Новости

Влияние лираглутида на стабильность клинического состояния у пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса: рандомизированное клиническое исследование

Источник: Margulies K.B., Hernandez A.F., Redfield M.M., Givertz M.M., et al. JAMA. 2016; Vol. 316 (5): 500-8. doi: 10.1001/jama.2016.10260

PMID: 27483064

Отклонения сердечного метаболизма от нормы способствуют развитию патофизиоло­гических изменений в рамках прогрессирующей сердечной недостаточности со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) продемонстрировали кардиопротекторное действие в условиях клинических исследований с участием пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью, вне зависимости от статуса сахарного диабета (СД) типа 2.

Цель - изучить, действительно ли терапия с использованием агониста ГПП-1 повышает стабильность клинического течения заболевания после госпитализации по поводу острой сердечной недостаточности.

Материал и методы. Было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое рандоми­зированное клиническое исследование II фазы с участием пациентов с хронической сердечной недостаточностью и снижением ФВЛЖ, госпитализированных незадолго до его начала. Набор участников исследования проводился с августа 2013 г. по март 2015 г. в 24 центрах на терри­тории США.

Ежедневно назначали подкожные инъекции либо агониста ГПП-1 лираглутида (n=154), либо плацебо (n=146); при хорошем уровне переносимости дозу исследуемого препарата увеличивали до 1,8 мг/сут в течение первых 30 дней, после чего продолжали курс в течение 180 дней.

Основной конечной точкой являлась глобальная шкала ранжирования, в которой все пациенты независимо от распределения в группу лечения или плацебо ранжировались по 3 иерархическим рядам: время до момента смерти, время до повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности и усредненное по времени пропорциональное изме­нение уровня про-натрийуретического N-концевого пептида В-типа: от исходных значений до показателей, полученных через 180 дней. Более высокие значения свидетельствуют о более высоких показателях здоровья (стабильности). К вторичным исходам исследователи отнесли компоненты основной конечной точки; структуру и функцию сердца; расстояние, которое может пройти пациент во время 6-минутной прогулки; уровень жизни и комбинированные со­бытия.

Результаты. Из 300 пациентов, прошедших рандомизацию [медиана возраста - 61 год (межквартильный диапазон (МКД) 52-68 лет), 64 (21%) женщины; 178 (59%) пациентов с СД типа 2; медиана ФВЛЖ 25% (МКД 19-33%); медиана уровня N-концевого фрагмента пред­шественника мозгового натрийуретического пептида: 2049 пг/мл (МКД 1054-4235 пг/мл)], 271 пациент завершил программу исследования. По сравнению с плацебо лираглутид не оказывал значительного действия в отношении основной конечной точки (в группе лираглутида среднее ранговое значение составило 146 по сравнению со 156 в группе плацебо; р=0,31). Также не выявлено статистически значимых различий между группами терапии и плацебо в отношении таких параметров, как число летальных исходов [19 (12%) в группе лираглутида против 16 (11%) в группе плацебо; отношение рисков 1,10 (95% ДИ 0,57-2,14); р=0,78], число случаев повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности [63 (41%) против 50 (34%) соответственно; отношение рисков 1,30 (95% ДИ 0,89-1,88); р=0,17]; дополнительные конечные точки. Анализ заранее определенных параметров в подгруппах пациентов с СД не выявил каких-либо различий между группами. В группе лираглутида было отмечено 16 (10%) случаев гипергликемии против 27 (18%) в группе плацебо. Что касается случаев гипогликемии, то они выявлялись еще реже [2 (1%) против 4 (3%) соответственно].

Выводы. Прием лираглутида пациентами, недавно госпитализированными по поводу сердечной недостаточности со снижением ФВЛЖ, не привел к стабилизации состояния боль­ного после госпитализации. Полученные результаты не свидетельствуют в пользу назначения лираглутида в такого рода клинической ситуации.

Эмпаглифлозин и прогрессирование почечной патологии при сахарном диабете типа 2

Источник: Wanner C., Inzucchi S.E., Lachin J.M., Fitchett D., et al. N Engl J Med. 2016; Vol. 375 (4): 323-34. doi:10.1056/ NEJMoa1515920

PMID: 27299675 Epub 2016 Jun 14.

Сахарный диабет (СД) обусловливает повышенный риск развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек. В ходе исследования EMPA-REG OUTCOME применение эмпаглифлозина, представляющего собой ингибитор натрий-зависимого котранспортера глюкозы 2-го типа, снижало риск развития серьезных нежелательных сердечно-сосу­дистых явлений у пациентов, страдающих СД типа 2 с высоким риском развития сердечно­сосудистой патологии. Цель исследования заключалась в выявлении долгосрочных почечных эффектов эмпаглифлозина. Для этого был проведен анализ вторичных микрососудистых осложнений, выявляемых в ходе приема препарата.

Методы. В исследовании приняли участие пациенты с СД типа 2 и расчетной скоростью клубочковой фильтрации не менее 30 мл в минуту на 1,73 м² поверхности тела. Все они были случайным образом распределены либо в группу приема эмпаглифлозина (в дозе 10 или 25 мг), либо плацебо 1 раз в сутки. К заранее определенным клиническим исходам со стороны почек относились: впервые выявленная нефропатия, прогрессирование ранее выявленной нефропатии (прогрессирование макроальбуминурии, удвоение уровня креатинина в сыворотке крови, начало заместительной почечной терапии или смерть от заболевания почек), впервые выявленная альбуминурия.

