Инсулинотерапия СД типа 2: эффективность, профиль безопасности и переносимость Ринсулина Р и Ринсулина НПХ

• Елена Александровна Соломина

Резюме

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения: "Сахарный диабет - эпидемия исключительно сложного по своей природе неинфекционного заболевания, часто имеющего трагические исходы". Темпы распространения сахарного диабета в мире постоянно увеличиваются. В настоящее время хорошо изучена эффективность различных групп сахароснижающих препаратов. По результатам проведенного исследования, Ринсулин Р и НПХ обладают хорошим профилем безопасности и переносимости, а также удобны в использовании, что отметили пациенты. Все эти преимущества в совокупности не только способствуют улучшению гликемии, но и повышают комплайентность в лечении пациентов с сахарным диабетом типа 2.

Ключевые слова:сахарный диабет типа 2, сахароснижающие препараты, инсулинотерапия, гликемия, рандомизированные пациенты, гликемический контроль

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): "Сахарный диабет - эпидемия исключительно сложного по своей природе неинфекционного заболевания, часто имеющего трагические исходы". Темпы распространения сахарного диабета (СД) в мире постоянно увеличиваются. По прогнозам Международной диабетологической федерации (IDF), к 2030 г. количество больных СД достигнет 552 млн (среди лиц в возрасте 20-79 лет) [1]. Однако уже в следующем издании IDF отмечается, что прогнозируемое количество пациентов с диагнозом СД достигнет 592 млн [2]. Течение СД характеризуется развитием и прогрессированием макро- и микрососудистых осложнений и поражений. Смертность у больных СД в 2 раза выше, чем без СД [3]. Риск смерти от сердечнососудистых заболеваний может увеличиться в 5 раз [4].

В настоящее время хорошо изучена эффективность различных групп сахароснижающих препаратов (табл. 1) [5, 6].

В "Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" [5] определено место каждой группы препаратов в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

Более чем 90-летний опыт применения инсулинотерапии в лечении больных СД доказал:

• ■ хорошие гликемические эффекты (см. табл. 1);

  ■ высокую эффективность;

  ■ снижение риска микро- и макрососудистых осложнений;

  ■ отсутствие противопоказаний и ограничений в дозе и т.д.

Таким образом, целью работы было подтверждение эффективности и безопасности инсулинотерапии препаратам и Ринсулин Р (регистрационный номер ЛП-001511) и Ринсулин НПХ (регистрационный номер ЛП-001560), производимыми ООО "ГЕРОФАРМ", Россия.

Материал и методы

В наблюдательное исследование методом простой рандомизации были распределены 217 пациентов с верифицированным диагнозом СД типа 2, проживающих в СанктПетербурге и Ленинградской области.

Критерии включения:

• ■ верифицированный диагноз СД типа 2;

  ■ отсутствие достижения целевых значений гликемии на фоне проводимой сахароснижающей терапии (таблетированной или инсулинотерапии);

  ■ отсутствие тяжелых соматических патологий, влияющих на гликемические показатели.

Критерии исключения:

• ■ СД типа 1;

  ■ невозможность проведения инсулинотерапии;

  ■ необходимость планового оперативного вмешательства;

  ■ острые интеркурентные или обострение хронических заболеваний;

  ■ тяжелые осложнения СД;

  ■ ожирение II степени и более;

  ■ выраженные когнитивные нарушения.

Основные демографические характеристики представлены в табл. 2. Оценка гликемии проводилась по записям дневников самоконтроля и клиническим проявлениям гипои гипергликемии, а также уровням:

• ■ гликемии натощак;

  ■ постпрандиальной гликемии;

  ■ HbA1c.

Длительность наблюдения составила 3 мес, частота визитов - 2 раза в месяц.

Такие параметры, как клиника метаболической декомпенсации, динамика массы тела и осложнения СД, в ходе исследования не учитывались.

Статистический анализ

Для статистической обработки результатов использовалось программное обеспечение SPSS Statistict 20. Результаты представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение исследуемых показателей (при нормальном распределении данных), при асимметричном - как медиана (нижний и верхний квартиль). Статистическая значимость определялась с помощью двустороннего сравнения, достоверными считали показатели при р<0,05, при 0,05<р<0,1 - наличие тенденции.

