Современный взгляд на оптимизацию управления сахарным диабетом типа 2 при использовании специализированного медицинского питания

РезюмеВ обзоре представлены современные аспекты использования специализированного медицинского питания (СМП) в управлении сахарным диабетом типа 2. Показано, что назначение СМП пациентам с сахарным диабетом типа 2 наиболее эффективно с позиции устранения постпрандиальной гипергликемии и высокой вариабельности гликемии, создания предпосылок для долгосрочной коррекции висцерального ожирения, облегчения соблюдения правил рационального питания, безопасности проводимой терапии и повышения комплайентности пациента.

Ключевые слова:сахарный диабет типа 2, специализированное медицинское питание, Glucerna SR, Nutricia, постпрандиальная гипергликемия, вариабельность гликемии, MAGE

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 73-82.

Принципы правильного управления сахарным диа­бетом типа 2 (СД2) предполагают использование оптимальной индивидуализированной схемы сахароснижающей терапии, соблюдение правил рационального питания и адекватный уровень физической активности.

Фармакологическая коррекция СД2 постоянно со­вершенствуется в связи с обнаружением новых пато­генетических звеньев, влияющих на развитие и прогрессирование заболевания. Классическим примером трансляции успехов теоретической науки в реальную клиническую практику является использование инкретиновой терапии [ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и инкретиномиметиков], ингибиторов SGlT2, аналогов ин­сулина. Выбор оптимальной схемы сахароснижающей тера­пии предопределяется персонифицированной для каждого конкретного пациента "мощностью" сахароснижающей терапии, максимальной физиологичностью механизма дей­ствия фармакологического препарата, эффективностью и безопасностью его использования, а также имеющимися рисками и противопоказаниями к его приему, кратностью приема лекарственных средств, а также комплайентностью пациента.

Патогенетическими механизмами, способствующими раз­витию СД2 и синдрома гипергликемии, являются различ­ной степени выраженности инсулинорезистентность и на­рушение секреции инсулина β-клетками. Их сочетание у конкретного пациента с СД2 является индивидуальным и, соответственно, требует назначения персонифицирован­ной сахароснижающей терапии. Между тем персонифициро­ванная терапия назначается также с учетом необходимости коррекции осложнений СД2.

Исторический экскурс: тренд от диетотерапии к специализированному медицинскому питанию

Промышленному фармакологическому производству сахароснижающих препаратов исторически предшествовала диетотерапия СД2 как единственный метод терапии (наряду с адекватным уровнем физической активности). При этом исходя из ведущей роли диетотерапии уже в то время были сформулированы все основные правила рационального пи­тания, остающиеся до настоящего времени актуальными при использовании в комплексной терапии СД2.

Прежде всего диетотерапия основывается на необхо­димости соблюдения гипокалорийного питания, так как гиперкалорийное питание (избыточный суточный калораж) патогенетически обусловливает прогрессирование СД2, за­пуская каскад инсулинорезистентности, глюкозо- и липотоксичности в постпрандиальный период. Между тем установ­лено, что следование гиперкалорийному питанию в режиме многократного приема пищи способствует повышению со­держания триглицеридов в печени [1, 2].

В последующем внимание было акцентировано на не­обходимости использования сбалансированного питания, что предусматривает оптимальное соотношение в рационе основных компонентов пищи - белков, жиров и углеводов в соотношении 20:25:55% по калоражу. При этом откло­нение в процентном содержании квоты углеводов и жиров способствует повышению степени выраженности глюкозо-и липотоксичности соответственно.

В дальнейшем был сделан акцент на необходимости сба­лансированности в диете медленно- и легкоусвояемых угле­водов, так как избыточное употребление легкоусвояемых углеводов с высоким гликемическим индексом обусловли­вает развитие высокой постпрандиальной гликемии, окисли­тельного стресса и глюкозотоксичности.

Также была обоснована необходимость сбалансиро­ванного употребления животных и растительных жиров. При этом предпочтительным должно быть использование натуральных негидрогенизированных мононенасыщенных жиров. Между тем установлено, что для предотвращения развития и прогрессирования ожирения необходимо не только адекватное содержание в них ω-3 жирных кислот, но и соблюдение оптимального соотношения ω-3/ω-6 жирных кислот, сниженного с 1:1 до 1:20 при западном типе питания [3].

Обоснована также необходимость распределения су­точного калоража на 3 основных приема пищи и несколько перекусов. Реалиями индустриального общества стало тре­бование, связанное с необходимостью введения обязатель­ного завтрака, исключение избыточного по калоражу ужина и приема пищи в ночной период.

Необходимо также соблюдать требование, связанное с достаточным содержанием в пище витаминов и микроэле­ментов, что способствует нормализации состава микробиоты (как правило, нарушенного у пациента с СД2), препятствуя тем самым набору массы тела. Установлено, что структурный состав микробиоты изменяется у пациентов с висцеральным ожирением, дислипидемией, СД2 [4].

