Терапевтическое обучение в комплексном лечении больных сахарным диабетом типа 2 с диабетической дистальной нейропатией

• Инесса Ивановна Дубинина
• Светлана Вячеславовна Берстнева
• Владимир Алексеевич Жаднов
• Людмила Васильевна Твердова
• Вадим Васильевич Баранов

Резюме

Цель исследования - изучение влияния комплексной терапии и терапевтического обучения с дистан­ционной поддержкой на качество жизни больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) с диабетической дистальной нейропатией различной стадии.

Материал и методы. Обследованы 49 больных СД2 с диабетической нейропатией (ДН), которые проходили терапевтическое обучение в Школе диабета по структурированной программе с дальнейшей дистанционной поддержкой. Изучалась динамика гликированного гемоглобина (HbA_1c), вариабельности гликемии методом 8-точечного самоконтроля с расчетом стандартного отклонения гликемии (SD) и ко­эффициента вариабельности; липидного обмена общего холестерина, холестерина липопротеинов вы­сокой и низкой плотности, триглицеридов и индекса атерогенности; неврологической симптоматики по шкалам TSS, NIS-LL с исследованием температурной чувствительности, визуально-аналоговой шкалы, бо­левого опросника Мак-Гилла, электронейромиографии n. tibialis и n. peroneus с определением амплитуды fA-ответа, скорости распространения возбуждения и резидуальной латентности; оценивалось качество жизни по опроснику ADDQoL при поступлении в клинику и через 12 нед.

Результаты. Проведение комплексного лечения и терапевтического обучения в Школе диабета по структурированной программе с дальнейшей дистанционной поддержкой и коррекцией сахароснижающей терапии у больных СД2 с ДН способствует снижению уровня HbA_1c, вариабельности гликемии, гликемии натощак, через 2 ч после завтрака, перед сном, уровня триглицеридов и индекса атерогенности. На суб­клинической стадии ДН через 12 нед происходит повышение вибрационной, тактильной чувствительности, амплитуды Af-ответа, уменьшение резидуальной латентности (РЛ) и увеличение скорости распростране­ния возбуждения (СРВ). На клинической стадии выявлено уменьшение онемения, парестезии, снижение индекса числа выбранных дескрипторов болевого опросника Мак-Гилла, увеличение СРВ, снижение РЛ. На осложненной стадии ДН имеются уменьшение онемения и тенденция к снижению жжения, парестезий, стреляющих болей по шкале TSS. По опроснику ADDQoL установлено улучшение cреднего уровня качества жизни у больных с субклинической стадией ДН, на клинической и осложненной стадиях отмечались по­ложительные изменения отдельных шкал.

Заключение. Проведение терапевтического обучения в Школе диабета с дальнейшей дистанци­онной поддержкой и коррекцией сахароснижающей терапии способствует достижению компенсации углеводного обмена. Повышение вибрационной, тактильной чувствительности, увеличение амплитуды f -ответа, уменьшение РЛ и увеличение СРВ по n. tibialis и n. peroneus более выражены на субклиниче­ской и клинической стадиях ДН. Значительное улучшение параметров качества жизни выявлено при диа­бетической нейропатии субклинической стадии. Необходимо отметить, что ограничением проведенного исследования является отсутствие группы сравнения, однако на данном этапе основной целью было изучение показателей качества жизни и неврологического статуса на различных стадиях дистальной ДН; планируется дальнейшее исследование.

Ключевые слова:сахарный диабет, качество жизни, диабетическая нейропатия, субклиническая стадия, электро- нейромиография, терапевтическое обучение, Школа диабета