Результаты. Впервые выявленная нефропатия или ухудшение ранее выявленной нефропатии были диагностированы у 525 (12,7%) из 4124 пациентов в группе эмпаглифлозина и у 388 (18,8%) из 2061 в группе плацебо (отношение рисков в группе эмпаглифлозина соста­вило 0,61; 95% доверительный интервал - от 0,53 до 0,70; p<0,001). Удвоение уровня креатинина в сыворотке крови было выявлено у 70 (1,5%) из 4645 пациентов в группе эмпаглифлозина и у 60 (2,6%) из 2323 в группе плацебо с достоверным снижением относительного риска на 44%. Заместительная почечная терапия была начата у 13 (0,3%) из 4687 пациентов в группе эмпаглифлозина и у 14 (0,6%) из 2333 в группе плацебо, что указывало на снижение отношения рисков в группе эмпаглифлозина на 55%. Статистически достоверные межгрупповые различия в отношении частоты диагностирования впервые выявленной альбуминурии отсутствовали. Профиль нежелательных явлений для эмпаглифлозина у пациентов с выявленным до начала исследования нарушением функции почек был сходным с таковым в исследуемой популяции в целом.

Выводы. Применение эмпаглифлозина в группе пациентов с СД типа 2 с высоким сердечно­сосудистым риском, при его добавлении к стандартному лечению, сопровождалось более медленным прогрессированием заболевания почек и более низкой частотой развития клини­чески значимых почечных явлений, чем в группе плацебо.

Лираглутид и сердечно-сосудистые исходы сахарного диабета типа 2

Источник: Marso S.P., Daniels G.H., Brown-Frandsen K., Kristensen P., et al. N Engl J Med. 2016; Vol. 375 (4): 311-22. doi: 10.1056/ NEJMoa1603827

PMID:27295427 Epub 2016 Jun 13.

Сердечно-сосудистые эффекты лираглутида (аналога глюкагоноподобного пептида-1) при его добавлении к стандартной терапии пациентов с сахарным диабетом (СД) типа 2 не изучены.

Методы. В ходе двойного слепого исследования авторы случайным образом распре­делили пациентов с СД типа 2 и высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии в группы назначения лираглутида или плацебо. В число основных сочетанных исходов в ходе анализа времени до наступления клинического явления входили: летальный исход в резуль­тате сердечно-сосудистого осложнения, инфаркт миокарда без летального исхода, инсульт без летального исхода.

Результаты. Всего были рандомизированы 9340 пациентов. Медиана длительности периода последующего наблюдения составила 3,8 года. Основной исход в группе лираглутида был заре­гистрирован у значительно меньшего количества пациентов [608 из 4668 (13,0%) пациентов], чем в группе плацебо [694 (14,9%) из 4672] [отношение рисков 0,87; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,78 до 0,97; p<0,001 для не меньшей эффективности; p=0,01 для большей эффективности]. В группе лираглутида от сердечно-сосудистых осложнений умерло меньше пациентов [219 (4,7%) пациентов], чем в группе плацебо [278 (6,0%)] (отношение рисков 0,78; 95% ДИ - от 0,66 до 0,93; p=0,007). Частота летальных исходов по любой причине в группе лираглутида также была меньше [381 (8,2%) пациент], чем в группе плацебо [447 (9,6%)] (отношение рисков 0,85; 95% ДИ - от 0,74 до 0,97; р=0,02). Частота развития нелетальных инфарктов миокарда и нелетальных инсультов и случаев госпитализации по поводу сердечной недостаточности в группе лираглутида была недостоверно ниже, чем в группе плацебо. Наиболее частыми нежелательными эффектами, которые приводили к прекращению лечения лираглутидом, были явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Частота развития панкреатитов в группе лираглутида была статистически недостоверно ниже, чем в группе плацебо.

Выводы. При анализе времени до наступления клинического исхода время до регистрации летального исхода в результате сердечно-сосудистых осложнений, инфаркта миокарда без летального исхода или инсульта без летального исхода у пациентов с СД типа 2 при назначении лираглутида была меньше, чем при назначении плацебо.

Сравнение клинических исходов и нежелательных явлений, связанных с применением гипогликемических лекарственные средств у пациентов с сахарным диабетом типа 2: метаанализ

Источник: Palmer S.C., Mavridis D., Nicolucci A., Johnson D.W., et al. JAMA. 2016; Vol. 316 (3): 313-24. doi:10.1001/jama.2016.9400.

PMID: 27434443

Для лечения сахарного диабета (СД) типа 2 применяется множество гипогликемических препаратов.

Цель исследования - оценить относительную эффективность и безопасность приема гипогликемических лекарственных средств, в число которых входит инсулин.

Источники данных. Центральный реестр контролируемых исследований Библиотеки Кохрана, базы данных MEDLINE и EMBASE за период до 21 марта 2016 г.

Отбор исследований. Рандомизированные клинические исследования, длившиеся 24 нед и более.

Извлечение и синтез данных. Сетевой метаанализ случайных эффектов.

Основные показатели и исходы. Основным исходом являлась смертность от сердечно­сосудистых заболеваний. К дополнительным исходам относились смертность от любых причин, серьезные нежелательные явления, инфаркт миокарда, инсульт, уровень гемоглобина A_1c (НbА_1с), неэффективность лечения (неотложное лечение или недостаточно эффективное лечение), гипогликемия и изменения массы тела.