Результаты и обсуждение

При анализе возрастного состава пациентов отмечено, что преобладающее большинство составили лица в возрасте от 51 до 70 лет - более 68%, а меньше всего пациентов в возрасте от 40 до 50 и старше 80 лет - 2 и 4% соответственно (рис. 1).

При анализе данных по длительности заболевания выявлено, что большинство (43%) пациентов болели СД более 20 лет. Таким образом, больных с впервые выявленным СД среди них не было, пациенты с длительностью СД до 5 лет составили 17%, 6-10 лет - 24,9%, 11-15 лет - 23,9%, 16-20 лет - 14,3%, более 20 лет - 19,9%.

При анализе углеводного обмена выявлено, что у большинства пациентов декомпенсированная форма сахарного диабета (табл. 3).

Неудовлетворительная компенсация, скорее всего, связана с определенными погрешностями в подборе метода терапии. Так, 18,9% пациентам не назначалась никакая терапия, лишь проводилась диетологическая коррекция и были даны рекомендации по увеличению физической активности.

43,8% больных находились на инсулинотерапии (рис. 2).

В табл. 4 представлены лекарственные препараты, применяемые для коррекции гликемии до включения пациентов в исследование.

Несмотря на плохую компенсацию по основным показателям углеводного обмена (см. табл. 3), а также согласно современным рекомендациям [5], которые предлагают не только увеличивать дозу препарата, но и использовать комбинированное лечение, лишь 35,1% пациентов на момент рандомизации получали комбинированную терапию. Основные комбинации:

• ■ метформин и диабетон - 29,6%;

  ■ метформин и глибенкламид - 7,5%;

  ■ метформин и глидиаб - 3,7%;

  ■ метформин и манинил - 48,1;

  ■ метформин и амарил - 3,7%;

  ■ метформин и глибомет -3,7%;

  ■ галвус и диабетон - 3,7%.

Согласно современным рекомендациям [5], наиболее предпочтительные комбинации представлены в табл. 5.

Нерациональными считают следующие комбинации:

• ■ СМ и глиниды;

  ■ аГПП-1 и иДПП-4;

  ■ 2 препарата СМ;

  ■ ТЗД и инсулин;

  ■ инсулин короткого действия и иДПП-4;

  ■ инсулин короткого действия и аГПП-4;

  ■ инсулин короткого действия и глиниды;

  ■ инсулин короткого действия и СМ.

После обследования и обучения все пациенты были переведены на инсулинотерапию - Ринсулин Р и Ринсулин НПХ. Согласно "Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" [5], показаниями для инициации инсулинотерапии являются:

• ■ HbA1c >9% и наличие выраженной клинической симптоматики декомпенсации;

  ■ отсутствие достижения целевых значений гликемического контроля на комбинированной терапии сахароснижающими таблетированными препаратами, что наблюдалось у большей части пациентов, включенных в исследование;

  ■ наличие противопоказаний к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов (отмечено у незначительного числа пациентов);

  ■ кетоацидоз;

  ■ необходимость оперативного вмешательства, острые интеркуррентные или обострение хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (критерий невключения в исследование).

Пациенты прошли обучение в специализированной школе для больных СД. Особое внимание было уделено:

• ■ технике введения инсулина;

  ■ правилам и принципам самостоятельной коррекции дозы инсулина (однако ни один пациент не воспользовался полученными знаниями и предпочитал изменять дозу препарата под контролем или по рекомендации лечащего врача);

  ■ проявлениям гипогликемии, возможностям профилактики и при необходимости самопомощи.

Таким образом, инсулинотерапия была назначена всем пациентам, рандомизированным в исследование. Дозы для инсулинотерапии (согласно "Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом", 2015 г.) [5] подбирали индивидуально для каждого пациента с учетом данных гликемии, длительности СД, наличия сопутствующих заболеваний, предшествующей терапии и т.д. 69,6% больных получали Ринсулин Р и Ринсулин НПХ, 29,9% - только Ринсулин НПХ и 0,5% - Ринсулин Р. В табл. 6 суммированы данные о дозах, используемых для инсулинотерапии.

При контрольном визите через 3 мес проведена коррекция дозы (табл. 7) в соответствии с данными самоконтроля и показателями гликемии на визите.

На фоне инсулинотерапии отмечена положительная динамика по всем показателям гликемического контроля - гликемии натощак и постпрандиально, а также HbA1c (рис. 3).

Таким образом, отмечено статистически значимое снижение основных показателей углеводного обмена.