Национальным эпидемиологическим кросс-секцион­ным исследованием населения РФ NATION отме­чено наличие сахарного диабета типа 2 (СД2) у 5,4% населения в возрасте 20-79 лет [1]. Диабетическая дистальная нейропатия как одно из наиболее распростра­ненных осложнений выявляется у 50% больных СД, суще­ственно снижая качество жизни в результате болевого синдрома и нарушения чувствительности [2]. Применение конфокальной микроскопии роговицы позволяет диагности­ровать начальные проявления диабетической нейропатии (ДН) [3]. Основой профилактики развития и прогрессирования ДН является коррекция гликемии [4-6]. Снижение качества жизни больных СД2 отрицательно влияет на управ­ление заболеванием и предупреждение развития ослож­нений. При СД2 достаточно часто встречаются тяжелые гипогликемические эпизоды. Риск гипогликемии возрас­тает с длительностью диабета, наличием сосудистых ослож­нений, отсутствием самоконтроля гликемии [7, 8]. Тера­певтическое обучение по структурированным программам способствует эффективности терапии СД и профилактики развития синдрома диабетической стопы [9]. Дистанци­онная поддержка как современная модель терапевтиче­ского обучения и амбулаторного наблюдения больных СД2 существенно повышает комплаентность в рамках произ­водственных и социальных условий [10]. Однако в насто­ящее время недостаточно данных о роли терапевтического обучения и качества жизни больных СД2 с диабетической нейропатией. В связи с этим представляется актуальным исследование влияния терапевтического обучения на каче­ство жизни больных СД2 при различных стадиях ДН.

Цель исследования - изучить влияние комплексной терапии и терапевтического обучения на качество жизни больных СД2 с дистальной ДН различной стадии.

Материал и методы

В эндокринологическом отделении ГБУ Рязанской об­ласти "Областная клиническая больница" в открытом сравнительном исследовании приняли участие 49 больных (18 мужчин и 31 женщина) СД2 с длительностью СД 12,4± 9,1 года, средний возраст - 54,2±5,6 года, индекс массы тела (ИМТ) 29,6±4,3 кг/м². Согласно Консенсусу (Сан-Антонио, 1988) были использованы стандартизированные методы диагностики включающие выявление клинических сим­птомов, исследование углеводного и липидного обмена, электронейромиография (ЭНМГ) - определение скорости распространения возбуждения (СРВ), амплитуды M-ответа резидуальной латентности (РЛ), количественные сенсорные тесты субъективной оценки симптомов (TSS) и объективной оценки (NIS-LL).

Диагноз субклинической стадии ДH установлен в соот­ветствии с международными критериями [11, 12].

У 17,8% больных диагностирована диабетическая ре­тинопатия, у 41,3% - у 76,1% - артериальная гипертензия. В лечении больных СД сахароснижающая терапия проводилась согласно "Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" [13, 14]. В качестве дополнительной патогенетической терапии на­значались препараты альфа-липоевой кислоты (октолипен, тиоктацид, тиогамма, берлитион) по 600 мг/сут внутри­венно капельно и витамины группы B (комбилипен, мильгамма) по 2 мл/сут внутримышечно в течение 2 нед в период госпитализации с дальнейшим пероральным приемом пре­паратов альфа-липоевой кислоты и жирорастворимых форм тиаминсодержащих витаминов (мильгамма композитум, бенфогамма, комбилипен табс) в течение 12 нед амбулаторно. Все больные проходили терапевтическое обучение в Шко­ле диабета по структурированной программе с дальнейшей дистанционной поддержкой и оценкой результатов само­контроля гликемии (СКГ). Контрольную группу составили 27 здоровых лиц. Критерии исключения: предыдущее уча­стие в образовательных программах СД, нейропатия иного генеза.