Результаты. Проанализированы результаты 301 клинического исследования (1 417 367 па­циентов); в 177 исследованиях (56 598 пациентов) лекарственные средства применялись в качестве монотерапии; в 109 исследованиях (53 030 пациентов) лекарственные сред­ства добавляли к базовой терапии метформином (двойная терапия); в 29 исследованиях (10 598 пациентов) лекарственные средства добавляли к терапии метформином и сульфонил-мочевиной (тройная терапия). Статистически значимых различий в уровнях корреляции между назначением исследуемых лекарственных средств любого класса в качестве монотерапии, а также как составной части двойной или тройной терапии и риском сердечно-сосудистой смертности или смертности от любых причин выявлено не было. По сравнению с применением метформина монотерапия сульфонилмочевиной [стандартизированная средняя разница (ССР) 0,18 (95% доверительный интервал (ДИ) от 0,01 до 0,34)], тиазолидиндионом [ССР 0,16 (95% ДИ от 0,00 до 0,31)], ингибитором дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) [ССР 0,33 (95% ДИ от 0,13 до 0,52)] и ингибитором α-глюкозидазы [ССР 0,35 (95% ДИ от 0,12 до 0,58)] сопровождалась более высокими уровнями НbА_1с. Применение сульфонилмочевины [отношение шансов (ОШ) 3,13 (95% ДИ от 2,39 до 4,12); разность рисков (РР) 10% (95% ДИ от 7 до 13%)] и базального инсулина [ОШ=17,9 (95% ДИ от 1,97 до 162); РР 10% (95% ДИ от 0,08 до 20%)] характери­зовалось более высоким риском развития гипогликемии. Добавление лекарственных средств к терапии метформином характеризовалось схожими уровнями НbА_1с, тогда как применение ингибиторов натрий-зависимого переносчика глюкозы-2 (НЗПГ-2) предположительно снижало риск развития гипогликемии [ОШ=0,12 (95% ДИ от 0,08 до 0,18); РР -22% (от -27 до -18%)]. Добавление агонистов рецепторов ГПП-1 к лечению метформином и сульфонилмочевиной привело к снижению риска развития гипогликемии [ОШ=0,60 (95% ДИ от 0,39 до 0,94); РР -10% (95% ДИ от -18 до -2%)].

Выводы. У взрослых пациентов с СД типа 2 отсутствовали статистически значимые различия в уровнях корреляции между назначением любого из 9 исследованных классов гипогликемических лекарственных средств (в виде монотерапии или в комбинации с другими лекарственными средствами) и риском сердечно-сосудистой смертности или смертности от любой причины. Назначение метформина приводило к снижению либо отсутствию стати­стически значимых изменений со стороны уровней HbA_1c (при сравнении данных с результа­тами применения препаратов любых других классов). При добавлении к метформину действие всех лекарственных средств расценивалось как эффективное. Полученные данные согласу­ются с рекомендациями Американской диабетологической ассоциации по назначению моно­терапии метформином для первой линии терапии пациентов с СД типа 2 и подбору видов дополнительной терапии, исходя из принципа индивидуального подхода к лечению каждого пациента.

Длительность течения диабета и типы противодиабетической терапии пациентов с сахарным диабетом типа 2 в Японии: проспективное исследование осложнений диабета и их профилактики в Японии (исследование JDCP 3)

Источник: Yasuaki Hayashino, Kazuo Izumi, Shintaro Okamura, Rimei Nishimura, et al. J Diabetes Investig. 2016. doi: 10.1111/jdi.12550.

PMID: 27390272 Epub ahead of print

Цель - проанализировать связь между длительностью течения сахарного диабета (СД) и подбором противодиабетической терапии на основе анализа информации из крупной базы данных пациентов с СД типа 2 в Японии.

Материал и методы. Авторы включили в анализ данные 5844 пациентов с СД типа 2 для оценки уровня корреляции между длительностью течения СД и типами используемой противодиабетической терапии. Авторы использовали модель логистической регрессии.

Результаты. Среди участников исследования 39,9% были женщины со средним возрастом 61,4 года, средней длительностью течения СД 9 лет, средним уровнем гликированного гемо­глобина 7,4% (57,0 ммоль/моль) и средним индексом массы тела 24,5 кг/м². По сравнению с первым квартилем длительности течения СД многофакторная коррекция шансов любой противодиабетической терапии (пероральные противодиабетические средства или инсулин) во втором, третьем и четвертом квартилях составила 2,17 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,68-2,80]; 3,39 (95% ДИ 2,53-4,54); 4,99 (95% ДИ 3,64-6,84) соответственно (P для критерия хи-квадрат <0,001), данные корреляции были менее выражены после проведения коррекции на возможные искажающие факторы. Аналогичный показатель в ходе проведения терапии инсу­лином составил 1,48 (95% ДИ 1,20-1,84); 2,16 (95% ДИ 1,77-2,64); 4,94 (95% ДИ 4,04-6,04) соответственно (P для критерия хи-квадрат <0,001). Схематическое представление в виде огра­ниченных кривых кубического сплайна показало, что более длительное течение СД линейно коррелировало с возможностью применения инсулинотерапии.

Вывод. Полученные данные показали, что при более длительном течении заболевания у пациентов с СД типа 2 требуется применение комплексных лекарственных режимов те­рапии.

Идеальные точки разделения по уровню гликированного гемоглобина при скрининге диабета и преддиабета в популяции пациентов Китая

Источник: Yujia Liu, Xianchao Xiao, Chenglin Sun, Suyan Tian, et al. J Diabetes Investig. 2016; Vol. 7 (5): 695-702. doi: 10.1111/jdi.12498.

PMID: 27181567 Epub 2016 May 3.