Монодиетотерапия, сочетающаяся с употреблением об­ладающих слабым сахароснижающим действием сахароснижающих трав (Galega officinalis, предшественник бигуанидов, Phaseolus vulgaris, предтеча ингибиторов α-амилазы, и т.д.), длительное время оставалась единственным методом терапии СД2. Важно отметить, что для получения терапев­тического эффекта пациент был вынужден неукоснительно соблюдать все требования рационального питания.

При этом появление первых сахароснижающих препара­тов также предполагало соблюдение правил диетотерапии. При этом их мощный сахароснижающий потенциал также мог способствовать достижению целевых значений глике­мии у пациентов с неадекватным рационом питания. В на­стоящее время рациональное питание и адекватный уровень физической активности рассматриваются в качестве фунда­ментальной предпосылки для эффективного действия сахароснижающей терапии. Между тем практическим наиболее трудно достижимо среди пациентов с впервые диагностиро­ванным СД, а также с длительным течением заболевания с момента установления диагноза или имеющих тяжелые коморбидные заболевания.

Необходимо отметить, что современная клиническая ди­етология разработала научные правила лечебного питания для пациентов с различными заболеваниями, в том числе для пациентов с СД2. Между тем данные правила не всегда и не для всех пациентов приемлемы и удобны. В связи с этим раз­витие фармакологической нутрициологии в последние деся­тилетия предоставило в распоряжение клиницистов готовые жидкие смеси с заданной калорийностью, сбалансирован­ные по основным пищевым компонентам, которые могут быть использованы пациентами с определенными заболева­ниями, - специализированное медицинское питание (СМП).

В Кокрановском обзоре при рассмотрении 11 рандоми­зированных клинических исследований (РКИ) с участием 402 пациентов, страдающих СД, подтверждена эффективность использования низкокалорийных диет с низким гликемическим индексом, предназначенных для больных СД2. При этом подчеркивается метаболическое преимущество употребления продуктов с низким гликемическим индек­сом. Межгрупповое различие при использовании в течение не менее 4 нед продуктов с низким и высоким гликемическим индексом составило -0,5 (-0,8; -0,2)% (р<0,001). По­казано, что использование продуктов с низким гликемическим индексом способствовало достоверно значимому улучшению гликемического контроля, устранению пост-прандиальной гипергликемии и снижению числа эпизодов гипогликемий [5].

Основные продукты специализированного медицинского питания, используемые в диабетологии

В настоящее время в качестве СМП эндокринологи во всем мире назначают разнообразные жидкие формы для энтерального и парентерального питания. При этом сбаланси­рованные парентеральные смеси аминокислот или жировых эмульсий предназначены для жизнеобеспечения пациентов диабетологического профиля, госпитализированных в от­деления реанимации и интенсивной терапии. У пациентов реанимационного профиля также используют жидкости для энтерального питания per os и зондового питания. СМП мо­жет рассматриваться в качестве основного (единственного) или дополнительного источника питания.

В рутинной эндокринологической практике использу­ется энтеральное диабетическое питание. В последнее де­сятилетие в нашей стране была широко представлена ли­нейка диабетологических продуктов СМП фирмы "Abbott". В настоящее время наиболее популярна линейка продук­тов СМП "Нутрикомп" ("Braun", Германия) и "Нутриция" ("Danon", Россия).

СМП представляет собой фиксированное количество пищи с известным составом и калоражем. Между тем со­став СМП постоянно совершенствуется, что продиктовано не только необходимостью улучшения его диетологических свойств, но в ряде случаев и законами маркетинга. Изме­нение состава СМП может происходить и внутри бренда. Примером служит переключение Slim-Fast на продукт Slim-Fast Optima, в состав которого входит большее количество мононенасыщенных кислот. Так, с учетом роли окислитель­ного стресса в патогенезе СД2 в качестве компонента СМП предложено использовать алоэзин или стандартизирован­ную взвесь полисахаридов Aloe barbadensis, оказывающих сахароснижающий эффект, что способствует устранению глюкозотоксичности вследствие содержания в них таких ве­ществ, как антраквиноны, полисахариды, витамины, энзимы и низкомолекулярные соединения (органические кислоты и минералы) [6].

Общим для жидких продуктов СМП диабетологического профиля является управляемый профиль нутритивного действия, точно рассчитанный калораж, его сбалансирован­ность по основным ингредиентам (белки, жиры, углеводы), а также незаменимым амино- и ω-кислотам, витаминам, минеральным веществам и пищевым волокнам. Характерны отсутствие глютена и лактозы, а также быстрое всасывание и поступление в кровоток. В эндокринологической практике, как правило, СМП используется в качестве дополнительного источника питания [7].

