Роль модифицированной формы кальция в подготовке к проведению патогенетической антирезорбтивной терапии у пациентов, больных остеопорозом, с гипо- или нормокальциемией

Резюме

Остеопороз (ОП) - это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся сниже­нием массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов. Уровень потребления кальция у больных ОП и лиц с остеопенией значительно ниже, чем в здоровой популяции. Таким образом, насущным остается вопрос о возможности компенсации дефицита кальция в различных ситуациях. Для решения этой проблемы было проведено исследование, целью которого было изучение эффективности, переносимости и безопасности Мицеллат-Актив в каче­стве подготовки к проведению антирезорбтивной терапии у пациентов с гипо- или нормокальциемией и ОП. В исследовании приняли участие 30 больных ОП с гипо- или нормокальциемией, соответствующих критериям включения/исключения. После скрининга методом случайных чисел пациенты были разделены на 2 группы: 20 пациентов получали Мицеллат-Актив и 10 пациентов - плацебо.

В ходе проведения клинических исследований по применению Мицеллат-Актива в качестве подготовки к антирезорбтивной терапии у пациентов с гипо- или нормокальциемий и ОП не отмечено нежелательных явлений, индивидуальной непереносимости, побочных явлений. У пациентов с гипокальциемией (30% от общего количества пациентов в основной группе) на фоне 3-месячного применения Мицеллат-Актива от­мечалась нормализация уровня кальция в крови на основании показателей маркеров метаболизма костной ткани (в том числе β-CrossLaps P1NP, кальция ионизированного в крови, кальций суточный в моче). У пациен­тов с нормокальциемией на фоне 3-месячного применения Мицеллат-Актива в стандартной дозе не отмечено гиперкальциемии ни у одного из пациентов. За 3-месячный период наблюдения не выявлено статистически значимых изменений на электрокардиографическом исследовании, не отмечено появления новых жалоб кардиального характера, что свидетельствует о кардиальной безопасности применения Мицеллат-Актива. За весь период наблюдения не выявлено статистически значимых изменений при ультразвуковом исследовании почек, не отмечено появления каких-либо новых жалоб урогенитального характера, а также не выявлено ста­тистически значимых изменений в общем анализе мочи пациентов, что свидетельствует о безопасности при­менения Мицеллат-Актива. У всех пациентов, получавших Мицеллат-Актив, отмечена лучшая переносимость золедроновой кислоты - менее выраженные артралгии, гриппоподобный синдром и миалгии.

Ключевые слова:остеопороз, кальций, терапия остеопороза, антирезорбтивная терапия, гипокальциемия

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4. С. 65-72.

Остеопороз (ОП) - это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся сниже­нием массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов (ВОЗ, 1994). ОП в последнее время не только приобретает характер эпидемии, но и входит в число заболеваний, приводящих к высокой летальности пациентов. В структуре смертности от неинфекционных заболеваний последствия остеопоретических переломов занимают 4-е место после кардиоваскулярных патологий, онкологиче­ских заболеваний и сахарного диабета [1].

Это противоречит известному положению, что ОП являет­ся "приоритетом узких специалистов" - ревматологов и эн­докринологов. Сегодня ОП рассматривается в фокусе интере­сов врачей первичного звена, где сконцентрирован основной поток потенциальных больных. Однако за рутинной работой с пациентами, страдающими кардиоваскулярной патологией, хроническими заболеваниями легких и желудочно-кишечно­го тракта (что также может служить "базисом" для развития и прогрессирования ОП), проблема профилактики, диагно­стики и лечения ОП зачастую отступает на второй план.