Целью настоящего исследования было оценить диагностическую ценность определения таких показателей, как уровень глюкозы в плазме натощак, уровень глюкозы в плазме через 2 ч после еды и уровень гликозилированного гемоглобина (НbА_1с), для скрининга диабета и преддиабета и определить точки разделения по уровню НbА_1с для диагностики диабета и преддиабета в популяции пациентов Китая.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 7611 человек в возрасте от 40 лет и старше из области Чанчунь без диагноза сахарного диабета в анамнезе. Каждый участник заполнил опросник, после чего были проведены физикальное обследование и пероральный тест толерантности к глюкозе. Показатели уровня глюкозы в плазме натощак, уровня глюкозы в плазме через 2 ч после еды и уровня НbА_1с сравнивали, исходя из изме­нения площадей под рабочими характеристическими кривыми. Исследователи использо­вали индекс Юдена для определения оптимальной точки разделения преддиабета и диабета по уровню НbА_1с.

Результаты. Уровни распространенности впервые диагностированного диабета и предди­абета составляли 12,71 и 29,39% соответственно. У участников с впервые диагностированным диабетом значения площади под рабочими характеристическими кривыми составили: 0,8368 для уровня глюкозы плазмы натощак, 0,9330 для уровня глюкозы в плазме через 2 часа после еды и 0,8064 для уровня НbА_1с. В то же время в случае преддиабета эти показатели составили: 0,8022, 0,9288 и 0,6895 соответственно. Пороговый уровень НbА_1с в 6,3% случаев продемон­стрировал самый высокий индекс Юдена (0,4799) в отношении выявления диабета; в 5,8% случаев пороговый уровень НbА_1с продемонстрировал самый высокий индекс Юдена (0,2866) в отношении выявления преддиабета.

Выводы. Уровни НbА_1с >6,3% (45 ммоль/моль), а также значения, попадавшие в диапазон между 5,8 и 6,2% (40-44 ммоль/моль), представляли собой оптимальные точки разде­ления для диагностики диабета и преддиабета соответственно в популяции пациентов из Китая.

Избыточная масса тела и ожирение у женщин, получающих лечение по поводу гестационного диабета тяжелой степени

Источник: Hilden K., Hanson U., Persson M., Fadl H. Diabet Med. 2016; Vol. 33 (8): 1045-51. doi: 10.1111/dme.13156.

PMID:27172974 Epub 2016 Jun 13.

Цель - проанализировать влияние избыточной массы тела и ожирения на риск неже­лательных исходов для матери и риск фетальной макросомии при беременностях в группе женщин, получавших лечение по поводу гестационного диабета тяжелой степени.

Методы. Проведено популяционное когортное исследование, в ходе проведения которого были проанализированы все одноплодные беременности в Швеции за период 1998-2012 гг. у женщин без диабета в анамнезе. В анализ были включены только матери с ИМТ>18,5 кг/м², находившиеся на ранних сроках беременности. Для определения отношения шансов с 95% ДИ в отношении исходов для матерей и показателей роста плода исследователи применяли логи­стический регрессионный анализ. Для определения степени влияния избыточной массы тела и ожирения в каждой из групп проводилась стратификация данных по наличию у матери гестационного/негестационного диабета.

Результаты. Из 1 249 908 одноплодных беременностей в 13 057 случаев был диагности­рован гестационный диабет (1,0%). Избыточная масса тела/ожирение оказывали одинаковое влияние на риск необходимости проведения кесарева сечения и риск развития макросомии плода у беременных с гестационным диабетом или без него. Однако влияние ИМТ матери на риск развития преэклампсии был меньше в группе женщин с гестационным диабетом. У женщин с гестационным диабетом и нормальной массой тела был повышен риск: необходимости в проведении кесарева сечения [отношение шансов 1,26 (95% ДИ 1,16-1,37)], развития пре­эклампсии [отношение шансов 2,03 (95% ДИ 1,71-2,41)] и рождения крупных для своего гестационного возраста детей [отношение шансов 2,25 (95% ДИ 2,06-2,46)]. В группе пациенток с избыточной массой тела без гестационного диабета степени риска были схожи в отношении необходимости проведения кесарева сечения [отношение шансов 1,34 (95% ДИ 1,33-1,36)], развития преэклампсии [отношение шансов 1,76 (95% ДИ 1,72-1,81)] и рождения крупных для своего гестационного возраста плодов [отношение шансов 1,76 (95% ДИ 1,74-1,79)].

Выводы. Избыточная масса тела и ожирение у матери дают примерно одинаковую степень повышения риска развития нежелательных исходов для организма матери, а также рождения крупных для своего гестационного возраста детей как в отношении женщин с гестационным диабетом, так и без него. Женщин с ожирением и гестационным диабетом относят к группе высокого риска. Для женщин с гестационным диабетом и нормальной массой тела риск неже­лательных исходов схож с таковым у женщин с избыточной массой тела без гестационного диабета.

Разности рисков между преддиабетом и диабетом в зависимости от молекулярных подтипов рака молочной железы

Источник: Crispo A., Augustin L.S.A., Grimaldi M., Nocerino F., et al. J Cell Physiol. 2016. doi: 10.1002/jcp.25579.

PMID:27579809 Epub ahead of print.

Гипергликемия и гиперинсулинемия могут играть роль в канцерогенезе рака молочной железы, а преддиабет и диабет сопровождаются повышением риска развития рака молочной железы (РМЖ). Однако не совсем ясно, способны ли молекулярные подтипы РМЖ влиять на такого рода корреляции. Авторы провели изучение данного вопроса в популяции женщин, живущих в Южной Италии как для всех пациенток в целом, так и для каждого молекулярного подтипа РМЖ в частности.

