходит не всегда. Чтобы принять решение о выборе терапии у конкретного больного, полученную информацию надо тщательно проанализировать, критически оценить, обобщить, сделать выводы. В данном случае систематизация имеющейся научной информации (данных клинических исследований с различной степенью доказательности) в виде клинических протоколов и рекомендаций может быть очень полезной.
Так, ключевыми документами, призванными облегчить и оптимизировать работу практикующих врачей, являются клинические рекомендации и алгоритмы по тем или иным проблемам и заболеваниям. Клинические рекомендации и алгоритмы - положения, составляющиеся коллективами экспертов с учетом новейших научных достижений в помощь практическим врачам и потребителям медицинский услуг при принятии клинических решений при определенных клинических обстоятельствах. Иными словами, эти документы носят рекомендательный характер и никоим образом не могут заменить профессиональное и клиническое мышление врача, при этом ответственность за уместность применения клинических рекомендаций в условиях специфической клинической ситуации всегда лежит на лечащем враче. Однако в конфликтных ситуациях (в случае судебных разбирательств) врач всегда может сослаться на клинические рекомендации и рассчитывать на поддержку авторского коллектива последних, что, может оправдывать действия врача. Их можно рассматривать как своеобразный мост между научными исследованиями и повседневной практикой.
Для наглядного примера того, каким образом существующие алгоритмы ведения пациентов с СД типа 2 могут быть использованы в реальной клинической практике, ниже представлены разборы нескольких клинических случаев через призму пятого, последнего пересмотра национальных алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом.
Случай 1
Женщина, 45 лет с впервые выявленным СД типа 2 без сопутствующей кардиальной патологии. ИМТ - 28 кг/м2, HbA1c= 7,1%, в биохимическом анализе крови - без особенностей (сывороточный креатинин, трансаминазы в норме), анализ суточной мочи на микроальбуминурию отрицательный.
Учитывая вышеперечисленные данные, каково целевое значение HbA1c у этой пациентки?
Индивидуализированный подход к выбору HbА1c.
Учитывая отсутствие сопутствующей кардиальной патологии и недавнюю диагностику СД и относительно молодой возраст целевой HbА1c у данной пациентки должен быть 6,5%. Помимо клинических рекомендаций подтверждение такому решению можно увидеть в результатах исследования UKPDS, где показана четкая взаимосвязь между HbА1c и уровнем микрососудистых осложнений (рис. 1), а также продемонстрировано, что число микрососудистых осложнений особенно возрастает при HbА1c>6,5%.
)
Какова наиболее подходящая стартовая терапия для данной пациентки?
Учитывая отсутствие известных противопоказаний, как и для большинства пациентов с СД типа 2 в качестве стартовой терапии можно выбрать метформин, принимая во внимание данные по эффективности и низкую стоимость препарата. Кроме того, существуют данные о положительном эффекте относительно снижения сердечно-сосудистых исходов (анализ подгруппы терапии метформином в UKPDS). Согласно существующим клиническим рекомендациям в качестве стартовой терапии могут быть назначены препараты из группы ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4) либо агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1).
Эти препараты наиболее предпочтительны при наличии ожирения и/или артериальной гипертензии в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД.
Какова должна быть тактика ведения такой пациентки, если целевой уровень HbА1c не будет достигнут в течение нескольких месяцев?
Очень важно преодолевать инертность и не ждать, если цель не достигнута в течение 6 мес. Как правило, в таких случаях (HbА1c около 7%, но тем не менее не достигает цели) терапия может годами! не меняться. Такой временной интервал определяется и возможностью оценки HbА1c через 2-3 мес. И данной конкретной пациентке при недостижении HbА1c =6,5% за 6 мес, согласно существующим клиническим рекомендациям и алгоритмам, к метформину следует добавить либо иДПП-4, либо аГПП-1, а если терапия была начата с препаратов этих групп, то в качестве второго средства добавить метформин.
Как изменились бы цели лечения пациентки, если бы при прочих равных условиях возраст ее составил 76 лет?
Учитывая возраст, такие пациенты более чувствительны к гипогликемии из-за слабости контр-регуляторных механизмов, а также ряда других факторов (пропуски приема пищи, неправильный прием медикаментов и др.). И хотя не доказана четкая взаимосвязь гипогликемии с клиническими исходами и внезапной смертью, гипогликемия точно является фактором морбидности среди пациентов с СД. Поэтому целевой уровень HbА1c с учетом впервые выявленного СД в отсутствие тяжелых осложнений согласно последнему пересмотру российских алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД составил бы <7,5% у данной пациентки. Что касается целевых значений уровня глюкозы крови перед приемом пищи и натощак - он не должен превышать <7,5 ммоль/л, а через 2 ч после еды - <10 ммоль/л.
Обоснование тактики лечения через призму клинических алгоритмов
Как видно из рис. 1 алгоритм ведения пациентов с СД типа 2 стратифицирован на 3 группы в зависимости от исходного HbA1c. При 6,5%<HbA1c<7,5% в ряду первой линии терапии в российских алгоритмах выступают метформин или инкретиновая терапия (иДПП-4 или аГПП-1). Длительность оценочного периода для интенсификации терапии составляет не более 6 мес, по прохождении которых при недостижении целевого HbA1c к исходной монотерапии следует добавить второй препарат. Если в качестве первого препарата был назначен метфорин, то на первом месте в комбинации выступают инкретины, либо, наоборот, к инкретину в качестве второго препарата в комбинации целесообразно добавить метформин. Существуют альтернативные режимы назначения (в частности комбинация с производным сульфонилмочевины (ПСМ), тиазолидиндионом (ТЗД), глинидами, ингибитором альфа-глюкозидаз), но, учитывая минимизацию риска гипогликемии и прибавки в массе тела, комбинация метформина и глиптинов имеет очевидные преимущества в настоящее время.
