Гипергликемия при сахарном диабете (СД) играет основополагающую роль в формировании как ангиопатии, так и нейропатии. Диабетическая ангиопатия делится на микроангиопатию и макроангиопатию. Наличие диабетической нейропатии утяжеляет течение ангиопатии вследствие снижения антитромбогенной активности эндотелия [7]. Микроангиопатии, поражая vasa nervorum, усугубляют течение нейропатии.
Диабетическая нейропатия (ДН) - комплекс клинических и субклинических патологических изменений со стороны разных отделов и структур нервной системы, развивающийся в результате метаболических нарушений, характерных для больных СД. Она развивается вследствие распространенного поражения нейронов и их отростков как в периферической, так и центральной нервной системе [8].
ДН - одно из наиболее часто встречающихся поздних ос- ложнений СД. По данным различных исследований, ДН регистрируется у 15-80% больных СД и может даже предшествовать появлению клинических симптомов заболевания [5].
ДН диагностируется в любом возрасте, однако клинические проявления чаще наблюдаются у пациентов старше 50 лет.
В настоящее время проблеме ДН уделяется все больше внимания. Это связано с тем, что поражение периферической нервной системы у лиц с нарушенным углеводным обменом может приводить к выраженному болевому синдрому, резко снижающему качество жизни больных, а в особо тяжелых случаях способствовать развитию депрессивных состояний.
Механизмы, лежащие в основе развития и течения диабетической полинейропатии (ДПН) - метаболические и сосудистые. ДН подразделяют на [10]: І. Диабетическую центральную нейропатию. ІІ. Диабетическую периферическую нейропатию: 1. Дистальную симметричную нейропатию: с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма); с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма); с комбинированным поражением (сенсомоторная форма); проксимальная амиотрофия. 2. Диффузную автономную (вегетативную) нейропатию. ІІІ. Фокальную (очаговую) нейропатию. Среди диабетической периферической нейропатии первое место (70%) занимает дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия. ДПН встречается в среднем в 40-60% случаев (и имеет тенденцию роста в зависимости от длительности СД). ДПН значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития синдрома диабетической стопы. Доказан факт, что ДН является основой развития до 75% случаев синдрома диабетической стопы [9].
Синдром диабетической стопы (СДС) - это состояние, объединяющее патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [3]. Клинически СДС манифестируется у 25% больных СД [14], что является причиной госпитализаций в 20% случаев и приводит к органоуносящим операциям [4] в 85% случаев [1, 13].
В настоящее время в клинической классификации СДС выделяют 3 формы: 1) нейропатическую, 2) нейроостеоартропатическую и 3) нейроишемическую [2]. Во всех представленных формах одной из составляющих является нейропатический компонент.
Течение хронического раневого процесса при СД отличается большой длительностью, сложностью, высокой стоимостью лечения и неоднозначностью терапевтического прогноза. Стандартные методы не всегда позволяют достичь заживления дефекта [4].
Наиболее трудоемкими в отношении лечения и закрытия дефекта тканей являются нейротрофические язвы, особенно при присоединении инфекционного агента и развития восходящего гнойно-некротического процесса. Прогноз в данном случае зачастую неблагоприятен как в отношении сохранения конечности, так и в отношении качества жизни пациента. Схемы лечения язвенно-некротических дефектов нижних конечностей у больных с СДС, вызванных ишемией тканей, кардинально отличаются от таковых при нейротрофическом поражении. При превалировании компонента ишемии основной составляющей лечения является реконструктивное вмешательство на артериях нижних конечностей. Очищение дефекта и его заживление после реваскуляризации зачастую происходит благоприятно. При лечении нейропатических язв основной проблемой является купирование нейропатии и вызванной поражением nervum vasorum микроангиопатии. Процесс лечения носит длительный и не всегда благоприятный характер, сопровождается рецидивами, что ведет к удорожанию лечения.