В исследование были включены данные 557 пациенток с впервые выявленным немета­статическим РМЖ. В качестве группы контроля были отобраны 592 амбулаторные пациентки, принявшие участие в исследовании в то же самое время и находившиеся в той же самой боль­нице, что и пациентки исследуемой группы, по поводу различных кожных состояний незлокаче­ственного характера. Для оценки риска развития РМЖ на фоне преддиабета или диабета были построены скорректированные модели множественной логистической регрессии. Анализы повторяли в различных слоях молекулярных подтипов РМЖ: люминальный-А, люминальный-В, HER2+ и трижды негативный (ТН).

После учета известных факторов риска было установлено, что преддиабет и диабет стати­чески значимо ассоциировались с повышенной частотой развития новых случаев РМЖ [отно­шение шансов (ОШ)=1,94, 95% ДИ 1,32-2,87 и ОШ=2,46, 95% ДИ 1,38-4,37, соответственно]. Схожие результаты наблюдались в отношении люминального-А и люминального-В подтипов РМЖ, тогда как в случае ТН-подтипа только преддиабет ассоциировался с риском развития РМЖ (ОШ=2,43, 95% ДИ 1,11-5,32). У пациентов с подтипом HER2+ только диабет ассоциировался с риском развития РМЖ (ОШ=3,04, 95% ДИ 1,24-7,47). При этом при разделении случаев постменопаузального HER2+ рака на гормон-рецептор-положительные и гормон-рецептор-негативные, корреляция с диабетом остается статистически достоверной лишь в первом случае (ОШ=5,13, 95% ДИ 1,53-17,22).

Полученные результаты позволяют предположить, что преддиабет и диабет тесно связаны с частотой развития новых случаев РМЖ и что данные метаболические состояния могут иметь большую релевантность в отношении гормон-рецептор-положительных молекулярных подтипов РМЖ.

Прогноз риска развития серьезных осложнений у лиц, страдающих диабетом: исследование ARIC

Источник: Parrinello C.M., Matsushita K., Woodward M., Wagenknecht L.E., et al. Diabetes Obes Metab. 2016; Vol. 18 (9): 899-906. doi: 10.1111/dom.12686.

PMID:27161077 Epub 2016 Jun 14.

Цели - вывести прогностическую формулу 10-летнего риска развития комбинированной конечной точки (впервые выявленная ишемическая болезнь сердца, инсульт, сердечная недо­статочность, хроническое заболевание почек, госпитализации из-за патологии нижних конеч­ностей) у лиц с диабетом, с использованием демографической и клинической информации, а также панели традиционных и нетрадиционных биомаркеров.

Методы. Авторы включили в исследование данные 654 участников проспективного когортного исследования "Риск атеросклероза в ограниченных популяциях" ("Atherosclerosis Risk in Communities" - ARIC), у которых был диагностирован диабет (визит 2; 1990-1992 гг.). В число моделей были включены модели, построенные на самостоятельно сообщенных паци­ентами показателях (1-я модель), клинических показателях (2-я модель) и данных об уровне гликированного гемоглобина (3-я модель). В 4-й модели изучали добавление 12 биомаркеров препаратов крови. Авторы сравнивали модели при помощи статистических моделей, основанных на прогнозировании и избирательности.

Результаты. В последовательных стадиях развития моделей вероятность прогнозирования риска увеличивалась. Площади под рабочими характеристическими кривыми (95% довери­тельный интервал) 1, 2 и 3-й моделей составили 0,667 (0,64, 0,70), 0,683 (0,65, 0,71) и 0,694 (0,66, 0,72), соответственно (p<0,05 для разностей). Добавление 3 традиционных и 3 нетра­диционных биомаркеров [β-2 микроглобулин, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) креатинина и рСКФ цистанина С] в 3-ю модель существенно повышало уровень установ­ления дифференциации (площадь под рабочей характеристической кривой = 0,716; p = 0,003) и точность 10-летнего прогнозирования риска развития серьезных осложнений у лиц с диабетом (выявлено изменение центральных перцентилей наименьшего и наибольшего децилей прогно­зируемого риска с 18-68 до 12-87%).

Выводы. Изученные биомаркеры, в особенности те, которые отражают состояние почечной фильтрации, могут помочь дифференцировать пациентов с низкой и высокой степенью риска развития серьезных осложнений в долгосрочной перспективе.

Биомаркеры как факторы риска развития гипогликемии тяжелой степени и летального исхода. исследование accord

Источник: Chow L.S., Chen H., Miller M.E., Marcovina S.M., Seaquist E.R. Diabet Med. 2016; Vol. 33 (8): 1076-83. doi: 10.1111/dme.12883.

PMID: 26261902 Epub 2015 Sep 6.

Цели - интенсивный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом (СД) типа 2 коррелирует с развитием гипогликемии и возможным увеличением уровня смертности. На данный момент биомаркеры для прогнозирования подобных исходов не известны. Ученые проанализировали данные участников исследования "Действия по контролю сердечно-сосу­дистого риска при диабете" ("Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes" - ACCORD) и выдвинули гипотезу о том, что дефицит инсулина и наличие аутоантител к клеткам островков поджелудочной железы у пациентов с клинически диагностированным СД типа 2 могут быть связаны с риском развития тяжелой гипогликемии и летальным исходом.