Основные патофизиологические точки приложения специализированного медицинского питания в диабетологии

Гликемическое действие СМП разворачивается пре­имущественно в постпрандиальный период, и его влияние на уровень постпрандиальной гипергликемии является при­оритетным. Отсюда следует, что основным гликемическим эффектом СМП следует считать предупреждение развития и устранение постпрандиальной гипергликемии.

Постпрандиальная гипергликемия у пациентов с СД2 является основным прогностическим маркером развития эндотелиальной дисфункции, ишемической болезни серд­ца (ИБС) и других макрососудистых осложнений СД2 [8]. Между тем в настоящее время не вызывает сомнения, что па­тофизиологическое действие постпрандиальной гипергли­кемии опосредовано развитием вариабельности гликемии, окислительного стресса, эпигенетическими изменениями и формированием плохой метаболической памяти [9].

Вариабельность гликемии определяется размахом экс­курсий гликемии, профилем пиков и надиров гликемии и ха­рактеризуется различными показателями. При этом "золотым стандартом" вариабельности гликемии до настоящего време­ни остается MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions -среднее значение экскурсий гликемии, превышающих по ве­личине 1 стандартное отклонение). Так, при сочетании СД2 и ИБС вариабельность гликемии превышает таковую у пациентов с СД2 без ИБС, статистически значимо коррелирует с толщиной интима-медиа и повышением риска присоеди­нения макрососудистых осложнений. Таким образом, вари­абельность гликемии отражает риск развития атеросклероза и коррелирует с тяжестью ИБС при СД2 [10]. Частота разви­тия основных неблагоприятных сердечно-сосудистых собы­тий МАСЕ (Main Adverse Coronary Event: нефатальные острый инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга или кардиальная смерть), по данным непрерывного мониторирования гликемии, достоверно значимо коррелирует с показателем вариабельности гликемии MAGE. Так, у пожилых пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, частота развития MACE соответствовала 30,2, 14,8 и 8,1% при зарегистри­рованной величине показателя вариабельности гликемии MAGE, соответствующей диапазону значений >3,94, 2,55-3,94 и <2,55 ммоль/л соответственно (р=0,004) [11]. При этом ис­пользование сахароснижающих препаратов, относящихся к различным классам, характеризуется неодинаковой величиной вариабельности гипергликемии вследствие различного механизма фармакологического действия -инсулинзависимого, инсулиннезависимого, антигипергликемического и т.д. [12]. Между тем питание как субстрат подъе­ма гипергликемии в постпрандиальный период также вносит существенный вклад в величину постпрандиальной гликемии и вариабельности гликемии, в зависимости от калоража, гликемического индекса и гликемической нагрузки пищи, способа пищевой обработки, скорости всасывания углеводов и жиров. При этом модифицирование и унификация пище­вой составляющей вариабельности гликемии могут быть достигнуты при использовании СМП. Между тем различный режим замещения естественного питания и различие в со­ставе СМП могут оказывать различное влияние на уровень постпрандиальной гипергликемии, величину вариабельно­сти гликемии и интенсивность окислительного стресса.

В условиях хронической гипергликемии активируются патологические сигнальные пути (рис. 1), что вызывает раз­витие глюкозотоксичности, а также способствует прогрессированию СД2 и присоединению диабетических ослож­нений. При этом придается значение как окислительному, так и предшествующему ему восстановительному стрессу, опосредованному избыточным переходом никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) через митохондриальную мембрану [13].

Постпрандиальная гипергликемия и глюкозотоксичность проявляются дисрегуляцией микроРНК. Методом компьютерного моделирования биологических объектов in silico статистически подтверждено, что высокая гипер­гликемия способствует развитию как эндотелиальной дис­функции, так и активации процесса апоптоза. Кроме того, появление некоторых микроРНК может рассматриваться в качестве биологического маркера не только выраженной глюкозотоксичности, но и ранних нарушений углеводного обмена. Установлено, что наиболее вероятными причинами, вызывающими дисрегуляцию микроРНК и матричной РНК в культуре клеток HUVEC и клеточных линиях кролика и чело­века, являются нарушения в системе регуляции актинового цитоскелета, фосфоинозитолактинового сигнального пути, фокальной адгезии, апоптоза, а также сигнальных путей Wnt, MAPC, mTOR, нейротрофина и инсулина [15]. Между тем в экспериментальной животной модели показано, что про­цессу дисрегуляции микроРНК отводится определяющая роль в формировании плохой метаболической памяти, и это ассоциируется прежде всего с воздействием микроРНК-125Ь и микроРНК-146а-5р, влияющих на экспрессию белка тепло­вого шока р66 и активацию ядерного транскрипционного фактора NF-kB [16].

