Ожирение - хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся избыточным отложением жира в организме. Ожирением [индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2] страдают от 9 до 57% взрослого населения развитых стран мира [1, 2]. Инсулинорезистентность приводит к развитию сахарного диабета типа 2 (СД2), ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Ожирение характеризуется развитием осложнений, приводящих к ранней инвалидизации пациентов молодого возраста, снижением общей продолжительности жизни в среднем на 7-12 лет в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У лиц с ожирением относительный риск развития СД2 в 3 раза выше, чем в популяции в целом, а риск ишемической болезни сердца, гипертонической болезни - в 2-3 раза выше [1-4].
Ожирение развивается в результате превышения потребления энергии над ее расходом в организме [5]. При ожирении возникает дисбаланс нейромедиаторов, регулирующих пищевое поведение. Пищевое поведение - ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа. При ожирении выделяют 3 основных типа нарушения пищевого поведения: экстернальное пищевое поведение (прием пищи неосознанно, всегда при виде пищи, "за компанию"), эмоциогенное пищевое поведение (гиперфагическая реакция на стресс, переедание для устранения психологического дискомфорта), ограничительное пищевое поведение [6]. Рациональное питание - одно из основных условий, определяющих здоровье населения [7]. Достаточного снижения массы тела с помощью диеты можно добиться не у всех больных.
Кроме того, основным элементом здорового образа жизни является физическая активность. Методы фармакотерапии ожирения постоянно совершенствуются. Препараты для лечения ожирения оказывают действие, уменьшающее потребление пищи или уменьшающее всасывание жира.
У женщин с гестационным диабетом в анамнезе применение метформина приводит к снижению риска развития СД2 на 50% [8, 9].
Цель исследования - изучить пищевое поведение пациентов с ожирением, выявить качественные и количественные характеристики рациона и режима питания, эффективность обучения, применения Редуксина [сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ)] и Редуксина в комбинации с метформином у женщин с ожирением.
Материал и методы
Под наблюдением находились 82 женщины в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст 29,7±5,7 года). Критерии исключения - наличие тяжелых соматических и эндокринных заболеваний. Контрольную группу составили 35 здоровых женщин. Добровольное участие в исследовании подтверждалось подписанием информированного согласия в соответствии с протоколами Good Clinical Practice (GCP).
Проводилось клиническое обследование, включавшее опрос пациенток (жалобы, анамнез), физикальное обследование по органам и системам, измерение артериального давления (АД), оценку антропометрических показателей (рост, масса тела, ИМТ, окружность талии, бедер, шеи, плеча). Исходно и после окончания терапии проводили оральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы, исследовали уровень гликированного гемоглобина. Пациенток анкетировали, используя Голландский опросник пищевого поведения [10], Опросник по оценке общего самочувствия и эмоционального благополучия пациентов (W-BQ12), Анкету переносимости лечения и регистрации нежелательных явлений (в рамках наблюдательной программы ПРИМАВЕРА), вопросы самооценки строения тела и желаемой скорости снижения массы тела (разработанные авторами данной статьи). Анализировали дневник питания, физическую активность, самоконтроль гликемии и настроения. Пищевую и энергетическую ценность рациона рассчитывали по таблице химического состава пищевых продуктов. Для оценки полученных данных использовали нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, физической активности [7].
Исследовали уровень общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности; состав тела (мышечная масса, жировая масса, распределение жировой массы) - методом биоимпедансометрии (анализатор состава тела Tanita BС 420 МА). Статистический анализ проводили при помощи программ Microsoft Exсel, Statistica 7.0.
Результаты и обсуждение
Суточная энергетическая адекватность питания характерна для 90% здоровых и 8% лиц с ожирением. Анализ рациона питания выявил превышение суточной энергетической ценности пищевого рациона над потребностью в энергии на 650±250 ккал/сут в группе лиц с ожирением по сравнению со здоровыми. Калорийность рационов питания превышала рекомендуемую на 15±5% у здоровых и на 30±8% у лиц с ожирением. Считали себя информированными о правильном питании 90% здоровых и 95% пациенток с ожирением, придерживались принципов здорового питания 35 и 13,5% соответственно. Не соблюдали режим питания 86,5% лиц с ожирением и 34% здоровых, отмечалось нарушение физиологического ритма с преимущественным приемом пищи в вечерние часы, наиболее калорийным был ужин у 66 и 43% женщин соответственно. Совмещение приема пищи и другой деятельности (просмотр передач, чтение, общение) наблюдалось в 37% случаев у здоровых и у 31% лиц с ожирением.
У 40% здоровых лиц (с нормальными ИМТ и окружностью талии) калорийность суточного рациона превышала расчетные потребности на 180±70 ккал/сут. Анализ питания выявил у пациентов с ожирением экстернальное пищевое поведение в 43% случаев, эмоциогенное - в 47%, ограничительное - в 17%.