Методы. Проведено когортное исследование типа "случай-контроль". В качестве клини­ческого "случая" (n=86) рассматривали данные больного, умершего на фоне развития как минимум 1 эпизода гипогликемии тяжелой степени (определялась как "гипогликемия, для купирования которой требовалась помощь другого человека") в любой точке последующего наблюдения в ходе поведения исследования ACCORD. Под "контролем" (n=344) подразуме­вались данные выживших пациентов, у которых не были зарегистрированы эпизоды гипогли­кемии тяжелой степени на протяжении периода последующего наблюдения. Каждому "случаю" соответствовали 4 "контроля" [группа гликемических вмешательств, раса, возраст и индекс массы тела (ИМТ)]. Исследователи определяли исходные уровни дефицита инсулина (уровень С-пептида натощак ≤0,15 нмоль/л) и аутоантител к клеткам островков Лангерганса [глутамат-декарбоксилаза (ГАД), тирозинфосфатаза (IA-2) - аутоантиген островковых клеток, антитела к инсулину (IAA) и переносчику цинка 8 (ZnT8)]. Был использован метод условной логистиче­ской регрессии с коррекцией по возрасту, ИМТ и длительности течения СД или без коррекции.

Результаты. Летальные исходы, зарегистрированные в ходе исследования ACCORD в группе участников, перенесших как минимум 1 эпизод гипогликемии тяжелой степени, были ассоци­ированы с дефицитом инсулина [ОШ 4,8 (2,1, 11,1): p<0,0001], наличием антител к ГАД [ОШ 2,3 (1,1, 5,1): p=0,04], наличием аутоантител к инсулину или с применением инсулина в исходный момент исследования [ОШ 6,1 (3,5, 10,7): р<0,0001]. Полученные результаты были верны после проведения коррекции по возрасту, ИМТ и длительности течения СД. Статистически значимой корреляции исследуемых параметров с наличием антител IA2 или ZnT8 не выявлено.

Выводы. У пациентов с СД типа 2 уровни С-пептида или антител к ГАД в крови могут служить биомаркерами риска развития гипогликемии тяжелой степени и летального исхода.

Результативность и безопасность применения ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа при сахарном диабете типа 2: систематический обзор и сетевой метаанализ

Источник: Zaccardi F., Webb D. R., Htike Z. Z., Youssef D., et al. Diabetes Obes Metab. 2016; Vol. 18 (8): 783-94. doi: 10.1111/dom.12670.

PMID: 27059700. Epub 2016 May 13.

Цель. Оценить сравнительную эффективность и безопасность применения ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) в группе взрослых пациентов с сахарным диабетом (СД) типа 2.

Методы. Авторы провели поиск по электронным базам данных рандомизированных контро­лируемых исследований (≥24 нед) с применением канаглифлозина, дапаглифлозина или эмпаглифлозина, опубликованных вплоть до 3 ноября 2015 г. Данные были собраны для изучения кардиометаболических исходов и поиска свидетельств в пользу безопасности применения исследуемых препаратов. В дальнейшем авторы провели сетевой метаанализ.

Результаты. Всего в анализ были включены данные 38 исследований (23 997 участников). По сравнению с группой плацебо применение всех ингибиторов SGLT2 приводило к снижению уровней гликированного гемоглобина (HbA_1c), глюкозы плазмы натощак (ГПН), массы тела и артериального давления, а также, к незначительному повышению уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Применение канаглифлозина в дозе 300 мг приводило к снижению уровней HbA_1c, ГПН и систолического артериального давления, а также к повы­шению уровня холестерина ЛПНП в большей степени, чем при применении любых доз других ингибиторов. Применение канаглифлозина в максимальных дозах (300 мг) способствовало снижению уровня HbA_1c на 0,2% эффективнее [95% доверительный интервал (ДИ) 0,1-0,3] по сравнению с применением 10 мг дапаглифлозина, либо 25 мг эмпаглифлозина; уровня ГПН на 0,6 ммоль/л (95% ДИ 0,3-0,9) и на 0,5 ммоль/л (95% ДИ 0,1-0,8) сильнее, чем при применении дапаглифлозина и эмпаглифлозина, соответственно; систолическое артериальное давление на 2 мм рт.ст. (95% ДИ 1,0-3,0) сильнее, чем при применении дапаглифлозина; а также повы­шало уровень холестерина ЛПНП на 0,13 ммоль/л (95% ДИ 0,03-0,23) и 0,15 ммоль/л (95% ДИ 0,06-0,23) сильнее, чем применение дапаглифлозина и эмпаглифлозина соответственно. Применение ингибиторов в максимальных дозах оказывало схожее действие в отношении снижения массы тела. Применение канаглифлозина в дозах 300 и 100 мг увеличивало риск развития гипогликемии по сравнению с использованием плацебо, 10 мг дапаглифлозина и 10 мг эмпаглифлозина [отношения шансов (ОШ) 1,4-1,6]. Прием дапаглифлозина в дозе 10 мг увеличивал риск развития инфекционного поражения мочевыводящих путей по сравнению с использованием плацебо и 25 мг эмпаглифлозина (ОШ 1,4). Применение всех ингибиторов схожим образом увеличивало риск развития генитальных инфекций (ОШ 4-6) по сравнению с плацебо.

Выводы. Несмотря на повышение риска развития генитальных инфекций, ингибиторы SGLT2 - эффективное средство улучшения кардиометаболических показателей-маркеров при сахарном диабете типа 2. Причем применение 300 мг канаглифлозина дает в этом отношении оптимальный результат, нежели прием других ингибиторов.