Постпрандиальная гипергликемия способствует образо­ванию в избыточном количестве конечных продуктов гликирования (КПГ) - гетерогенных по химическому строению соединений, накапливающихся в плазме крови и тканях. Кроме того, придается значение активации экспрессии ре­цепторов к КПГ (RAGE), опосредованной, в свою очередь, ак­тивацией ядерного транскрипционного фактора NF-kB, про­цесса фосфорилирования белка теплового шока p65, а также экспрессией циклооксигеназы COX-2 [17]. Цитотоксичность и апоптоз β-клеток под действием КПГ опосредуется эффек­том воздействия еще одного белка теплового шока - р60, сигнальный путь которого включен в процесс гипертрофии и дисфункции β-клеток при активации оси КПГ-RAGE в услови­ях гипергликемии [18].

Между тем в условиях высокой гипергликемии под воз­действием частиц активного кислорода обратимым или не­обратимым посттрансляционным изменениям подвергаются синтезируемые в клетке белки, что в свою очередь вызы­вает прямое или опосредованное изменение окислительно-восстановительного потенциала клеток. При этом основное значение придается активации полиолового пути и АДФ-рибозилирования (рис. 2).

В условиях высокой гипергликемии и окислительного стресса возможно также усиление интенсивности провоспалительных процессов вследствие активации под действием свободных радикалов кислорода Toll-подобных рецепторов в моноцитах, эндотелиоцитах микро- и макрососудов, кардиомиоцитах, что ассоциируется с развитием сосудистых осложнений СД2 [20].

Сахароснижающая эффективность специализированного гликемического питания

В последнее десятилетие проведена серия клинических исследований, направленных на оценку сахароснижающего эффекта СМП, используемого в качестве адъювантного мето­да сахароснижающей терапии, а также на выявление клини­ческих групп пациентов, назначение СМП которым наиболее целесообразно.

Показано, что назначение СМП может быть эффективным в режиме замены трех основных или одного (утреннего или вечернего) приема пищи. Тестировали группы, включавшие пациентов с впервые выявленным СД2, имевших длительный анамнез СД2, пожилых пациентов и подростков при сочета­нии СД2 с висцеральным ожирением, а также пациентов, со­блюдающих религиозные посты. Между тем СМП назначали в качестве компонента терапевтического обучения [подсчет хлебных единиц (ХЕ), быстрое достижение реального те­рапевтического результата]. Кроме того, тестировали раз­личную длительность использования СМП в режиме 1, 3, 6, 12 мес для определения оптимальной продолжительности курсового использования.

При проведении клинических исследований тестирова­ли разнообразные продукты СМП, выпускаемые различными фирмами-производителями. В ряде случаев дизайн иссле­дований предусматривал сравнение head-to-head. В насто­ящее время на сайте www.ClinicalTrial.com зарегистрировано 13 РКИ с использованием продукта Glucerna, 12 - Fresubin, 1 - Nutricomp Drink Plus, 75 - Nutricia, 1 - Slim-Fast, 1 - Ensure Fiber. Необходимо остановиться на наиболее по­казательных из них.

Следует обратить внимание на то, что гликемический эффект, характеризующий включение СМП в схему сахароснижающей терапии, соответствует снижению уровня HbA1c на ~0,5%. При этом происходит снижение постпрандиальной гликемии на ~1,5 ммоль/л в сравнении с контрольным при­емом пищи.

У пациентов с СД2 и висцеральным ожирением в те­чение 3 мес оценивали замещение одного приема пищи (завтрака) с помощью СМП, характеризующегося низким гликемическим индексом. Продемонстрировано преимуще­ственное положительное воздействие СМП на уровень постпрандиальной гликемии в сравнении с изокалорийным есте­ственным питанием, гликемический индекс которого был более высоким. Так, площадь под гликемической постпрандиальной кривой AUC составила 141 (114; 174) в сравнении с 259 (211; 318) ммоль/мин на 1 л при использовании стан­дартного завтрака (р<0,0002) [21]. Исследователи отдали предпочтение терапевтической опции "замещение завтра­ка" вследствие циркадианного ритма инсулиночувствительности (эффект аркуатных ядер центральной нервной системы в отношении чувствительности к инсулину, лептину и грелину) и инсулинзависимого захвата глюкозы [22]. Меж­ду тем динамика постпрандиальной гипергликемии на фоне СМП и стандартного приема пищи во время ланча оказалась сопоставимой.

При приеме 203 китайскими пациентами с СД2 в течение 8 дней препарата Глюцерна SR показано снижение вариа­бельности гликемии, более выраженное в сравнении с отме­чаемым при использовании активного препарата сравнения Fresubin Diabetes (Sino-Swed Pharmaceutical Corporation). В качестве первичной конечной точки рассматривалась площадь под гликемической кривой AUC в течение 240 мин, составившая 5,60±5,88 и 7,97±6,32 ммоль/л в час соот­ветственно при приеме Glucerna SR и Fresubin Diabetes (р=0,0061). При этом скорректированный постпрандиальный пик гликемии также был статистически значимо ниже при приеме Glucerna SR (3,51±2,04 ммоль/л в срав­нении с 4,69±1,99 ммоль/л при использовании Fresubin Diabetes, р<0,0001). Прием Glucerna SR также ассоцииро­вался с более длительным прандиальным инсулиновым от­ветом в сравнении с выявленным у принимавших Fresubin Diabetes (105±43,4 и 88,81±37,69 мин соответственно; р=0,0050) [23].