К сожалению, рутинные обследования не всегда помога­ют в выявлении одной из проблем, ассоциированных с ОП, -нарушением кальциевого обмена. Так, снижение содержания кальция в сыворотке крови может быть вызвано немедлен­ным ответом на его повышение. Восстановление уровня дан­ного микроэлемента до нормальных значений наблюдается уже через несколько минут. Таким образом, сывороточный кальций не является точным индикатором содержания каль­ция в организме [2, 3]. Еще одним аспектом, способствующим нарушению кальциевого обмена, выступают, с одной сторо­ны, нарушение его абсорбции в желудочно-кишечном тракте, а с другой - пищевые предпочтения. Даже если среднее потребление кальция с пищей составит около 1000 мг/сут, то в кишечнике будет всасываться только 200 мг кальция. Оставшийся кальций будет выводиться с калом. Таким обра­зом, при потреблении кальция с пищей или в виде пищевых добавок средняя абсорбция составляет примерно 30%. Ско­рость всасывания может меняться в широких диапазонах. На это, в частности, влияют такие факторы, как беременность (кальций требуется для растущего плода), увеличение ско­рости абсорбции кальция в кишечнике (в процессе старения процент всасывания прогрессивно снижается), снижение скорости абсорбции кальция в кишечнике (синдром мальабсорбции, например, при сахарном диабете) и др. [4].

Всасывание кальция происходит во всех отделах желу­дочно-кишечного тракта, однако с разной интенсивностью. Наибольшее количество кальция - порядка 65% - всасыва­ется в отделах с рН 6,5-7,5, например в подвздошной киш­ке. Всасывание кальция происходит с помощью пассивного транспорта и зависит от количества кальция в кишечнике, скорости транзита, среды рН, а также растворимости соли кальция [1].

Среднестатистический человек получает 70-80% каль­ция из молочных продуктов, которые содержат и другие компоненты, такие как фосфор и магний, позитивно вли­яющие на процессы костного ремоделирования [5], ба­зовые молочные белки [6], фосфопротеины из казеина и эстрогены [7]. Поэтому достаточное потребление кальция с молочными продуктами является важным фактором под­держания здоровья костной ткани [8, 9]. Однако большая когорта людей в силу различных причин, к которым могут от­носиться как объективные причины (лактозная недостаточ­ность, синдром мальабсорбции и др.), так и субъективные (пищевые традиции и предпочтения, религиозные догмы и т.д.), недополучают этот жизненно необходимый микро­элемент. Средние нормы потребления кальция для различ­ных возрастных групп могут разниться в России и странах ЕС (табл. 1)[10, 11].

Средние нормы потребления кальция для женщин в воз­расте 19-50 лет и мужчин в возрасте 19-70 лет составляют 1000 мг/сут, для женщин старше 50 лет и мужчин старше 70 лет - 1200 мг/сут [12, 13]. Уровень потребления кальция у больных ОП и лиц с остеопенией значительно ниже, чем в здоровой популяции. По данным Д.Е. Шилина, он соста­вил в среднем 715 мг/сут у больных ОП и 901 мг/сут у здо­ровых [14]. Еще одной группой риска по недостаточному потреблению кальция в нашей стране можно считать меди­цинских работников: анкетный опрос 842 врачей в возрасте 20-72 лет на территории 16 областей показал, что среднее потребление кальция у них составляет в среднем только 445 мг/сут, а дефицит потребления выявляется в 90% слу­чаев [14].

Таким образом, насущным остается вопрос о возмож­ности компенсации дефицита кальция в различных си­туациях. Для решения этой проблемы было проведено исследование изучения эффективности, переносимости и безопасности биологически активной добавки (БАД) Мицеллат-Актив (Свидетельство о государственной реги­страции № RU.77.99.88.003.E.006004.04.15 от 28.04.2015, производитель ООО "Славянская аптека") в качестве подго­товки к проведению антирезорбтивной терапии у пациентов с гипо- или нормокальциемией и ОП.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 30 больных ОП с гипо-или нормокальциемией, соответствующих критериям вклю­чения/исключения (табл. 2). После скрининга методом случайных чисел пациенты были разделены на 2 группы: 20 пациентов получали Мицеллат-Актив (1-я группа, основ­ная) и 10 пациентов - плацебо (2-я группа, контрольная).