Уход в сторону от сахарного диабета типа 2 (walking away from type 2 diabetes): кластерное рандомизированное контролируемое исследование

Источник: Yates T., Edwardson C.L., Henson J., Gray L.J., et al. Diabet Med. 2016. doi: 10.1111/dme.13254.

PMID:27589017 Epub ahead of print.

Цель данного исследования заключалась в изучении того, насколько устойчивые поведен­ческие вмешательства "Уход в сторону от сахарного диабета типа 2" (Walking Аwау from Type 2 DiaЬetes) эффективны с точки зрения улучшения и поддержания повышенной двигательной активности в рамках проводимого основного лечения.

Методы. Проведено кластерное рандомизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие пациенты, проходившие наблюдение в 10 кабинетах общевра­чебной практики Лестершира, Великобритания (2009-2010 гг.). В исследование были вклю­чены данные 808 человек (36% женщин) с высоким риском развития сахарного диабета типа 2, определенного путем использования валидированной шкалы рисков. Пациенты, проходившие наблюдение в 5 кабинетах общеврачебной практики, были рандомизированы для выполнения 3-часовой групповой структурированной обучающей программы "WaLking Аwау from Type 2 Diabetes", в которую входило использование шагомера, с последующим ежегодным проведе­нием постоянно обновляемых сессий. Основным исходом являлась оцениваемая с помощью акселерометра внебольничная активность (количество шагов в день) за 12 мес. Также оцени­вались данные более длительных периодов наблюдения - 24 и 36 мес. Результаты анали­зировали с помощью моделей обобщенных оценочных уравнений, с учетом объединения в кластеры.

Результаты. Полные данные акселерометрии для анализа основного исхода были получены от 571 (71%) участника. Через 12 мес после начала исследования в экспериментальной группе (по сравнению с группой контроля) наблюдалось повышение внебольничной активности на 411 шагов в день [95% доверительный интервал (ДИ): 117, 704], физической деятельности (данные получены со слов пациентов) на 218 МЭ (метаболический эквивалент: мин/нед) (95% ДИ: 6, 425). Через 36 мес после начала исследования отличия между группой контроля и исследуемой популяцией не сохранялись. Различий между группами по маркерам кардиометаболического здоровья не выявлено. Восстановление пропущенных данных методом множественного восста­новления на результаты не повлияло.

Выводы. Проведение прагматической низкозатратной групповой структурированной обучающей программы с использованием шагомеров привело к умеренному увеличению внебольничной активности (по сравнению с результатами группы контроля) спустя 12 мес после ее начала у лиц с высоким риском развития сахарного диабета типа 2. Программа осуществля­лась в рамках основного лечения, однако достигнутые результаты держались не более 36 мес.

Пациент-специфические предикторы достижения раннего гликемического контроля при сахарном диабете типа 2: популяционное исследование

Источник: Svensson E., Baggesen L.M., Thomse, Lyngaa Т., et al. Diabet Med. 2016. doi: 10.1111/dme.13184.

PMID: 27412570. Epub ahead of print.

Цели - выявить индивидуальные прогностические факторы раннего контроля гликемии у лиц с сахарным диабетом типа 2 после начала первой линии гипогликемической медикамен­тозной терапии в ходе ежедневной клинической практики.

Методы. С помощью данных медицинских реестров авторы выявили популяционную когорту лиц в Дании, которым в 2000-2012 гг. впервые была назначена гипогликемическая терапия. Авторы использовали регрессионный анализ Пуассона для изучения пациент-специфиче­ских прогностических факторов успешного достижения раннего контроля гликемии [целевой уровень гликированного гемоглобина (НbА_1с) <53 ммоль/моль (7%)] в период <6 мес с момента начала лечения.

Результаты. Из 38 418 человек (медиана возраста - 63 года), у 27 545 (72%) удалось добиться раннего контроля гликемии. Самым надежным прогностическим фактором дости­жения раннего контроля гликемии был уровень НbА_1с до начала лечения. При сравнении итоговых показателей с уровнем НbА_1с до начала лечения, составившего ≤58 ммоль/моль (7,5%), скорректированные относительные риски достижения раннего контроля гликемии составили 0,63 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,61-0,64] для исходных уровней НbА_1с ≥ 58 и ≤75 ммоль/моль (>7,5 и ≤9%) и 0,58 (95% ДИ 0,57-0,59) для исходного уровня НbА_1с >9% (>75 ммоль/моль). Все прочие изучаемые прогностические факторы слабо коррелировали с вероятностью достижения раннего контроля гликемии. После коррекции были отобраны лишь те характеристики, которые независимо коррелировали с достижением раннего контроля гликемии (в дополнение к высокому исходному уровню НbА_1с) (скорректированный относи­тельный риск 0,95; 95% ДИ 0,93-0,97) и имели высокие значения индекса коморбидности Чарльсона (>3; скорректированный относительный риск 0,94; 95% ДИ 0,90-0,97).

Выводы. В реальных клинических условиях у пациентов с сахарным диабетом типа 2, которым начали проводить гипогликемическую терапию, вероятность достижения контроля гликемии была схожа, независимо от пола, возраста, сопутствующих заболеваний и других индивидуальных характеристик. Единственным надежным и потенциально модифицируемым прогностическим фактором являлся уровень НbА₁, измеренный до начала терапии.

Выявление независимого влияния вариабельности уровня гликированного гемоглобина на развитие побочных эффектов в ходе терапии сахарного диабета типа 2

Источник: Prentice J.C., Pizer S.D., Conlin P.R. Diabet Med. 2016. doi: 10.1111/dme.13166.