В исследовании S. Fonda [24] сопоставлен прандиальный эффект 3 представителей СМП: Glucerna Weight loss Shake, Slim-Fast Shake и Ensure Fiber Shake. Дизайн исследования был проспективным перекрестным и предполагал наличие трех ветвей. Продемонстрирован лучший сахароснижающий профиль при использовании Glucerna, который характеризо­вался также меньшей площадью под кривой AUC. Между тем обнаружено, что только у 22% пациентов с СД2, принимав­ших Glucerna, уровень постпрандиальной гликемии превы­шал целевые значения.

Низкокалорийное питание у пациентов с СД2 не мо­жет сохранять свою эффективность в течение длитель­ного периода времени. Между тем СМП, имеющее низкий гликемический индекс, способствует снижению уровня постпрандиальной гликемии и более длительному периоду сохранения приверженности пациента к проводимой те­рапии.

Профильные группы пациентов

Некомплайентность пациента является показанием для назначения СМП, так как позволяет быстро улучшить прандиальный контроль и исключить привносимые пациентом субъ­ективные ошибки [25]. Особенно актуально назначение СМП при впервые выявленном СД2, так как это предопределяет исключение отрицательного метаболического результата и снижение качества жизни пациента. СМП позволяет пре­одолеть проблему неправильного подсчета ХЕ вследствие систематических ошибок. Использование СМП предпола­гает "автоматический" подсчет ХЕ, зависимый лишь от его объема.

Пациенты с длительным анамнезом СД2 являются чрез­вычайно сложной для управления профильной группой. Как правило, они имеют длительно существующее нарушение пищевого рациона, при этом не осознаваемое самим паци­ентом. Нами установлено, что однократная замена завтрака с помощью СМП Glucerna SR (Abbott, Нидерланды) позволя­ет улучшить прандиальный контроль. При этом однократная замена ужина оказывает еще более выраженное улучшение прандиального контроля в сравнении с однократной заме­ной завтрака [26].

Коррекция ожирения у подростков. Установлена эф­фективность использования СМП в замещающем режиме в сочетании с изменением образа жизни у 113 тучных подростков (средний возраст - 15 лет, средний ИМТ -37,1 кг/м2), придерживающихся суточного калоража 1300-1500 ккал/день. Характерно, что уже через 4 мес на фоне приема СМП в сравнении с естественным пи­танием достигалось более выраженное статистически достоверно значимое снижение массы тела (на 6,3±0,6; р<0,01). При этом через 12 мес наблюдения снижение массы тела оказалось сопоставимым как в группе СМП, так и в группе естественного питания (-3,4±0,7% от ис­ходной массы тела, р<0,01). Таким образом, по дан­ным оценки краткосрочного эффекта диетотерапии, использование СМП у подростков наиболее эффек­тивно [27].

Соблюдение религиозных постов. Использование СМП, разрешенного пищевыми правилами православного по­ста, позволило оптимизировать прандиальный контроль у 60 пациентов с СД2 в период многодневных религиозных постов. В наблюдательном исследовании в качестве СМП был использован продукт лечебного питания Glucerna SR с целью замещения ужина (в случае продолжительной ве­черней церковной службы, отодвигающей ужин на более позднее время). Интервенционное вмешательство прово­дилось в период поста у 30 пациентов (у 15 - ежедневно, у 15 других - 2-4 раза в неделю). Другие 30 пациентов со­ставили контрольную группу (Glucerna SR-). У пациентов с СД2, принимавших в период религиозного поста Glucerna SR, продемонстрировано улучшение гликемического кон­троля. Так, межгрупповое различие динамики параметров между объединенной интервенционной и контрольной группами составило для HbA1c -0,4% (p<0,05), постпрандиальной гликемии -0,6 ммоль/л (p<0,05), гликемии натощак -0,2 ммоль/л (p<0,05), показателя вариабельности глике­мии MAGE_скг определенного по данным многоточечного самоконтроля гликемии, -1,1 ммоль/л (p<0,05). Установле­но сопоставимое улучшение постпрандиального профиля гликемии как при постоянном, так и при периодическом использовании лечебного питания (р>0,05). Снижение постпрандиальной гипергликемии наблюдалось в течение следующего за замещением ужина дня: отмечена динамика постпрандиальной гипергликемии после завтрака и обе­да - на 0,4 и 0,5 ммоль/л соответственно (p<0,05). Таким образом, с целью улучшения прандиального контроля у пациентов с СД2 в период религиозного поста, потенци­ально связанного с риском развития постпрандиальной ги­пергликемии, целесообразно использовать СМП. Тема СМП должна рассматриваться при терапевтическом обучении пациентов в факультативном модуле "СД2 и религиозный пост" [28].