Случай 2Мужчина, 55 лет, в течение 2 лет имеет повышенный уровень глюкозы крови, но к врачам не обращался и старался соблюдать диету по рекомендациям родственницы, страдающей сахарным диабетом. ИМТ=32 кг/м2, HbA1c= 8,8% на момент обращения, гликемия натощак 10,5 ммоль/л. Ему была назначена комбинация метформина и аГПП-1.
Оправдан ли с позиции доказательной медицины и современных клинических рекомендаций такой режим стартовой сахароснижающей терапии у данного пациента?
Согласно существующим алгоритмам в данной ситуации лечение рекомендуется начинать с комбинации двух сахароснижающих препаратов (рис. 2), воздействующих на разные механизмы развития болезни. К наиболее рациональным комбинациям относятся сочетания метформина (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1, СМ или глинидов, поэтому выбранная комбинация вполне оправдана для данного пациента. Насколько достаточным будет эффект, можно будет оценить через 6 мес: согласно рекомендациям, эффективным считается темп снижения НbA1c >1,0 % за 6 мес наблюдения.
)
Какова дальнейшая тактика сахароснижающей терапии данного пациента, если через полгода наблюдения HbA1c пациента стал 8,2%?
Если за 6 мес лечения уровень HbA1c снизился с 8,8% до 8,2%, и эта цифра, очевидно не является целевой, то целесообразно интенсифицировать терапию путем добавления третьего сахароснижающего препарата. Это может быть производное сульфонилмочевины (ПСМ), тиазолидиндион или инсулин. Выбор будет зависеть от индивидуальных обстоятельств. Предполагая низкий риск гипогликемии в отсутствие серьезных сосудистых осложнений, ПСМ может служить хорошей опцией, если речь идет о регуляции прандиальных показателей гликемии. Инсулин также продемонстрировал отличные результаты в комбинации с аГПП1 и особенно оправдан при преимущественном повышении гликемии натощак.
Случай 3Пациент, 62 лет, страдающий СД типа 2 в течение 10 лет, имеющий HbA1c=10,8% и ИМТ=33 кг/м2. С момента постановки диагноза СД типа 2 находился на пероральной сахароснижающей терапии различными средствами, в течение последнего года получал метформин и глибенкламид в максимальных терапевтических дозах.
Какова дальнейшая тактика сахароснижающей терапии пациента?
Чтобы обосновать терапевтическую тактику, достаточно ответить на вопрос, как можно предположительно оценить функцию бета-клеток у пациента с длительностью заболевания 10 лет в отсутствие эффекта от комбинации двух сахароснижающих средств в максимальных дозировках? Очевидно, что имеет место недостаточность функции бета-клеток, которая не компенсируется на максимальной дозе секретагога в комбинации с препаратом, помогающим преодолеть низкую чувствительность к инсулину. В данной ситуации логично добавление инсулина (рис. 3), потому что, во-первых, добавление третьего перорального сахароснижающего средства вряд ли может спасти ситуацию, хотя бы из-за того, что все пероральные препараты так или иначе зависят от функции бета-клеток. Во-вторых, очевидна необходимость снижения уровня глюкозы крови для устранения глюкозотоксичности, которая также вносит свой вклад в подавление бетаклеточной функции. С данными задачами можно попробовать справиться при помощи базального инсулина, а учитывая необходимость контроля прандиальных показателей глюкозы крови, добавление инкретиновой терапии также обосновано. Причем выбирая между препаратами этой группы, учитывая сопутствующее ожирение, данному пациенту, конечно, разумно было бы добавить агонисты ГПП-1, при этом продолжить прием метформина, а глибенкламид отменить.
)
Повлияла ли длительность заболевания данного пациента на тактику терапии и выбор индивидуальной цели лечения? Изменилось бы лечение, если бы пациент обратился с таким HbA1c=10,8% в дебюте заболевания?
10-летняя длительность диабета предполагает потерю функции бета-клеток в той или иной степени: у некоторых пациентов секреторная функция может сохраняться и при такой продолжительности заболевания, но у большинства имеет место выраженная недостаточность инсулина. Именно поэтому в вышеописанном случае ПСМ - глибенкламид - был отменен. Другой фактор риска, опасность которого возрастает при увеличении длительности заболевания, - это гипогликемия. Если же пациент пришел с впервые выявленным СД типа 2 и высокими показателями гликемии и HbA1c в отсутствие симптомов дефицита инсулина (сухости во рту, жажды, потери массы тела), такому больному на начальном этапе возможно назначение комбинации метформина, аГПП1/ или иДПП-4 и небольших доз ПСМ. Пациенты, ранее не получавшие сахароснижающей терапии, как правило, чувствительны к лечению и демонстрируют хорошую динамику HbA1c. В противном случае целесообразно добавление инсулина.
Безусловно, данные разборы затрагивали возможную логику врача при назначении только сахароснижающей терапии, которая является составляющей частью общего подхода к лечению СД типа 2. Практикующий врач, ежедневно консультируя множество подобных пациентов, одновременно сталкивается с различными проблемами, затрагивающими и многофакторность управления диабетом, и терапевтическое обучение, и обследование на предмет поздних осложнений и сопутствующих заболеваний, где научная доказательная база также должна выполнять ведущую роль, а клинические рекомендации и алгоритмы могут стать удобным инструментом для врача на пути к повышению эффективности лечения.
Литература
1. Inzucchi S.E. et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // DIABETES CARE. - 2012. - Vol. 35. - P. 1364-1379.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет. - 2011. - № 3 (Приложение). - С. 76.
3. Romesh Khardori. Type 2 Diabetes Mellitus; http://emedicine.medscape.com.