PMID: 27279250. Epub ahead of print.

Цели - охарактеризовать связь между вариабельностью уровня гликированного гемогло­бина (НbА_1с) и наступлением нежелательных клинических исходов у отставных военнослу­жащих армии США, страдающих сахарным диабетом типа 2.

Методы. В ходе данного ретроспективного когортного исследования авторы использо­вали данные Управления по делам отставных военнослужащих и Программы государственной бесплатной медицинской помощи для отставных военнослужащих с сахарным диабетом типа 2, о пациентах, получающих метформин и начавших прием второго противодиабетического средства (n =50 861). Основным изучаемым фактором являлась вариабельность уровня НbА_1с в течение 3-летнего расчетного периода. Вариабельность уровня НbА_1с, распределенная по квартилям, определялась как стандартное отклонение, коэффициент вариации и скорректированное стандартное отклонение, которые рассчитывали исходя из количества проб HbA_1c и среднего количества дней между ними. Модели пропорциональных рисков Кокса прогнози­ровали: смертность; госпитализации по поводу заболеваний, лечение которых осуществимо на амбулаторном уровне; инфаркт миокарда; инсульт; и контролировались в отношении средних уровней HbA_1c и направления их изменений на протяжении всего расчетного периода.

Результаты. В течение последующего наблюдения (в среднем 3,3 года) все критерии вари­абельности уровней HbA_1c позволяли в значительной степени прогнозировать наступление каждого из исходов. При использовании критерия скорректированного стандартного откло­нения для вариабельности уровня HbA_1c отношение рисков для третьего и четвертого квартилей в отношении прогнозирования: смертности составило 1,14 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,04; 1,25] и 1,42 (95% ДИ 1,28; 1,58); инфаркта миокарда или инсульта - 1,25 (95% ДИ 1,10; 1,41) и 1,23 (95% ДИ 1,07; 1,42); госпитализации по поводу состояний, поддающихся амбулатор­ному лечению - 1,10 (95% ДИ 1,03; 1,18) и 1,11 (95% ДИ 1,03; 1,20). Более высокие исходные уровни HbA_1c позволяли независимо прогнозировать вероятность наступления каждого из клинических исходов.

Выводы. У отставных военнослужащих с сахарным диабетом типа 2 более высокая степень вариабельности уровней HbA_1c ассоциировалась с повышенным риском нежелательных клини­ческих исходов в долгосрочной перспективе, независимо от самих уровней HbA_1c и направлен­ности их изменений. Стабилизация уровня HbA_1c в долгосрочной перспективе может снизить вероятность развития осложнений.

Схожий уровень эффективности и безопасности применения дулаглутида 1 раз в неделю в группе пациентов с сахарным диабетом типа 2 в возрасте >65 и <65 лет

Источник: Boustani M.A., Pittman I. IV, Yu M., Thieu V.T., et al. Diabetes Obes Metab. 2016; Vol. 18 (8): 820-8. doi: 10.1111/dom.12687.

PMID: 27161178. Epub 2016 Jun 7.

Цели - оценить эффективность и безопасность применения дулаглутида в дозах 1,5 и 0,75 мг в группе пожилых пациентов (возраст >65 лет) с сахарным диабетом (СД) типа 2 путем анализа результатов 6 клинических исследований III фазы.

Методы. Все пациенты были объединены в две возрастные группы: >65 и <65 лет. Был проведен совокупный анализ изменения уровня гликированного гемоглобина (НbА_1с) по сравнению с исходными значениями, а также анализ процентной доли пациентов, у которых удалось добиться целевых значений уровня НbА_1с. На 26-й неделе для каждой дозы дулаглутида оценивали уровень желудочно-кишечной переносимости. В каждом отдельном исследовании оценивали изменение массы тела (по сравнению с исходными значениями) и частоту развития эпизодов гипогликемии.

Результаты. 958 (18,5%) из 5171 пациентов были в возрасте >65 лет. Степень снижения уровня НbА_1с в обеих возрастных группах у пациентов, получавших дулаглутид в дозе 1,5 мг, на 26-й неделе была схожа [средние значения, полученные методом наименьших квадратов, для пациентов в возрасте ≥65 лет: -1,24 [95% доверительный интервал (ДИ) -1,36, -1,12]; для паци­ентов в возрасте <65 лет: -1,29 (95% ДИ -1,38, -1,20)]. То же касается пациентов, получавших дулаглутид в дозе 0,75 мг [средние значения, полученные методом наименьших квадратов, для пациентов в возрасте ≥65 лет: -1,16 (95% ДИ -1,29, -1,03), а для пациентов в возрасте <65 лет: -1,10 (95% ДИ -1,19, -1,01)]. Процентные доли пациентов, у которых удалось добиться целевых значений уровня НbА_1с в <7, <8 или <9%, были схожи в обеих группах при применении дула­глутида в обеих дозах. Изменение массы тела у пациентов в возрасте ≥65 лет было сходным с таковым у пациентов в возрасте <65 лет. Тяжелые гипогликемические явления регистрирова­лись редко. Также при применении обеих доз дулаглутида частота выявления нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта была схожа в обеих группах.

Заключение. Уровень переносимости дулаглутида в обеих дозах был удовлетворительным, а результативность его применения у пациентов с СД типа 2 в возрасте >65 схожей с таковой у пациентов в возрасте <65 лет. Таким образом, применение дулаглутида можно рассматривать как безопасный и эффективный способ лечения пожилых пациентов.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)