Изучали динамику параметров углеводного обмена: уро­вень гликированного гемоглобина (HbA_1c) определяли на автоматическом анализаторе "NycoCard Reader II", вариа­бельность гликемии оценивали методом 8-точечного СКГ с расчетом стандартного отклонения (standard deviation - SD) и коэффициента вариабельности (coefficient of variation -CV). Достижение целевого гликемического контроля оцени­валось индивидуально по HbA_1c в зависимости от возраста, наличия осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии и опухоли поджелудочной железы <5 лет (<7,5%). Показа­тели липидного обмена (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, с расчетом холестерина липопротеинов низкой плотности и индекса атерогенности) определяли ферментативным методом с ис­пользованием биохимического анализатора "Olimpus 400" (Япония) в биохимической лаборатории ГБУ Рязанской об­ласти "Областная клиническая больница". Исследование неврологического статуса проводили в кабинете "Диабе­тическая стопа". Для оценки "позитивной" неврологиче­ской симптоматики применяли шкалу TSS (Total Symptom Score) (D. Ziegler и соавт.). Исследование вибрационной, тактильной, болевой чувствительности, сухожильных реф­лексов, мышечной силы в нижних конечностях проводили по шкале неврологического дефицита NIS-LL (Neuropathy Impairment Score - Lower Limb), температурной - с помощью комплексного устройства "Twin-Tip" (Германия). Для оцен­ки интенсивности болевого синдрома использовали боле­вой опросник Мак-Гилла c расчетом индекса числа выбран­ных дескрипторов (ИЧВД) и рангового индекса боли (РИБ) и визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), определяющую действительную выраженность боли по 10-балльной систе­ме. Стимуляционную ЭHМГ n. tibialis и n. peroneus проводи­ли с помощью электронейромиографического анализатора "Синапсис" (Россия) с определением амплитуды Af-ответа, СРВ и РЛ. Качество жизни больных СД2 оценивали по рус­скоязычной версии опросника Аудит диабетзависимого качества жизни (The Audit of the Diabetes-Dependent Quality of Life - ADDQoL) (С. Bradley, Health Psychology Research LTD., University of London) по лицензии.

Все исследования проводили при поступлении в эндо­кринологическое отделение ГБУ Рязанской области "Об­ластная клиническая больница" и через 12 нед в кабинете "Диабетическая стопа".

Для статистической обработки материала использова­лась программа Statistica 10. Данные представлены в виде M±m. Связь между различными показателями устанавливали, используя t-критерий Стьюдента. Hормальность распреде­ления проверяли критерием Колмогорова-Смирнова. Связь между различными показателями устанавливали с помощью корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Все больные подписали информированное согласие, ут­вержденное Этическим комитетом ФГБОУ ВО "Рязанский го­сударственный медицинский университет им. акад. И.П. Пав­лова" Минздрава России (протокол № 5 от 07.12.2012).

Результаты и обсуждение

При сравнительном анализе через 12 нед терапевти­ческого обучения в Школе диабета по структурирован­ной программе с дальнейшей дистанционной поддержкой и коррекцией сахароснижающей терапии больных СД2 с ДH выявлено снижение HbA_1c с 8,7±0,6 до 7,2±0,3% (p<0,05). По данным 8-точечного СКГ (рис. 1) обнаружено снижение уровня гликемии натощак, через 2 ч после завтрака и перед сном.

При оценке вариабельности гликемии методом СКГ по 8 точкам через 12 нед выявлено снижение SD с 3,2±0,3 до 2,2±0,2 ммоль/л (p<0,01) и CV с 24,6±2,7 до 17,2±1,5% (p<0,05). Достижение целевого гликемического контро­ля - HbA_1c <7,5% составило 69%. Выявлена дислипидемия с повышением атерогенных фракций липидного спектра, через 12 нед достигалось снижение уровня ТГ с 2,1±0,2 до 1,3±0,3 ммоль/л (p<0,05) и индекса атерогенности с 4,2±0,2 до 3,7±0,1 (p<0,05).

При анализе неврологического статуса у больных СД2 выявлены изменения в зависимости от стадии Hа суб­клинической стадии ДH через 12 нед по шкале NIS-LL имеет место улучшение вибрационной, тактильной чувствительно­сти и снижение общей оценки неврологических изменений (рис. 2).

При ЭHМГ обследовании n. tibialis и n. peroneus на суб­клинической стадии ДH выявлено снижение скорости распространения возбуждения, снижение амплитуды M-ответа и увеличение РЛ. Через 12 нед наблюдалось увеличение ам­плитуды M-ответа n. tibialis левый, уменьшение РЛ n. tibialis правый и увеличение СРВ n. peroneus правый (табл. 1).

На клинической стадии ДН по шкале TSS через 12 нед имеет место уменьшение симптоматики в области голеней и стоп - онемение, парестезии (рис. 3).