Более 80% пациентов отметили положительную динамику в основных показателях углеводного обмена. Однако у части пациентов (табл. 8) не отмечено положительной динамики, что можно объяснить такими причинами, как:

• ■ отсутствие своевременного увеличения дозы инсулина врачами первичного звена;

  ■ боязнь самостоятельной коррекции дозы инсулинотерапии;

  ■ диетологические погрешности и отсутствие адекватного уровня физической нагрузки и др.

На каждом визите оценивалась безопасность инсулинотерапии по следующим показателям:

• ■ частота гипогликемических состояний (по клиническим проявлениям и/или данным самоконтроля);

  ■ аллергические реакции;

  ■ ухудшение здоровья;

  ■ частота госпитализаций.

При анализе результатов гипогликемические состояния выявлены у 5,1% пациентов. Не зарегистрировано ни одного случая госпитализаций, аллергических реакций или ухудшений состояния здоровья.

Аллергические реакции на инсулин могут быть местными и общими. Они развиваются как на сам инсулин, так и на примеси, находящиеся в препарате, в том числе компоненты производства: на плохую очистку, пролонгаторы, консерванты, стабилизаторы и др. К развитию аллергических реакций более предрасположены лица молодого возраста и женщины. Однако в ряде случаев oни возникают у лиц старше 60 лет. Аллергические реакции обычно развиваются в первые 1-4 нед лечения инсулином, реже сразу после начала инсулинотерапии. При возникновении системной реакции (крапивница или отек Квинке) в месте введения препарата обычно наблюдаются признаки воспаления.

Известны 2 формы аллергии к инсулину [7]:

1) немедленная, при которой через 15-30 мин после его введения на месте инъекции появляются бледно-розовая эритема, крапивница или более выраженные изменения кожи;

2) замедленная, развивающаяся через 24-30 ч после инъекции и характеризующаяся появлением инфильтратов на месте инъекции.

Клинически выделяют 3 варианта аллергии к инсулину немедленного типа: 1) местную - аллергическая реакция с воспалительными изменениями только в месте введения препарата; 2) системную - аллергическая реакция вне места инъекции; 3) сочетание местной и системной реакций.

Кожные проявления аллергии к инсулину наблюдаются у 8-10% больных, генерализованная крапивница возникает в ОД - 0,4% случаев, анафилактический шок встречается очень редко. Генерализованная реакция проявляется слабостью, повышением температуры тела, крапивницей, зудом, болью в суставах, диспептическими нарушениями, ангионевротическим отеком. Описаны редкие случаи необычных аллергических реакций, характеризующихся медленным, постепенным развитием, лихорадочным состоянием с отеком легких, исчезающим после отмены инсулина. Редко также встречаются аллергические реакции по типу феномена Артюса с асептическим некрозом подкожной основы в месте инъекции.

Отсутствие аллергических реакций в первую очередь обусловлено современной и качественной очисткой инсулина от примесей.

Статистически достоверной прибавки массы тела не выявлено.

92,2% пациентов отметили удобство шприц-ручки для введения инсулина. Основные параметры, на которые обратили внимание пациенты:

• ■ надежность;

  ■ точность;

  ■ возможность коррекции дозы вводимого инсулина;

  ■ наглядность и др.

Заключение

Ринсулин Р и Ринсулин НПХ обладают высокой эффективностью, хорошим профилем безопасности и переносимости, а также удобны в использовании. Пациенты отметили удобство введения инсулина при помощи шприц-ручки. Все эти преимущества в совокупности не только способствуют улучшению гликемии, но и повышают комплайентность в лечении пациентов с СД типа 2. Кроме того, это позволяет преодолеть психологические барьеры для старта инсулинотерапии пациентам с верифицированным диагнозом СД типа 2.

ЛИТЕРАТУРА

1. IDF Diabetes Atlas. 5-е изд., доп., 2012.

2. IDF Diabetes Atlas. 6-е изд., доп., 2013.

3. Kim J.H., Кип D.J., Jang И.C., Choi S.H. Epidemiology of micro- and macrovascular complications of type 2 diabetes in Korea // Diabet. Metab. J. 2011. Vol. 35, N 6. P. 571-577.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М. : Универсум Паблишинг, 2003.

5. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Вып. 7. М., 2015.

6. Дедов И.И. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2011. № 4. С. 6-17.

7. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. 1-е изд. М. : Медицина, 1990. С. 167-172.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)