Материал и методы
Учитывая вышеизложенное и ориентируясь на рекомендации экспертных групп при Европейской ассоциации по изучению СД [15] и национальные стандарты оказания медицинской помощи больным СД, в центре "Диабетическая стопа" г. Казани разработан и с 2012 г. внедрен в практическую деятельность способ лечения нейротрофических язв нижних конечностей у больных с СДС (патент на изобретение № 2549459 от 30.03.2015 РОСПАТЕНТ ФГБУ ФИПС). Схема методики состоит из следующих этапов: 1. Консервативная медикаментозная терапия. 2. Хирургическое лечение с применением имплантации современных биоматериалов "коллост" на основе коллагена 1-го типа. 3. Завершающая терапия: продолжение медикаментозной коррекции ДН, применение современных интерактивных повязок, иммобилизация конечности повязкой типа ТСС до завершения эпителизации с переходом в дальнейшем на индивидуальную диабетическую обувь.
Препараты, применяемые для консервативной терапии:
производные тиоктовой кислоты, уровень доказательности А при ДН, по данным экспертной комиссии по изучению диабетической нейропатии при Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (NEURODIAB) и 8-го Международного симпозиума по диабетической нейропатии [15]. Обладают антиоксидантным эндогенным действием, связывая свободные радикалы, регулируют углеводный и липидный обмен, способствуют преодолению инсулинорезистентности, стимулируют обмен холестерина, улучшает трофику нейронов и аксональную проводимость, уменьшая проявление ДН;
габапентины, уровень доказательности А при ДН, по данным экспертной комис сии по изучению ДН при Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (NEURODIAB) и 8-го Международного симпозиума по диабетической нейропатии [15]. Обладают противосудорожным и аналгезирующим действием, улучшают питание и восстанавливают пораженное нервное волокно, улучшают проводимость импульсов по нервным волокнам;
сулодексид, является антикоагулянтным, фибринолитическим, антиадгезивным, ангиопротективным (восстановление структурной целостности и функции эндотелиальных клеток), гиполипидемическим средством, купирует микроангиопатию периферических сосудов, улучшая питание нервных волокон, пораженных при СД.
Первый этап:
1) производные тиоктовой кислоты по 600 мг внутривенно на 200 мл физиологического раствора, медленно, капельно в течение срока стационарного лечения (в среднем 10-14 дней), затем перорально по 1800 мг/сут в течение 2 нед с переходом на 600 мг;
2) витамины В1, В6 внутривенно на физиологическом растворе по 2 мл в течение срока стационарного лечения (в среднем 10 дней) с переходом на таблетированные нейротропные витамины;
3) габапентины по 300 мг на ночь в течение 10 дней, затем по 300 мг на ночь при парастезиях и болях в икроножных мышцах и стопах (до 30 дней);
4) сулодексид 600 ЛЕ на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 10 дней, затем по 250 ЛЕ per os 2 раза в день до 2 мес;
+ антибактериальные препараты, с учетом чувствительности микрофлоры;
+ посимптомная терапия на фоне сахароснижающих препаратов.
На 3-5-е сутки для очищения раны и подготовки ее к закрытию применяется ультразвуковая гидрохирургическая обработка дефекта. Это позволяет селективно удалять участки некроза, гнойно-фибринозного налета, девитализированные ткани с микрофлорой и раневой биопленкой.
Важнейшей причиной длительного заживления ран является биопленка раневого дефекта. Биопленка - микробное сообщество, состоящее из клеток, которые прикреплены к поверхности или друг к другу, заключенные в матрикс синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ. Бактерии составляют лишь 5-35% массы биопленки, большую часть составляет межбактериальный матрикс, являющийся фактором устойчивости и представляющий собой слизистополимерный слой, вырабатываемый сразу после адгезии и включающий липополисахариды, протеогликаны, гликопротеиды, эндополисахариды, аналогичные веществу клеточной стенки, гликокаликса и капсул бактерий. Такая форма существования предоставляет бактериям массу преимуществ в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и организма-хозяина. По данным центра, в 2010-2013 гг. в посевах раневых дефектов превалировала флора: Staphylococcus aureus (37,9%), Staphylococcus aureus (21,6%), Enterococcus faecalis (12%), Escherichia coli (11,6%), Enterococcus faecium (6,3%), грамположительные аэробные и факультативно анаэробные (3,2%) и др. Данные центра полностью соответствуют общемировой статистике [11].