Отмечались нарушения сбалансированности суточного рациона. Наиболее характерными были высокий уровень потребления жира (выше рекомендуемых 30% от общей калорийности) - 37,4±0,9% у здоровых и 41±1,9% лиц с ожирением, преимущественно животного - насыщенные жирные кислоты и холестерин превышали допустимое суточное потребление на 18±1,6% и 24±2,8% соответственно, а полиненасыщенные жирные кислоты потреблялись в недостаточном количестве (меньше на 8±2 и 12±4% соответственно).
Оптимальная доля углеводов должна составлять 55-60% от общей калорийности. Избыточное содержание углеводов с преобладанием легкоусвояемых форм выявлено в рационе у 17% у здоровых и 21% лиц с ожирением. Качественный состав углеводов показал большое потребление рафинированных углеводов (соответственно в 1,3 и 1,5 раза выше допустимых), дефицит пищевых волокон (17,4±0,6 и 11,4±0,2 г/сут соответственно). Выявлено снижение общего количества белка у 22% здоровых людей и у 26% лиц с ожирением - на 15 и 17% соответственно.
При анализе двигательной активности участников исследования выявлено снижение физической активности.
Низкая физическая активность была характерна для 42% здоровых и 29% лиц с ожирением (видимо, в связи с информированностью о положительном влиянии физических упражнений для снижения массы тела).
В группе женщин с ожирением длительность заболевания варьировала от 3 до 20 лет. У 60% пациенток избыточная масса тела появилась после родов. В последующем, после 2-х и 3-х родов, она прогрессировала у 76% женщин.
У 24% пациенток масса тела ребенка при рождении превышала 4 кг, у 15% повышался уровень глюкозы. У 10% обследованных масса тела начала увеличиваться через 14±2 мес после начала регулярной половой жизни. Завышенные ожидания от сроков лечения и желаемой потери массы тела были у 71% пациенток. Ранее 50% пациенток предпринимали попытки снижения массы тела с помощью ограничений в питании, нетрадиционных методов лечения, 24% достигали временного результата с последующим набором и превышением предыдущего показателя. Желаемое снижение массы тела составляло 11,6±2,7 кг/мес, желаемые сроки лечения - 3,7±0,4 мес. Самоконтроль массы тела проводили 29% женщин, умели подсчитывать калорийность пищи 10%. О неблагоприятных последствиях ожирения знали 30% пациенток.
Полученные данные свидетельствуют о распространенности тенденций к гиперкалорийности рациона и гиподинамии населения. Фактическое питание людей, считающих себя здоровыми, характеризуется избытком жиров, простых углеводов, недостатком пищевых волокон, что сопряжено с риском развития заболеваний и в дальнейшем может привести к ожирению. Формирование правильного стереотипа питания - необходимый компонент модификации образа жизни при ожирении. Для повышения мотивации и комплайентности в Школе коррекции избыточного веса обучали в группах и индивидуально пациентов с ожирением и здоровых с предоставлением учебных материалов по здоровому питанию. Объяснили основные принципы, на которых должно строиться меню для пациентов с ожирением (режим, соответствие энерготратам, частота употребления различных продуктов).
Пациенты вели самоконтроль с помощью дневников, где отмечали динамику суточного калоража, физических нагрузок, артериального давления, массы тела. Анализ структуры питания после обучения свидетельствует о благоприятных тенденциях в питании больных - уменьшение калорийности рационов на 11,3±0,6%, снижение потребления жира на 7,2±0,8 г/сут и рафинированных углеводов до 8,2±0,5 г/сут.
Для регуляции пищевого поведения и формирования правильного пищевого стереотипа обоснованно применение препарата сибутрамин - селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина. Он снижает аппетит, повышает чувство насыщения, уменьшает количество потребляемой пищи, усиливает процессы термогенеза.
Лечение проводили наиболее эффективным и безопасным сибутраминсодержащим препаратом Редуксин® [сибутрамин в комбинации с МКЦ].
Редуксин® назначали в дозе 10 мг. Наблюдение продолжалось 24 нед. Калорийность суточного рациона уменьшилась на 20-28% от исходной. По итогам исследования среднее снижение массы тела составило -8,9±1,6 кг (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Снижение массы тела было клинически значимо: более 5% у 37% пациентов и более 10% - у 63% женщин.
Уменьшение окружности талии - 11,4±1,8 см (рис. 2).
Уменьшение содержания жировой ткани подтверждено на анализаторе состава тела (рис. 3).
В период терапии Редуксином проводили офисный контроль и самоконтроль артериального давления и частоты сердечных сокращений, значимого увеличения показателей не зарегистрировано. Пациенткам с гестационным диабетом в анамнезе (30 женщин) был назначен сибутрамин + МКЦ (Редуксин®) в дозе 10 мг и метформин в дозе 500 мг, с еженедельным повышением на 500 мг до дозы 1500 мг.