Все пациенты имели верифицированный ОП, и в даль­нейшем им планировалось проведение антирезорбтивной терапии. В табл. 3 приведена клиническая характеристика больных, рандомизированных в исследование.

Все больные были предварительно проинформированы о процедурах исследования (табл. 4). Получено письменное информированное согласие всех пациентов на участие в ис­следовании.

Для восполнения дефицита кальция был выбран но­вый отечественный препарат БАД Мицеллат-Актив - ком­плексное вещество природного происхождения, пред­ставляющее собой суспензию, которая при внесении в воду образует коллоидный раствор активных микро­частиц (мицелл). В состав препарата входит кальция кар­бонат, дополнительно обогащенный магнием и цинком. Уникальным специфическим действием Мицеллат-Актива является его способность ускорять процессы заживления (репарации) переломов костей и нормализовывать метабо­лические нарушения, связанные с резорбцией и ремоделированием костной ткани при ОП различной этиологии. При внесении в воду суспензии Мицеллат-Актива образуется коллоидный раствор, содержащий мицеллы нерастворенного карбоната кальция, а также небольшие количества Са2+, CO32- и RO2 - пероксидный анион-радикал, образую­щийся в результате вторичных превращений гидратированного электрона. При поступлении коллоидного раствора в желудочно-кишечном тракте он нейтрализуется соляной кислотой с образованием ионов кальция (восполнению де­фицита кальция способствует только его ионизированная форма). В небольших дозах образуются также активные формы кислорода (АФК), формирующиеся в водной среде, которые в малых физиологических количествах являются участниками множества метаболических процессов в орга­низме и вносят определенный вклад в коррекцию наруше­ний, вызванных различными патологическими факторами. АФК инициируют образование электронов, которые сор­бируются на эритроцитах. Возникший заряд эритроциты переносят на клеточные митохондрии, синтезирующие АТФ. Следствием электронной активации митохондриальной ак­тивности клеток являются нормализация клеточного мета­болизма организма, восстановление ослабленных функций органов и тканей, в том числе ответственных за процессы костного ремоделирования и регенерацию поврежденных костей.

Режим приема и дозирование: Мицеллат-Актив в дозе 7 капель 2 раза в сутки, длительность наблюдения составила 3 мес.

Полученные результаты исследований обработаны статистически на ПЭВМ с использованием пакета при­кладных программ SPSS 11.5 для Windows. Результаты представлены в виде средних величин и их стандартной ошибки (M±m). Оценка достоверности различий сред­них величин проводилась с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

При анализе антропометрических данных выявлено, что у 100% пациентов был верифицирован ОП (табл. 5).

Наличие переломов отметили:

в основной группе - 5 (25%) человек, из них 1 (20%) - низкоэнергетический перелом (перелом позвонка);

в контрольной - 5 (50%), низкоэнергетические пере­ломы у 2 (40%).

За 3 мес наблюдения ни у одного из пациентов не зафик­сировано новых переломов ни травматического, ни атравматического генеза.

При анализе пищевых предпочтений выявлено:

в основной группе - недостаточное употребле­ние кальция с продуктами питания у 60% паци­ентов;

в контрольной - у 30% пациентов.

Однако при исследовании уровня ионизированного кальция гипокальциемия выявлена у 30% пациентов кон­трольной группы и 20% основной.

На фоне 3-месячного применения Мицеллат-Актива у 100% пациентов была зафиксирована нормокальциемия. Ни у одного из пациентов не выявлено гипо- или гиперкальциемии через 3 мес систематического применения БАД Мицеллат-Актив (табл. 6, рис. 1).

Уровень ионизированного кальция через 3 мес терапии биологически активной добавкой Мицеллат-Актив

При отсутствии дополнительного применения препа­ратов, содержащих витамин D, у ряда пациентов с гипокальциемией из основной группы отмечено увеличение уровня кальция на 35-45%, все они достигли нормокальциемии.

