Синдром диабетической стопы (СДС) - позднее осложнение сахарного диабета (СД), которое определяется как наличие язвенного дефекта или деструкции глубоких тканей на фоне нейропатии и/или нарушения магистрального кровотока в нижних конечностях различной степени тяжести [3]. Лечение больных с СДС имеет продолжительный характер, сопряжено с высокими затратами и снижением качества жизни как самих больных, так и их родственников [9]. Кроме того, СДС - основная причина, приводящая к ампутации конечностей на уровне голени и бедра [12]. В последние годы этому осложнению уделяется большое внимание. В 1996 г. была создана Международная группа по изучению диабетической стопы (International Working Group of Diabetic Foot), которая объединяет эндокринологов, хирургов, сосудистых хирургов, ортопедов с целью обсуждения актуальных проблем и обмена опытом. Кроме того, в 1998 г. была создана еще одна рабочая группа по изучению СДС (Diabetic Foot Study Group) в рамках Европейской ассоциации по изучению СД (European Association of Study of Diabetes).
Усилиями этих групп было издано Международное соглашение по диабетической стопе с экспертной оценкой и рекомендациями по ведению данной категории больных.
В этом документе определены основные ключевые пункты ведения пациентов с СДС: раннее обращение за специализированной помощью, разгрузка пораженной конечности, восстановление магистрального кровотока, своевременное назначение антибактериальной терапии [3]. Однако, как было справедливо отмечено в одной публикации, данные рекомендации основаны скорее на экспертной оценке, а не на клинических исследованиях, в силу того, что таких исследований практически нет [8]. Действительно, работ по оценке исходов язвенных дефектов при СДС в условиях оказания специализированной помощи, основанных на вышеуказанных рекомендациях, очень мало.
Между тем на фоне снижения количества высоких ампутаций нижних конечностей проблема заживления хронических ран при СДС продолжает оставаться актуальной.
Прежде всего, из-за длительности сроков лечения. В этой связи клинический интерес представляют анализ сроков заживления хронических ран при СДС в условиях оказания специализированной помощи и выявление влияющих на них факторов.
Целью настоящей работы были анализ сроков заживления язвенных дефектов при СДС у больных, наблюдающихся в отделении диабетической стопы ГБУЗ "Эндокринологический диспансер" Департамента здравоохранения г. Москвы в амбулаторном режиме, и выявление факторов, влияющих на эти сроки.
Материал и методы
Для анализа были выбраны пациенты с СДС, проходившие лечение в амбулаторном режиме в отделении диабетической стопы в 2014 г. Всем пациентам на первичной консультации проводилась скрининговая оценка состояния периферической чувствительности (тактильной, болевой, вибрационной, температурной, коленных и ахилловых рефлексов) и магистрального кровотока (пальпация тибиальных артерий с определением лодыжечно-плечевого индекса). По результатам обследования диагностировалась нейропатическая или нейроишемическая форма СДС. Лечение язвенных дефектов осуществлялось в зависимости от формы СДС, глубины раны по классификации Вагнера (Wagner), наличия и степени ее инфицирования.
Всех больных с язвенными дефектами на фоне снижения или отсутствия магистрального кровотока в пораженной конечности курировались совместно с сосудистым хирургом, который определял объем дообследования и вид оперативного восстановления магистрального кровотока в отделении сосудистой хирургии. При плантарном расположении язвенных дефектов всем больным в обязательном порядке назначался режим разгрузки пораженной конечности.
Было проанализировано соотношение ран, заживших через 3, 6, 12 мес и не заживших в течение 1 года. Рана считалась зажившей в случае наступления полной эпителизации без хирургического вмешательства. Рана считалась не зажившей, если заживление наступило после хирургического вмешательства (ампутация на любом уровне, ортопедическая хирургическая коррекция стопы) или при отсутствии полной эпителизации за 12 мес.
В качестве возможных факторов, влияющих на сроки заживления ран, рассматривались следующие показатели.
1. Демографические данные (пол, возраст).
2. Параметры, относящиеся к основному заболеванию:
2.1. Степень контроля СД (уровень HbA1c).
2.2. Наличие пролиферативной стадии диабетической ретинопатии (ДПР).
2.3. Наличие терминальной стадии диабетической нефропатии (ДН).
Наличие и тяжесть диабетической ретинопатии и нефропатии оценивались на основании заключений окулиста и нефролога.
3. Параметры, относящиеся к язвенному дефекту.
3.1. Длительность существования раны. Данный показатель вычислялся на основании анамнестических данных о дате возникновения раны со слов пациента и дате первичного визита с имеющимся язвенным дефектом в отделение диабетической стопы. По длительности существования язвенные дефекты были разделены на следующие группы: 30, 31-90, 91-180, 181-365 и >365 дней.