Калорийность суточного рациона уменьшилась на 28±7% от исходной (p<0,05) на фоне комбинированной терапии. В результате комбинированной терапии Редуксином в дозе 10 мг и метформином в дозе 1500 мг выявлено более значимое уменьшение массы тела - 9,7±1,5 кг (p<0,05) (на 5% больше) (см. рис. 1), ИМТ (на 1,2 кг/м2), окружности талии - 11,4±1,8 см (p<0,05) (на 2,7 см больше) (см. рис. 2); процент жирового состава тела (см. рис. 3) в группах значимо различался в абдоминальной области (на 11%), т.е. произошло перераспределение жировой ткани. По записям в дневниках питания на фоне комбинированной терапии пациентки реже употребляли сладости. Существенных различий в продолжительности физической активности в группах терапии Редуксином и комбинированной терапии по данным дневников и шагомеров не наблюдалось. В возрасте до 35 лет снижение массы тела было более выраженным. В динамике в группах наблюдалось снижение холестерина на 8 и 10%, триглицеридов - на 18 и 23% соответственно. Патологических изменений по результатам ЭКГ после лечения не зарегистрировано.
Заключение
Ожирение в значительной степени является результатом несбалансированного питания. Выявлены значительные отклонения от норм потребления пищевых веществ и энергии среди обследованных, наиболее выраженные у пациентов с ожирением: превышение среднесуточной калорийности пищевых рационов, уровня потребления жиров, насыщенных жирных кислот, холестерина и простых углеводов и снижение уровня потребления полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, увеличение потребления готовых продуктов питания, употребление полуфабрикатов, продуктов быстрого приготовления. У 20% здоровых лиц наблюдалось на 4-12% большее отложение жира в абдоминальной области, что коррелировало с низкой физической активностью. Исследование состава тела (мышечная масса, жировая масса, распределение жировой массы) методом биоимпедансометрии способствует раннему выявлению лиц с риском развития абдоминального ожирения. Необходимо оптимизировать пищевой рацион и повысить физическую активность населения для снижения риска развития ожирения. Обучение правильному питанию целесообразно проводить среди различных групп населения. Регистрация двигательной активности с помощью шагомеров позволила мотивировать пациентов на повышение физической нагрузки. Школы профилактики ожирения вносят важный вклад в решение проблемы профилактики и лечения социально значимых заболеваний. Пациенты с ожирением после обучения продемонстрировали повышение уровня знаний о своем заболевании и осложнениях, овладели навыками расчета рациона, самоконтроля. Улучшилась физическая активность (по данным шагомеров) на 4-10 тыс. шагов. Несоответствие образа жизни энергетическим потребностям организма предопределяет нарастание массы тела. Для оптимизации пищевого поведения с целью лечения ожирения необходима медикаментозная коррекция. При приеме комбинированного препарата Редуксин® (сибутрамин + МКЦ) 10 мг не отмечено значимых побочных эффектов. Терапия Редуксином в дозе 10 мг в течение 6 мес привела к снижению калорийности суточного рациона, контролю пищевого поведения, улучшению метаболических показателей, целевому снижению массы тела. Пациенты отмечали уменьшение эмоционального дискомфорта, повышение активности, уровня эмоционального благополучия, самооценки, работоспособности и качества жизни.
Комбинированная терапия препаратами Редуксин® в дозе 10 мг и метформин в дозе 1500 мг продемонстрировала эффективность и безопасность. Достоверных различий между группами по результатам глюкозотолерантного теста и уровню гликированного гемоглобина не выявлено. У пациенток, получавших метформин, уровни систолического артериального давления были ниже на 3±1 мм рт.ст., значимых различий по уровню диастолического артериального давления и частоте сердечных сокращений не наблюдалось. Нетяжелые реакции в виде дискомфорта в абдоминальной области наблюдались у 3% и не привели к отказу от терапии. Гипогликемических состояний по результатам самоконтроля не наблюдалось.
Для достижения максимальной эффективности в лечении ожирения необходим комплексный подход. Формирование нового стиля пищевого поведения, физической активности, применение патогенетических средств - основа успешного лечения ожирения и профилактики развития сахарного диабета в группах риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Кн. 1. М. : Бином, 2011.
2. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека, 2008.
3. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. М. : Бином, 2006.
4. Ожирение: эпидемиология, патогенез, клинические аспекты / под ред. И.И. Дедова, Г.А Мельниченко. М. : Медицинское информационное агентство, 2004.
5. Ожирение / под ред. А.Ю. Барановского, Н.В. Ворохобиной. СПб.: "Издательство “Диалект”", 2007.
6. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М. : Медиа Медика, 2008.
7. Swinburn B.A., Sacks G., Sing K.L. Estimating the changes in energy flux that characterize the rise in obesity prevalence. Am. J. Clinl. Nutr. 2009, N 6. P. 1723-1728.
8. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция. Ожирение и метаболизм. 2004. Т. 2. С. 2-6.