Второй этап: механическая некрэктомия осуществляется при помощи аппарата гидрохирургической ультразвуковой кавитации, где в качестве жидкости для обработки ран мы использовали не растворы антисептиков, а слабый раствор местного анестетика. Эмпирически нами обнаружено, что основное действие на раневую биопленку, девитализированные ткани имеет ультразвуковая кавитация, а раствор, подаваемый через насадку, служит для удаления, "смыва" срезанных ультразвуком тканей. Неоспоримым преимуществом подачи местного анестетика является эффект аппликационной анестезии и отсутствие в силу этого необходимости проведения инфильтрационного обезболивания области дефекта с введением анестетика в паравульнарные ткани или проведения общего обезболивания.
Интраоперационно, после очищения раневого дефекта, проводили имплантацию в паравульнарные и вульнарные ткани раны биопластического материала на основе нативного коллагена 1-го типа - "коллост". Это препарат, полученный из кожи крупного рогатого скота, обработанной таким образом, что эпидерма, жировая клетчатка и все дермальные клетки удалены без нарушения коллагеновой матрицы, лишенный чужеродной антигенной структуры, создавая неиммуногенный, инертный материал. Для имплантации мы использовали данный материал в виде 7 или 15% геля [6]. Использованию биопластических материалов на основе коллагена 1-го типа предшествовало понимание патоморфологических процессов образования раны и причин хронизации раневого процесса. При нейроишемической форме СДС нарушается взаимоотношение белковых фракций, а именно происходит дезорганизация коллагена, имеющего исключительно важное значение в течении репаративно-пролиферативной фазы раневого процесса. Нарушается физиологическое течение раневого процесса, происходят хронизация язвенного дефекта и развитие раневой кахексии, что непременно приводит к нарушению обменных процессов в ране, длительному течению, снижению реактивности, отсутствию тенденции к самостоятельной эпителизации.
Введение биоматериала технически осуществляется на фоне "чистого раневого поля" на выходе иглы. Таким образом, создается тоннель, заполняемый материалом "коллост".
Третий этап: после имплантации биоматериала для создания оптимальной физиологичной среды в ране и стимуляции процессов заживления раневую поверхность закрывали современными интерактивными гидроколлоидными перевязочными материалами (создание условий "влажной среды"). Для профилактики присоединения вторичной инфекции применяли атравматические повязки в комбинации с покрытиями, содержащие ионы Ag с 5-7-го дня после имплантации. Перевязки после имплантации проводили в среднем 1 раз в 3-5 дней. Нахождение больных в круглосуточном стационаре обусловлено состоянием раневого дефекта: от количества, характера отделяемого из раны и реакции самой повязки. Перевод больных на амбулаторное наблюдение осуществлялся на 3-5-7-е сутки с момента имплантации биоматериала "коллост" при условии иммобилизации повязками по методике ТСС. Все пациенты продолжали получать комплексную общую терапию по выше описанной схеме на фоне имплантации биоматериала "коллост".
Результаты
Расчет абсолютной площади раневого дефекта при данном методе сложен в связи с тем, что при применении биоматериала "коллост" эпителизация происходит не только от "периферии к центру", как при физиологичном течении раневого процесса, но и от "центра к периферии", в местах введения в рану нативного коллагена 1-го типа. Этот фактор предопределил увеличение относительной скорости заживления раневого дефекта (RSH). Относительная скорость заживления ран была определена формулой RSH=(1-S1/S0)×100%, где S1- площадь язвы через определенное количество дней после имплантации биоматериала, S0 - первоначальная площадь язвы [12]. Начало островковой эпителизации раневого дефекта визуально наблюдалось на 10,3±2,8-е сутки. Уже через 14-20 дней отмечены гранулирующие раны без признаков воспаления или отторжения пластического материала, с эпителизацией в точках имплантации. Ни в одном случае применения данного препарата не выявлено гипертрофического рубцевания.
Применение биопластического материала "коллост" на основе нативного коллагена 1-го типа при лечении больных нейропатической формой СДС позволило существенно сократить среднее время пребывания пациентов в круглосуточном стационаре.