3.2. Форма СДС: нейропатическая или нейроишемическая. Диагностировалась на основании данных объективной оценки состояния периферической чувствительности и магистрального кровотока нижних конечностей.
3.3. Расположение язвенного дефекта: плантарно или не плантарно (тыл стопы или пальцев стопы, межпальцевые промежутки и т.д.).
3.4. Размер раны. Площадь раны определялась при помощи планиметрии. Язвенные дефекты были ранжированы следующим образом: <1, 1-5 и >5 см2.
3.5. Глубина раны определялась в соответствии с классификацией Вагнера (Wagner): I степень - поверхностная рана без вовлечения подкожно-жировой клетчатки; II степень - процесс захватывает подкожно-жировую клетчатку, мягкие ткани; III степень - вовлечение связочно-суставного аппарата, костей; IV степень - некроз всех структурных элементов отдельных частей стопы (часть пальца, палец); V степень - некроз всех структурных элементов части стопы или всей стопы [11].
3.6. Инфицирование раны диагностировалось на основании наличия двух и более признаков при первичном обращении пациента: локальная гипертермия, гиперемия и отек окружающих тканей, отделяемое гнойного характера, боль в области раны пульсирующего характера, неприятный запах из раны, системное повышение температуры, лимфангиит [4, 7].
Методы статистической обработки данных
Сравнение групп проводилось при помощи таблиц сопряженности с вычислением критерия 2 (при номинальных переменных) и критерия Стьюдента (при непрерывных переменных). Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.
Для выявления факторов, потенциально способных оказывать достоверное влияние на сроки заживления язвенных дефектов, был использован метод регрессии Кокса. При этом в данной модели в качестве объекта выступала вся когорта больных с СДС, проходивших лечение в исследуемый период времени. В качестве события рассматривалось заживление язвенного дефекта. В качестве времени: 1) в случае заживления - время от первичного обращения в клинику (начало лечения) до полной эпителизации раны; 2) если заживление не наступило в исследуемый период - время от начала лечения до окончания исследования; 3) если заживление наступило после хирургического вмешательства - время от начала лечения до даты выполнения вмешательства; 4) если связь с пациентом была утрачена - время от начала лечения до даты последнего визита в клинику.
На предварительном этапе работы проводили корреляционный анализ для выявления возможного сильного взаимного влияния параметров. Применялись коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. При выявлении между переменными коэффициента корреляции 0,5 одновременное использование этих переменных в регрессии Кокса не проводилось [2].
Результаты
В табл. 1 представлена клиническая характеристика пациентов с СДС, участвовавших в исследовании Согласно данным, представленным в табл. 1, подавляющее большинство (60%) пациентов обращалось за специализированной помощью в течение 30 дней с момента возникновения раны. Однако были и больные с язвенными дефектами, существовавшими более 1 года (4,6%). В исследуемой группе большинство (74%) повреждений было в пределах кожи и подкожной клетчатки (II степени по классификации Вагнера), не превышало 1 см2 (48%), располагалось на подошвенной поверхности (39%). Около 1/3 ран было инфицировано при первичном обращении, что потребовало назначения системных антимикробных препаратов. Все пациенты с СДС имели выраженные признаки нарушения чувствительности, у 20% было диагностировано нарушение магистрального кровотока, у 66 (14,8%) была выявлена пролиферативная стадия ДПР, у 9 (2%) - терминальная стадия ХПН.
&hide_Cookie=yes)
В течение исследуемого периода заживление отмечено в 84% случаев в общей группе пациентов с СДС. В 7 (1,6%) случаях потребовалось выполнить ампутации в пределах стопы. Ампутации выше голеностопного сустава были проведены в 6 (1,3%) случаях, из них на уровне голени - в 2 (0,4%) случаях, на уровне бедра - у 4 (0,9%) пациентов. Смерть от сердечно-сосудистых осложнений наступила в 2 (0,4%) случаях.
В табл. 2 и на рис. 1 представлены данные о сроках заживления язвенных дефектов у больных СД за 12 мес наблюдения.
&hide_Cookie=yes)
Большинство (40%) язвенных дефектов зажило за 3 мес, более 60% за полгода и 84% за 1 год. В 16% (15,9%) случаев не удалось достичь заживления даже за 1 год.
В табл. 3 отражен сравнительный анализ клинических характеристик пациентов с СДС и параметров самих язвенных дефектов, заживших за 3, 6, 12 мес и не заживших за 1 год.