Пожилые пациенты при отсутствии экономических пре­пятствий быстро достигают улучшения гликемического кон­троля. Между тем устранение постпрандиальной гипергли­кемии отмечается и в группе гериатрических пациентов со сниженными мнестическими способностями.

Медицинским показанием к временному использова­нию СМП у пациентов с СД2 может служить стоматологи­ческое вмешательство, подготовка к гастро- или колоно-скопии [29].

Внегликемические эффекты специализированного гликемического питания

В составе продуктов СМП имеется низкое содержание насыщенных жирных кислот, они обогащены полинена­сыщенными жирными кислотами. При этом продукт T-Diet Plus@Diabet P (Испания) содержит ω-3 жирные кислоты растительного происхождения (линолевую и линоленовую) и входящие в состав рыбьего жира эйкозапентаеновую и докозогексаеновую [30].

Использование СМП позволяет провести коррекцию ω-3 липидной составляющей пищи. В двойном слепом мно­гоцентровом РКИ с участием 102 пациентов было тестиро­вано использование жидкого СМП PDl-0101, содержащего 1,8 г/дл эйкозапентаеновой кислоты, 12 мг/дл астаксантина (агар-производного каратиноида морского происхождения) и 100 мг/дл токотриенов γΔ обогащенных геранилгераниолом, экстрагированным из семян Bixa orellana. Продемонстрировано, что через 4 нед терапии в интервенционной группе (в сравнении с плацебо) обнаружено снижение уров­ня триглицеридов (-9,5 и +10,6% соответственно, р<0,001) и нейтральная динамика липопротеинов низкой плотности и липопротеинов высокой плотности [31].

Между тем отмечено, что, несмотря на трудность стан­дартизации липофильных биоактивных составляющих в от­ношении всасывания, введение их в составе жидкой фор­мы СМП характеризуется более прогнозируемым профилем и является предпочтительным. Однако при этом оптимальный состав СМП все еще не определен [32]. Следует учитывать, что сбалансированность питания по белкам, жирам, углеводам, растворимым волокнам, микроэлементам не может быть дол­госрочным эквивалентом естественного питания.

Другой проблемой, связанной с СМП (Fresubin, "Fresenius Kabi", Франция), является использование его в длительном режиме (>3-6 мес), что в условиях in vivo оказалось ассо­циировано с обратимым набором массы тела, увеличением размеров адипоцитов и повышением степени выраженности инсулинорезистентности и подъемом артериального дав­ления [33, 34]. Установлено, что данное транзиторное из­менение метаболизма сопряжено с усилением активности в системе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и транзиторным повышением уровня кортизола [35]. Та­ким образом, после успешного терапевтического обучения знаниям, умениям и навыкам рационального питания при СД2 пациента следует переключить с СМП на естественное питание.

СМП, умеренно влияя на коррекцию дислипидемии, спо­собствует снижению массы тела. Присутствие растворимых пищевых волокон в составе СМП вызывает нормализацию состава микрофлоры, часто нарушенной у пациентов с СД2 [36]. Установлено, что входящие в состав СМП жидкие растворимые волокна способствуют колонизации кишечника бутират-продуцирующей флорой и снижению выражен­ности провоспалительного ответа [37]. Диет-ассоциированное модулирование микробиоты у пациентов с СД2 обусловлено содержанием пребиотиков (фруктоолигосахариды) в составе СМП. Как полагают, это связано с высво­бождением гормонов желудочно-кишечного тракта (ГПП-1, пептид YY) и повышением активности матричной РНК, от­ветственной за снижение аппетита и устранение пиков постпрандиальной гликемии. Кроме того, отмечается повы­шение эндогенной секреции ГПП-2, улучшающей функции кишечного барьера. При этом развивается инкретиновый эффект, сопровождающийся улучшением инсулино- и лептинчувствительности.

Установлено, что образование белой жировой ткани за­висит от активности процесса ферментации вследствие мо­дулирования рецептора G-протеинсвязанного белка GPR43, участвующего в формировании патологических сигнальных путей, ответственных за развитие СД2 и висцерального ожи­рения. Использование СПМ способствует не только сниже­нию уровня эндотоксинемии, но и предполагает уменьше­ние синтеза провоспалительных цитокинов белой жировой ткани, а также повышение печеночного синтеза эндогенных ферментов антиоксидантной защиты [38].

