Клинический случай: остеопороз на фоне тяжелого тиреотоксикоза в условиях менопаузы

• Алексей Викторович Колгин
• Доскина Елена Валерьевна

РезюмеТяжелая форма остеопороза, представленная в данном клиническом случае, связана с тяжелым тиреотоксикозом и неприверженностью пациентки к терапии с тиреостатиками, а также с возникшими симптомами менопаузы. Учитывая резкое развитие тиреотоксикоза и его последствий, это еще раз доказывает, насколько важно мотивировать пациентов следовать схеме лечения и своевременно предупреждать осложнения.

Ключевые слова:тиреотоксикоз, остеопороз, постоперационный гипертиреоз, постоперационный гипопаратиреоз, вторичный остеопороз, менопауза

Тиреотоксикоз - синдром, характеризуемый гипертиреозом и вызывающий изменения во всех органах и системах орга­низма. В том числе он приводит к катоболическому синдрому, ведущему к разрушению костной ткани, и поэтому является одной из причин развития вторичного остеопороза. Гипертиреоз - причина гиперметаболизма в костной ткани за счет увеличения количества остеокластов, что сопровождает­ся общим усилением костной резорбции и разрушением костного коллагена, гиперкальциемией, снижением паратиреоидного гормона, активной формы витамина D (1,25(ОН)^₃) и снижением всасывания кальция в кишечнике.

Помимо этого, на фоне гипертиреоза усиливается функция остеобластов. Однако активизация процессов костеобразования не способна компенсировать резко повысившейся резорбции. На фоне этого масса костной ткани, а также ее плотность уменьшаются. Причем чаще страдают кости кортикального строения, нежели трабекулярного.

В исследовании, проводившемся на 5 группах самцов крыс, одной из которых длительно (30 дней) вводился левотироксин, а также была проведена орхиэктомия, были показаны более выраженные остеопоретические изменения в структуре костной ткани тел позвонков всех отделов позвоночника по сравнению с группами животных только с орхиэктомией или введением левотироксина. Также во всех группах с введением левотироксина отмечались нарушение организации трабекулярной сети, истончение костных трабекул, микропереломы и микротрещины в губчатой костной ткани тел позвонков. В группе самцов-крыс без орхиэктомии при длительном введении левотироксина было отмечено снижение уровня тестостерона, что указывает на негативное влияние гормонов щитовидной железы на стероидогенез.

В свою очередь гипогонадизм (возрастной андрогенный дефицит и постменопауза) у человека также является фактором риска развития остеопороза, что в сочетании с тиреотоксикозом ухудшает прогноз остеопороза.

Клинический случай

Пациентка Г., 1957 г.р., поступила в эндокринологическое отделение Московского клинического научного центра, предъ­являя жалобы на затруднение глотания, одышку при небольших физических нагрузках, затруднение вдоха, тугоподвижность и скованность в грудном отделе, деформацию грудной клетки, невозможность разогнуться, выпадение волос, сухую кожу, су­дороги, резкую слабость, ощущение тяжести в конечностях и теле.

Считает себя больной с 1998 г. (см. таблицу). Сначала появились жалобы на сердцебиение, дискомфорт в области серд­ца. Стала отмечать увеличение и деформацию шеи. При обследовании было диагностировано увеличение щитовидной желе­зы, согласно данным гормонального анализа крови - гипертиреоз. Назначена терапия мерказолилом. Принимала препарат в течение 3 мес, состояние не изменилось. В дальнейшем стала отмечать отеки лица и конечностей, в результате чего само­стоятельно прекратила тиреостатическую терапию. В течение 10 лет обследовалась нерегулярно, периодически возобновляя терапию тиреостатиками.