На фоне 3-месячной терапии Мицеллат-Активом у 58% отмечена статистически достоверная нормализа­ция лабораторных маркеров костного ремоделирования (костной щелочной фосфатазы - КЩФ и карбоксиконцевой перекрестносвязывающий телопептид костного кол­лагена - СТХ).

При заполнении опросников по качеству жизни SF 36 у пациентов контрольной группы не отмечено статистически значимой динамики состояния. В то же время у пациентов, получавших БАД Мицеллат-Актив, выявлена положительная динамика в показателях психического здоровья и физиче­ского функционирования. До начала исследования и приема БАД Мицелат-Актив качество жизни было снижено у 85%, через 3 мес 50% отметили значительное улучшение качества жизни (рис. 2).

Изменение качества жизни у пациентов контрольной группы через 3 мес приема биологически активной добавки Мицеллат-Актив

Качество жизни было снижено у 85%, через 3 мес 50% отметили улучшения. Это нашло отражение в комплайентности пациентов, а также желании продолжить при необходи­мости прием Мицеллат-Актива.

У пациентов в процессе наблюдения (3 мес приема Мицеллат-Актива) не зарегистрировано каких-либо побочных эффектов. Оценка безопасности:

при динамике основных антропометрических показа­телей в группах не отмечено статистически значимых увеличения массы тела и снижения длины тела;

при динамическом ЭКГ-исследовании (до начала те­рапии и через 3 мес применения Мицеллат-Актива) не отмечено статистически значимых изменений. У пациентов с нарушениями ритма при ЭКГ-иссле­довании фиксировались единичные экстрасистолы, не отмечено увеличения частоты эпизодов экстрасистолии. Также не выявлено влияния на маркеры ишемии;

при динамическом УЗИ почек (до начала терапии и через 3 мес применения Мицеллат-Актива) не выяв­лено статистически значимых изменений. У пациента с отягощенным анамнезом - обострение пиелонефри­та более 10 лет назад, также не выявлено отрицатель­ной динамики;

при динамическом исследовании общего анализа мочи (до начала терапии и через 3 мес применения Мицеллат-Актива) не выявлено статистически значи­мых изменений.

Через 3 мес всем пациентам, получавшим Мицеллат-Актив, была проведена инфузия золедроновой кислоты резокластин 5 мг (ООО "Натива", Россия). Ни у одного из па­циентов не отмечено артралгий и/или миалгий. Повышение температуры тела на 2-й день не превышало 37,5 °С, они отмечены у 5 (25%) пациенток гриппоподобные явления -минимальные у 3 (15%) пациентов проявляющиеся следую­щими жалобами пациентов: озноб, повышение температуры тела, слабость. Дополнительный прием каких-либо препара­тов не потребовался. Вышеописанные жалобы регрессиро­вали самостоятельно в течение 1-3 дней, что свидетельству­ет о лучшей переносимости золедроновой кислоты на фоне приема Мицеллат-Актива. Во 2-й группе отмечались:

у 50% миалгии и/или артралгии;

у 80% повышение температуры тела, из них 20% за­фиксировали 38,8 и 39,1 °С;

у 60% отмечались гриппоподобные явления.

30% пациентов из 2-й группы вынуждены были приме­нять дополнительные препараты для купирования симпто­матики.

Выводы

1. В ходе проведения клинических исследований по при­менению Мицеллат-Актива в качестве подготовки к антирезорбтивной терапии у пациентов с гипо- или нормокальциемий и ОП не было отмечено случаев нежелательных явлений, индивидуальной непереносимости, побочных явлений.

2. У пациентов с гипокальциемией (30% от общего ко­личества пациентов в основной группе) на фоне 3-месячно­го применения Мицеллат-Актива отмечалась нормализация уровня кальция в крови на основании показателей марке­ров метаболизма костной ткани (в в том числе β-CrossLaps P1NP, кальция ионизированного в крови, кальций суточный в моче).