Выводы

1. Стартовая терапия и интенсификация СД2 предполага­ют обязательное соблюдение правил диетического питания, являющегося наиболее рациональным при использовании СМП в качестве дополнительного источника питания.

2. Максимальный гликемический эффект при исполь­зовании СМП ассоциирован с устранением постпрандиальной гипергликемии, основного фактора риска присоедине­ний осложнений СД2. Снижение вариабельности гликемии и интенсивности окислительного стресса при приеме СМП предотвращает формирование плохой метаболической памяти.

3. Использование СМП позволяет быстрее сформировать правильное питание при переключении на естественную пищу и обеспечить максимальный терапевтический эффект сахароснижающей терапии, что способствует повышению комплайентности пациента с СД2 и, следовательно, реализа­ции активного управления СД2.

ЛИТЕРАТУРА

1. Serlie M.J., Ter Horst K.W., Brown A.W. Addendum: Hypercaloric diets with high meal frequency, but not increased meal size, increase intrahepatic triglycerides: A randomized controlled trial // Hepatology. 2016 Mar 31. doi: 10.1002/hep.28588. [Epub ahead of print]

2. Koopman K.E., Caan M.W., Nederveen A.J. et al. Hypercaloric diets with increased meal frequency, but not meal size, increase intrahepatic triglycerides: a randomized controlled trial // Hepatology. 2014. Vol. 60, N 2. P. 545-553.

3. Simopoulos A.P. An increase in the omega-6/omega-3 fatty acid ratio increases the risk for obesity // Nutrients. 2016 Mar 2. Vol. 8, N 3. pii: E128. doi: 10.3390/nu8030128.

4. Woting A., Blaut M. The intestinal microbiota in metabolic disease // Nutrients. 2016. Vol. 8, N 4. P. 202.

5. Thomas D., Elliott E.J. low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 1: CD006296.

6. Yimam M., Brownell l., Jia Q. Aloesin as a medical food ingredient for systemic oxidative stress of diabetes // World J. Diabetes. 2015. Vol. 6, N 9. P. 1097-1107.

7. Черникова Н.А. Специализированное медицинское питание Глюцерна SR в комплексной терапии пациентов с сахарным диабетом // Ожирение и метаболизм. 2009. № 4. С. 57-62.

8. Reyes-Soffer G., Holleran S., Di Tullio M.R. et al. Endothelial function in individuals with coronary artery disease with and without type 2 diabetes mellitus // Metabolism. 2010. Vol. 59, N 9. P. 1365-1371.

9. Saisho Y. Glycemic variability and oxidative stress: a link between diabetes and cardiovascular disease? // Int. J. Mol. Sci. 2014. Vol. 15, N 10. P. 18 381-18 406.

10. Zhang X., Xu X., Jiao X. et al. The effects of glucose fluctuation on the severity of coronary artery disease in type 2 diabetes mellitus // J. Diabetes Res. 2013. Article ID 576916.

11. Su G., Mi S., Tao H., li Z. et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes // Cardiovasc. Diabetol. 2011. Vol. 10. P. 19.

12. Бабенко А.Ю., Красильникова Е.И., Лихоносов Н.П. и др. Вли­яние различных групп сахароснижающих препаратов на вариабель­ность гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный ди­абет. 2014. № 4. С. 72-80.

13. Yan l.J. Pathogenesis of chronic hyperglycemia: from reductive stress to oxidative stress // J. Diabetes Res. 2014. Article ID 137919.

14. luo X., Wu J., Jing S., Yan l.J. Hyperglycemic stress and carbon stress in diabetic glucotoxicity // Aging Dis. 2016. Vol. 7, N 1. P. 90-110.

15. Silambarasan M., Tan J.R., Karolina D.S. et al. MicroRNAs in hyperglycemia induced endothelial cell dysfunction // Int. J. Mol. Sci. 2016. Vol. 17, N 4.

16. Zhong X, liao Y, Chen l. The мicroRNAs in the pathogenesis of metabolic memory. Endocrinology. 2015 Sep. Vol. 156, N 9. P. 3157­-3168.

17. lan K.C., Chiu C.Y., Kao C.W. et al. Advanced glycation end-products induce apoptosis in pancreatic islet endothelial cells via NF-kB-activated cyclooxygenase-2/prostaglandin E2 up-regulation // PloS One. 2015 Apr 21. Vol. 10, N 4. Article ID e0124418.

18. Guan S.S., Sheu M.l., Yang R.S. et al. The pathological role of advanced glycation end products-downregulated heat shock protein 60 in islet β-cell hypertrophy and dysfunction // Oncotarget. 2016 Apr 5. doi: 10.18632/oncotarget.8604. [Epub ahead of print]

19. Zheng H., Wu J., Jin Z., Yan l.J. Protein modifications as manifestations of hyperglycemic glucotoxicity in diabetes and its complications // Biochem. Insights. 2016. Vol. 9. P. 1-9.