Отмечается закономерная динамика: с увеличением частоты применения в клинической практике комплексного лечения с применением разработанных нами методов консервативной терапии и использованием биопластического материала при закрытии длительно незаживающих раневых дефектов уменьшается число радикальных калечащих операций на нижних конечностях (рис. 1). Также данная методика позволила снизить количество органоуносящих операций на уровне стоп и пальцев (см. рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Внедренная нами в клиническую практику методика позволила значительно снизить уровень повторного обращения пациентов с язвенными дефектами за специализированной хирургической помощью, что указывает на снижение количества рецидивов (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Выводы
1. Лечение раневых дефектов больных с нейропатической формой СДС должно начинаться с наиболее полного и своевременного диагностического этапа с минимизацией сроков его проведения.
2. Лечение при диагностированной ДН следует начинать как можно раньше.
3. В ходе терапии необходимо учитывать все возникшие и/или могущие возникнуть осложнения с коррекцией способов введения препаратов и их дозировки, ориентируясь на индивидуальные особенности организма пациента.
4. Механическая некрэктомия с помощью ультразвуковой гидрохирургической обработки наиболее эффективна в отношении раневой биопленки, гнойно-фибринозного налета, девитализированных тканей.
5. Применение биопластических материалов "коллост" у больных с нейропатической формой СДС ускоряет заживление раневого дефекта, что ведет к снижению уровня высоких ампутаций.
6. Среднее время пребывание больного в круглосуточном стационаре сократилось на 20%, что снизило стоимость лечения данной категории больных.
7. Количество повторных обращений в хирургические стационары по поводу рецидивов язвенных дефектов уменьшилось на 13,4-18,5%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галстян Г.Р., Сергеева С.В., Игнатьева В.И. и др. Клинико-экономическое обоснование стоимости квоты на лечение пациентов с синдромом диабетической стопы // Cахарный диабет. 2013. № 3. С. 71-83.
2. Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. Хирургия диабетической стопы. М.: ИД "Медпрактика-М", 2009. 188 с.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Г.Р. Галстян, Григорян О.Р. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой // Сахарный диабет. 2015. Т. 18. № 1S (спецвып.). С. 1-112.
4. Зайцева Е.Л., Доронина Л.П., Молчков Р.В., Воронкова И.А. и др. Влияние терапии отрицательным давлением на репаративные процессы в мягких тканях нижних конечностей у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы // Сахарный диабет. 2014. № 3. С. 113-121.
5. Капустина Л.А., Нестерова О.С., Бойко А.Н. и др. Распространенность клинических форм диабетической дистальной полиневропатии в амбулаторной практике // Материалы VIII Московского городского съезда эндокринологов 11-12 марта 2010 г. М., 2012. С. 57-59.
6. Корейба К.А., Минабутдинов А.Р. Биопластические материалы на основе нативного коллагена I типа при лечении больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014. № 10. С. 83-87.
7. Материалы I съезда Diabetic Foot Study Group. Рим, 2000.
8. Редькин Ю.А., Богомолов В.В. Диабетическая нейропатия: диагностика, лечение, профилактика // Качество жизни. Медицина. 2003. № 1. C. 42-47.
9. Токмакова А.Ю. Диабетичекая дистальная полиневропатия: патогенез, клиника, диагностика, принципы терапии. Материалы конференции. М., 2001. С. 20-32.
10. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2008. 400 с.
11. Alejandro I., Shitta-Bey O., Bates M. et al. Target driven antibiotic therapy using peripherally inserted central catheter (PICC) lines in the management of foot infection as outpatient treatment // XII. Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. Bratislava, Slovakia, 2014. P. 52.
12. Gorobeiko M., Svyrydov M. The effectiveness of ultrasound debridement for topical treatment of wounds without active infection at a critical ischemia in diabetic foot syndrome // XII. Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. Bratislava, Slovakia, 2014. P. 53.
13. Lavery L.A., Armstrong D.G., Wunderlich R.P. et al. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort // Diabetes Care. 2003. Vol. 26 (5). P. 1435-1438.
14. Singh N., Armstrong D.G., Lipsky B.A. Preventing foot ulcers in patients with diabetes // JAMA. 2005. Vol. 293. P. 217-228.
15. Tesfaye S., Chaturvedi N., Simon E.M. Vascular risk factors and diabetic neuropathy // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352, N 4. P. 341-350.