С 2010 г. отмечает выраженные боли в спине, невозможность разогнуться. Проводила курсы лечения миакальциком, в непрерывном режиме принимает Кальций Сандоз. Однако, несмотря на лечение, сохраняются боли в костях, деформируется грудная клетка. По данным анализа крови (в 2010 г.): кальций 2,34 ммоль/л (2,1-2,55), фосфор 1,36 ммоль/л (0,74-1,52); ПТГ 71,5 пг/мл (12-65), остеокальцин 15,8 нг/мл (2,0-22), кальцитонин 2,25 пг/мл (5,0-11,5). В биохимическом анализе крови (2011): кальций ионизированный 0,97 ммоль/л (1,03-1,29), кальций общий 2,16 ммоль/л. По данным денситометрии (в 2011 г.): выраженный остеопороз (в лучевой кости - 7,7SD, в проксимальном отделе бедренной кости - 4,5SD, в поясничном отделе по­звоночника L₂-L₄ - 5,7SD). В настоящий момент принимает: Альфа-Д₃-Тева 1 мкг вечером, кальций карбонат 500 мг/сут.

В середине 2011 г. консультирована в ЭНЦ, назначена терапия тирозолом 5 мг по 2 таблетки 3 раза в день, атенолол 25 мг по 1 таблетке 2 раза в день. Затем доза тирозола была увеличена до 40 мг/сут, на фоне которой уровень гормонов составил: св. Т₃ - 1,5 пмоль/л, св. Т₄ - 5,1 пмоль/л. В том же году в ЭНЦ пациентке провели экстафасциальную тиреоидэктомию. Состо­яние после операции: слабость, заторможенность, судороги в ногах, сухая кожа, волосы выпадали клоками, выпадали зубы, снизилась толерантность к холоду, отмечались ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, появились афония, дисфагия.

Вследствие вышеперечисленного был назначен эутирокс 75 мкг. Достигнута медикаментозная компенсация.

На осмотре, проведенном в 2013 г. (рис. 1), обращает на себя внимание выраженный остеопороз (денситометрия: ле­вая бедренная кость Т-критерий -3,4; позвоночный столб L₄ Т-критерий -4,2; менопауза в 45 лет; тяжелый тиреотоксикоз длительного течения), осложненный множественными компрессионными переломами. В настоящий момент рост составляет 146 см, масса тела 55 кг, ИМТ 24,77 кг/м² (в 2010 г. рост пациентки составлял 160 см, масса тела была 59 кг). У пациентки име­ются выраженная деформация грудной клетки, кифосколиоз, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте ды­хания. Была проведена рентгенография грудного отдела позвоночника (рис. 2): на снимке обнаружен позвонок клиновидной формы, в связи с чем можно судить о значительном снижении минеральной плотности костной ткани. Мышцы при пальпации мягкие, тонус снижен. Также обращает на себя внимание сухость кожных покровов, сниженный тургор, волосы сухие, тонкие, ломкие.

В результате долгого течения тиреотоксикоза у пациентки выявляются признаки тиреотоксического сердца: на аускультации тоны сердца громкие, аритмичные, отмечаются экстрасистолии, расщепление I тона на верхушке. Границы относительной тупости в пределах нормы. ЧСС 78 в минуту, PS 64 в минуту, АД 130/75 мм рт.ст. (привычное АД 110/80 мм рт.ст.), судо­роги при натяжении манжеты не наблюдалось.

Были проведены функциональные исследования сердца. На ЭКГ выявлены фибрилляция предсердий, единичные и парные желудочковые экстрасистолы. На ЭхоКГ выявлены умеренная дилатация полости левого предсердия и правых отделов сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка, митральная регургитация I ст., трикуспидальная регургитация II ст., диастолическая дисфункция левого желудочка. В связи с выявленными изменениями была назначена коагулограмма: АЧТВ - 33 с, МНО - 1,0, ТВ - 17 с, фибриноген плазмы - 3,8 г/л.

С учетом терапии, получаемой пациенткой до поступле­ния, был назначен ряд лабораторных исследований, которые показали: кальций - 2,23 ммоль/л (2,20-2,65), фосфор -1,44 ммоль/л (0,81-1,45), св. Т₄ - 17,56, ТТГ - 1,84.

Диагноз при выписке: послеоперационный первичный гипотиреоз, послеоперационный первичный гипопаратиреоз (экстрафасциальная тиреоидэктомия в 2011 г.), парез левой половины гортани, парез пищевода, дисфония, дисфагия. Тиреотоксическое сердце: трикуспидальная недостаточность II ст., митральная недостаточность I ст. ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия. НК IIb. Системный вторичный остеопороз смешанного генеза (постменопауза), тяжелая форма, осложненный множе­ственными компрессионными переломами тел позвонков.