20. Pahwa R., Jialal I. Hyperglycemia induces toll-like receptor activity through increased oxidative stress // Metab. Syndr. Relat. Disord. 2016 Apr 22. [Epub ahead of print]

21. Stenvers D.J., Schouten l.J., Jurgens J. et al. Breakfast replacement with a low-glycaemic response liquid formula in patients with type 2 diabetes: a randomised clinical trial // Br. J. Nutr. 2014 Aug 28. Vol. 112, N 4. P. 504-512.

22. Stenvers D.J., Jonkers C.F., Fliers E. et al. Nutrition and the circadian timing system // Prog. Brain Res. 2012. Vol. 199. P. 359-376.

23. Wang W.Q., Zhang Y.F., Zhou D.J. et al. Open-label, randomized, multiple-center, parallel study comparing glycemic responses and safety profiles of Glucerna versus Fresubin in subjects of type 2 diabetes mellitus // Endocrine. 2008. Vol. 33, N 1. P. 45-52.

24. Fonda S.J., Jain A., Vigersky R.A. A head-to-head comparison of the postprandial effects of 3 meal replacement beverages among people with type 2 diabetes // Diabetes Educ. 2010. Vol. 36, N 5. P. 793-800.

25. Аметов А.С., Камынина Л.Л., Ахмедова З.Г. Диаожирение: как сохранить комплаентность пациента? // Врач. 2014. № 11. С. 6-9.

26. Аметов А.С., Камынина Л.Л., Черникова Н.А., Джусоева М.В. Роль и место рационального питания в оптимизации управления са­харным диабетом 2-го типа // Мед. совет, 2016. № 3. С. 106-111.

27. Berkowitz R.I., Wadden T.A., Gehrman C.A. et al. Meal replacements in the treatment of adolescent obesity: a randomized controlled trial // Obesity (Silver Spring). 2011. Vol. 19, N 6. P. 1193-1199.

28. Камынина Л.Л., Аметов А.С. Оптимизация прандиального кон­троля в период религиозного поста с помощью специализированного лечебного питания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Мате­риалы VII Всероссийского конгресса эндокринологов "Достижения персонализированной медицины сегодня - результаты практического здравоохранения завтра". М., 2-5 марта 2016 г. C. 144.

29. Gustafsson U.O., Segelman J., ljungqvist O. et al. Can nutritional supplements and rectal enema be used as bowel cleansing for colonoscopy? Results of a randomized controlled pilot study // Scand. J. Gastroenterol. 2014. Vol. 49, N 4. P. 485-491.

30. Garcia-Rodriguez C.E., Mesa M.D., Olza J. et al. Postprandial glucose, insulin and gastrointestinal hormones in healthy and diabetic subjects fed a fructose-free and resistant starch type IV-enriched enteral formula // Eur. J. Nutr. 2013. Vol. 52, N 6. P. 1569-1578.

31. Maki K.C., Geohas J.G., Dicklin M.R. et al. Safety and lipid-altering efficacy of a new omega-3 fatty acid and antioxidant-containing medical food in men and women with elevated triacylglycerols // Prostaglandins leukot. Essent. Fatty Acids. 2015. Vol. 99. P. 41-46.

32. McClements D.J. Utilizing food effects to overcome challenges in delivery of lipophilic bioactives: structural design of medical and functional foods // Expert Opin. Drug Deliv. 2013. Vol. 10, N 12. P. 1621­-1632.

33. Mikuska l., Vrabcova M., Horvathova l. et al. Chronic liquid nutrition feeding affects blood pressure, heart and kidney morphology, and serum lipid profile in Wistar rats // Gen. Physiol. Biophys. 2016 Feb 18. [Epub ahead of print]

34. Mikuska l., Vrabcova M., lackovicova l. et al. long-term liquid nutrition intake and development of obesity: differences between young and adult rats // Endocr. Regul. 2013. Vol. 47, N 2. P. 85-92.

35. Vrabcova M., Mikuska l., Zeman M., Mravec B. Exaggerated activity of HPA axis in obese rats fed normocaloric liquid nutrition // Acta Biol. Hung. 2014. Vol. 65, N 3. P. 285-293.

36. Allin K.H., Nielsen T., Pedersen O. Mechanisms in endocrinology: Gut microbiota in patients with type 2 diabetes mellitus // Eur. J. Endocrinol. 2015. Vol. 172, N 4. P. R167-R177.

37. Valcheva R., Hotte N., Gillevet P. et al. Soluble dextrin fibers alter the intestinal microbiota and reduce proinflammatory cytokine secretion in male Il-10-deficient mice // J. Nutr. 2015. Vol. 145, N 9. P. 2060­-2066.

38. Chen J., He X., Huang J. Diet effects in gut microbiome and obesity // J. Food Sci. 2014. Vol. 79, N 4. P. R442-R451.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»