&hide_Cookie=yes)
Согласно полученным данным, язвенные дефекты, зажившие в течение 3 мес, протекали на фоне адекватного магистрального кровотока в нижних конечностях, были менее глубокими (I, II степени по классификации Вагнера), меньшего размера и не имели признаков инфицирования.
По такому параметру, как локализация, достоверных отличий между группами не получено. Также язвенные дефекты, зажившие за 3 мес, отличались меньшей длительностью существования. Среди хронических ран, заживших за 3 мес, большинство существовало в пределах 30 дней. Практически не было ран, длительность которых до обращения за специализированной помощью превышала 3 мес.
Для выявления предикторов заживления язвенных дефектов использовалась модель регрессии Кокса.
На предварительном этапе проводился корреляционный анализ для выявления взаимосвязей между отдельными переменными. Была выявлена слабая корреляция между такими параметрами, как размер, глубина, инфицированность и длительность существования язвенных дефектов (табл. 4).
Также слабо коррелировали такие поздние осложнения, как терминальная стадия хронической почечной недостаточности и пролиферативная стадия ретинопатии (r=0,2294; p=0,001), возраст и форма СДС (r=0,298; p<0,000) и возраст с нейроишемической формой СДС (r=0,276; p<0,000). Выявленная взаимосвязь позволяла одновременно использовать указанные переменные в качестве независимых предикторов в регрессии Кокса.
Согласно данным, полученным с использованием метода регрессии Кокса, у пациентов с СД типа 1 язвенные дефекты заживают медленнее (рис. 2). Кроме того, с увеличением возраста скорость заживления ран снижается. Негативно влияют на скорость заживления глубина раны и ее размер.
&hide_Cookie=yes)
Снижение кровотока достоверно замедляет скорость заживления ран (р=0,04). Не выявлено достоверного влияния длительности существования раны до обращения на сроки заживления. Однако следует отметить, что этот параметр тесно связан с глубиной и размером ран, что, несомненно, повлияло на полученный результат. На рис. 3 представлены графики скорости заживления ран различной длительности.
&hide_Cookie=yes)
Вероятность заживления ран, длительность которых превысила 1 год до обращения за специализированной помощью, значительно хуже по сравнению с ранами, длительность которых не превышала 3 мес или варьировала от 3 до 12 мес.
Такие характеристики язвенного дефекта, как локализация раны и ее инфицирование, в нашем исследовании не оказывали значимого отрицательного воздействия на скорость заживления.
Обсуждение
Проблема сроков заживления язвенных дефектов при СДС актуальна как для эндокринологов, так и для хирургов.
В этой связи выявление факторов, замедляющих заживление или, напротив, ускоряющих его, представляет несомненный интерес для клиницистов. Целями нашей работы были анализ сроков заживления язвенных дефектов и выявление факторов, влияющих на эти сроки. По полученным данным за 3, 6 и 12 мес заживление наступает в 39,8; 63,9 и 84,1% случаев соответственно. В 15,9% случаев раны не заживают в течение года. Таким образом, в течение года заживление ран достигается в 84% случаев. Для сравнения в Ноттингеме (Великобритания) за 6 и 12 мес заживление наступает в 55% и 66% случаев соответственно [6]. По данным амбулаторного кабинета диабетической стопы в ЮЗАО г. Москвы, за 3, 6 и 12 мес заживление наступает у 34, 51 и 65% пациентов соответственно [5]. Следует отметить, что на полученный результат (84% заживших ран за 12 мес) влияет клиническая характеристика и самих пациентов, и язвенных дефектов при первичном обращении. Большинство раневых дефектов протекало на фоне адекватного магистрального кровотока.
Это отличает нашу выборку от приведенных в литературе когорт пациентов, у которых частота нейроишемической формы СДС составляет 34-50% [3, 10]. Ишемия конечности, особенно в сочетании с инфекцией, достоверно ухудшает прогноз течения раневого процесса [10]. Наши данные также продемонстрировали негативное влияние нарушенного кровотока на исход: высокие ампутации выполнены только у больных с нарушением магистрального кровотока. Кроме того, нарушение магистрального кровотока достоверно замедляет скорость заживления ран.
Не получено достоверного влияния на сроки заживления инфицирования раны и ее локализации. Объяснить это можно тем, что больным с признаками инфицирования раны назначается системная антибиотикотерапия до получения результатов микробиологического исследования. Кроме того, в обязательном порядке проводится обработка раны с удалением всех нежизнеспособных тканей и назначением средств местной терапии, способствующих элиминации возбудителя инфекции. Отсутствие влияния локализации раны на сроки ее заживления в нашем исследовании, вероятно, связано с тем, что всем больным с плантарной локализацией язвенных дефектов назначался режим разгрузки пораженной конечности. Поскольку больные получают помощь в амбулаторном режиме, нельзя быть до конца уверенными, что пациент полностью соблюдает предписанный режим. Однако полученные результаты дают возможность предположить, что большинство пациентов режим разгрузки выполняет.