Рекомендации по выписке: у данной пациентки отмечены нормальные уровни ТТГ и общего кальция, поэтому не были проведены изменения в терапии с левотироксином, кальция карбоната, препарата витамина D под контролем ТТГ и обще­го кальция. Для улучшения костного метаболизма был назначен препарат группы бисфосфонатов Ибандронат 3 мг/3 мл в/в капельно 1 раз в 3 мес длительно. В условиях МКНЦ не было возможности полноценно оценить костный метаболизм, поэтому для пациентки были рекомендованы анализы на определение ДПИД, фосфор и кальций в суточной моче, общего кальция, ио­низированного кальция, общего фосфора, остеокальцин, β-cross Laps, остеоденситометрия 1 раз в год.

Вывод: тяжелая форма остеопороза, представленная в данном клиническом случае, связана с тяжелым тиреотоксикозом и неприверженностью пациентки к терапии с тиреостатиками на начальном этапе развития своего заболевания, усугубившем­ся затем в условиях менопаузы. Учитывая резкое развитие тиреотоксикоза и его последствий, это еще раз доказывает, насколь­ко важно изначально мотивировать пациентов следовать схеме лечения для своевременного предупреждения осложнений.

Литература

• - Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. М., 2010.
• - Аметов А.С., Доскина Е.В. Заболевания эндокринной системы и остеопороз // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12, № 17. С. 1022-1027.
• - Гопкалова И.В., Дедух Н.В., Ашукина Н.А., Бенгус Л.М. Морфология костной ткани тел позвонков у самцов крыс после орхиэктомии и введение L-тироксина // Проблемы эндокринной патологии. 2009. № 4. С. 94-102.
• - Поворознюк В.В., Гопкалова И.В. Особенности минеральной плотности костной ткани при моделировании разных вариантов вторичного остео­пороза у самцов репродуктивного возраста // Проблемы эндокринной патологии. 2010. № 3. С. 75-81.
• - Москалец А.И., Бондарук О.С., Щербина О.В. Маркеры костного метаболизма и их роль в клинической практике // Лабороторная диагностика. 2012. № 1 (59). С. 67-72.
• - Baran D.T., Braverman L.E. Thyroid hormones and bone mass (editoriaL) // J. CLin. EndocrinoL. Metab. 1991. VoL. 72, N 6. P. 1182-1183.
• - Painter S.E., KLeerekoper M., Camacho P.M. Secondary osteoporosis: a review of the recent evidence. Endocr. Pract 2006. VoL. 12, N 4. C. 436-445.
• - Davidson M.R. Pharmacotherapeutics for osteoporosis prevention and treatment. J. Midwifery Womens HeaLth. 2003. VoL. 48, N 1. P. 39-52.
• - Щварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М., 2002.
• - Heaney R.P., Weaver C.M. CaLcium and vitamin D // Endocrin. Metab. CLin. NA. 2003. VoL. 32, N 1. P. 181-194.
• - WiLLiams G.R. Actions of thyroid hormones in bone. EndokrynoL. PoL. 2009. VoL. 60, N 5. P. 380-388.
• - Bauer D.C., Ettinger В., Nevitt M.C., Stone K.L. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone // Ann. Intern Med. 2001. Vol. 134, N 7. P. 561-568.
• - Heemstra K.A., Hamdy N.A., Romijn J.A., Smit J.W. The effects of thyrotropin suppressive therapy on bone metabolism in patients with well-differentiated thyroid carcinoma // Thyroid. 2006. Vol. 16, N 6. P. 583-591.
• - Bilezikian J.P., Silverberg S.J. Clinical spectrum of primary treatment hyperparathyroidism // Reviews in endocrine and metab disorders.2000. Vol. 1, N 4. P. 237-245.
• - Rubin M.R., Bilezikian J.P., McMahon D.J., et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery after 15 years // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 93, N 9. 3462-3470.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)