3. У пациентов с нормокальциемией на фоне 3-месячно­го применения Мицеллат-Актива в стандартной дозе не от­мечено гиперкальциемии ни у одного из пациентов.

4. На фоне 3-месячной терапии Мицеллат-Активом у 58% отмечена статистически достоверная нормализация лабораторных маркеров костного ремоделирования КЩФ и СТХ.

5. За 3-месячный период наблюдения не выявлено стати­стически значимых изменений на ЭКГ-исследовании, не от­мечено появления новых жалоб кардиального характера, что свидетельствует о кардиальной безопасности применения Мицеллат-Актива.

6. За весь период наблюдения не выявлено статистиче­ски значимых изменений при УЗИ почек, не отмечено появ­ления каких-либо новых жалоб урогенитального характера, а также не выявлено статистически значимых изменений в общем анализе мочи пациентов, что свидетельствует о без­опасности применения Мицеллат-Актива.

7. У всех пациентов, получавших Мицеллат-Актив, от­мечена лучшая переносимость золедроновой кислоты -менее выраженные артралгии, гриппоподобный синдром и миалгии.

8. Снижение качества жизни у пациентов с гипо- и нормокальциемией и остеопорозом отмечено у 85% при пер­вичном обследовании. После 3-месячного приема Мицеллат-Актива у 50% больных качество жизни значительно улучшилось.

9. Отмечена высокая комплаентность в терапии - 100%.

10. Hа основании результатов проведенных исследова­ний БАД Мицеллат-Актив рекомендован в качестве подго­товки к антирезорбтивной терапии у пациентов с гипо- или нормокальциемией и ОП.

ЛИТЕРАТУРА

1. http://www.who.int/gho/ru/

2. Пигарова Е.А. Физиология обмена кальция в почках // Ожирение и метаболизм. 2011. № 4. С. 3-8.

3. Мирная С.С., Пигарова Е.А., Беляева А.В. и др. Роль кальций-чувствительного рецептора в поддержании системы кальциевого гомеостаза // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 3. С. 32-36.

4. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Дефицит вита­мина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика. Клинические рекомендации. М., 2015

5. Cashman K.D. Milk minerals (including trace elements) and bone health // Int Dairy J. 2006. Vol. 16. P. 1389-1398.

6. Uenishi K., Ishida H., Toba Y., Aoe S., Itabashi A., Takada Y. Milk basic protein increases bone mineral density and improves bone metabolism in healthy young women // Osteoporos Int. 2007. Vol. 18. P. 385­390.

7. Malekinejad H., Scherpenisse P., Bergwerff A.A. Naturally occurring estrogens in processed milk and in raw milk (from gestated cows) // J Agric Food Chem. 2006. Vol. 54. P. 9785-9791.

8. Gui J.C., Brasic J.R., Liu X.D., Gong G.Y., Zhang G.M., Liu C.J., Gao G.Q. Bone mineral density in postmenopausal Chinese women treated with calcium fortification in soymilk and cow's milk // Osteoporos Int. 2012. Vol. 23. P. 1563-1570.

9. Uusi-Rasi К., Sievanen H., Pasanen M., Beck T.J., Kannus P. Influence of Calcium Intake and Physical Activity on Proximal Femur Bone Mass and Structure Among Pre- and Postmenopausal Women. A 10-Year Prospective Study // Calcif Tissue Int. 2008. Vol. 82. P. 171­181.

10. Всемирная организация здравоохранения. Calcium and Magnesiumindrinkingwater, 2009, p. 194.

11. Hормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, МР 2.3.1.2432-08.

12. Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.

13. Cosman F., de Beur S.J., LeBoff M.S. et al. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis // Osteoporos Int. 2014. Vol. 25 (8).

14. Шилин Д.Е., Шилин А.Д., Адамян Л.В. Существует ли у населения России связь между риском переломов по шкале FRAX (ВОЗ 2008) и потреблением кальция?: Сб. тез. IV Рос. конгр. по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 1. С. 53-54.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»