Одним из значимых факторов, влияющих как на исход течения раны, так и на сроки заживления, оказывается терминальная стадия хронической почечной недостаточности [1]. В нашей когорте таких пациентов было всего 9 человек, в связи с чем достоверного влияния этого фактора не получено.
Факторы, достоверно влияющие на скорость заживления, можно условно разделить на неизменяемые (по нашим дан- ным, это СД типа 1 и возраст пациента) и модифицируемые (глубина и размер раны). Глубина и размер хронических ран связаны с длительностью их существования. Это те факторы, на которые можно и нужно влиять для сокращения сроков заживления язвенных дефектов при СДС. Действительно, для ран, заживших в течение 3 мес, характерным было раннее обращение, что сопровождалось меньшей тяжестью поражения. При этом часть раневых дефектов (в исследуемой когорте 36,6%) не соответствует понятию хронической раны, так как от возникновения раны до ее заживления проходит менее 2 мес. Следует отметить, что в ряде случаев как своевременное обращение, так и проводимые лечебные мероприятия не приводят к заживлению в максимально короткие сроки. Это происходит, по нашим данным, у 16% пациентов, которые представляют отдельную категорию пациентов, требующих дополнительного анализа. В целом в большинстве случаев раннее обращение, обеспечение режима разгрузки пораженной конечности, борьба с инфекцией, восстановление кровотока способствуют заживлению язвенных дефектов, что приводит к минимальному количеству высоких ампутаций нижних конечностей [8].
Таким образом, полученные данные позволяют сделать следующие выводы:
1. 39,8% язвенных дефектов у больных с СДС заживает за 3 мес, 63,9% за 6 мес, 84,1 за 12 мес.
2. Факторы, замедляющие сроки заживления: СД типа 1, возраст, глубина и размеры раны, снижение магистрального кровотока в пораженной конечности.
3. Достоверного влияния на скорость заживления таких факторов, как инфицирование при первичном обращении и плантарная локализация раны в условиях оказания специализированной помощи в амбулаторном режиме, не выявлено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бублик Е.В. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности : дис. - канд. мед. наук. М., 2007.
2. Бурдяк А.Я. Применение метода "Анализ наступления события (Event History Analysis)" с помощью пакета SPSS // Spero. 2007. № 6. С. 189-202.
3. Международное соглашение по диабетической стопе. М. : Берег, 2000.
4. Светухин А.М., Земляной А.Б., Блатун Л.С. Особенности инфекционного процесса и тактика антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы // В сборнике лекций для врачей "Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом" / под ред. М.Б. Анциферова. М., 2003.
5. Удовиченко О.В., Берсенева Е.А. Эффективность амбулаторного лечения синдрома диабетической стопы в повседневной практике кабинета "Диабетическая стопа": когортное исследование // Сахарный диабет. 2014. № 3. С. 107-112 .
6. Jeffcoate W.J., Chipchase S.Y., Ince P., Game F.L. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures // Diabetes Care. 2006. Vol. 29, N 8. P. 1784-1787.
7. Lipsky B., Berendt A. Diagnosing and treatment of diabetic foot infections. Guidelines for diabetic foot infections // Clin. Infect. Dis. 2004. Vol. 39. P. 885-910.
8. Prompers L., Huijberts M., Apelqvist J., Jude E., Piggesi A. et al. Delivery of care to diabetic patients with foot ulcers in daily practice: results of the Eurodiale Study, a prospective cohort study // Diabet. Med. 2008. Vol. 25. P. 700-707.
9. Stock K., Vanderplas A., Tafesse E., Chang E. Costs of lower-extremity ulcers among patients with diabetes // Diabetes Care. 2008. Vol. 27. P. 2129-2134.
10. Prompers L., Huijberts M., Apelqvist J., Jude E. et al. High prevalence of ischemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from Eurodiale study // Diabetologia. 2007. Vol. 50. P. 18-25.
11. Wagner F.W. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment // Foot Ankle Clin. 1981. Vol. 2. P. 64-122.
12. Wrobel J.S., Mayfield J.A., Reiber G.E. Geographic variation of lower-extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the Medicare population // Diabetes Care. 2001. Vol. 24, N 5. P. 860-864.