По шкале NIS-LL на клинической стадии ДН (см. рис. 2) выявлена тенденция к уменьшению общей оценки невро­логических изменений, тенденция к улучшению тактильной и температурной чувствительности. По болевому опроснику Мак-Гилла имеется также снижение длительности и сокраще­ние распространения ощущения физического воздействия, что сопровождается уменьшением РИБ, ИЧВД сенсорной шкалы, РИБ аффективной шкалы, РИБ шкалы эмоциональ­ного восприятия боли и суммарной оценки (табл. 2). Из­менения показателей визуально-аналоговой шкалы анало­гичны с данными эвалюативной шкалы болевого опросника Мак-Гилла.

При проведении ЭНМГ на клинической стадии обнару­жено увеличение скорости распространения возбуждения n. tibialis левый, уменьшение резидуальной латентности n. peroneus левый и незначительное увеличение амплитуды f -ответа n. peroneus правый (см. табл. 1).

При исследовании неврологического статуса у больных СД2 с ДН осложненной стадии выявлена более выраженная неврологическая симптоматика в области голеней и стоп. Через 12 нед по шкале TSS обнаружено уменьшение онеме­ния, тенденция к снижению жжения, парестезий, стреляю­щих болей (рис. 3) и незначительное снижение негативной симптоматики по шкале NIS-LL вибрационной и тактильной чувствительности (см. рис. 2).

При проведении ЭНМГ выявлена тенденция к увели­чению скорости распространения возбуждения n. tibialis правый, амплитуды f -ответа n. tibialis и уменьшения РЛ n. peroneus правый (см. табл. 1).

При исследовании качества жизни (рис. 4) по резуль­татам анализа данных опросника ADDQoL наблюдалось улучшение cреднего значения по всем шкалам у больных ДН на субклинической стадии. При этом значительное улучшение выявлено по шкалам: Трудовая жизнь, Отпуск, Физические возможности, Вера в свои силы, Реакция общества, Материальное положение, Условия жизни, Упо­требление напитков, Качество жизни в настоящее время, Диабет-специфическое качество жизни.

У больных с ДН на клинической стадии отмечалось су­щественное снижение количества шкал, отражавших поло­жительную динамику: Досуг, Отношения с родственниками, Независимость от других, Свобода питания.

При ДН-осложненной стадии выявлено улучшение ка­чества жизни по отдельным шкалам: Мотивация, Условия жизни, Употребление напитков, Диабет-специфическое КЖ. Результаты оценки КЖ представлены в табл. 3.

При проведении корреляционного анализа у больных СД2 с ДН на субклинической стадии установлена обратная корреляционная связь между уровнем НbА_1с и шкалами Вера в свои силы, Мотивация, Диабет-специфическое КЖ. При ДН на стадии клинических проявлений обнаружены прямая связь между показателями НbА_1с и суммарной оценкой болевого опросника Мак-Гилла, общей оценкой по шкале NIS-LL, обратная связь HbA_1c и СРВ, шкалами Мотивация, КЖ в настоящее время. На клинической стадии выявлена обратная связь коэффициента вариабельности гликемии с показателями амплитуды M-ответа, шкалами Употребление напитков, Свобода питания, Диабет-специфическое КЖ. На осложненной стадии ДН выявлена прямая связь НbА_1с с сум­мой баллов по шкале TSS, стандартного отклонения гликемии с суммарной оценкой болевого опросника Мак-Гилла и шка­лами Трудовая жизнь, Диабет-специфическое КЖ. Выявлена прямая связь суммы баллов по шкале TSS и шкалой Свобода передвижения.

Выводы

1. Проведение терапевтического обучения в Школе диа­бета с дальнейшей дистанционной поддержкой и коррек­цией сахароснижающей терапии способствует достижению компенсации углеводного обмена.

2. Улучшение показателей неврологического статуса более выражено на субклинической стадии диабетической нейропатии: повышение вибрационной, тактильной чувствительности по шкале NIS-LL, увеличение амплитуды fA-ответа, уменьшение РЛ и увеличение СРВ по n. tibialis и n. peroneus, на клинической стадии - уменьшение онемения, парестезии по шкале TSS, сум­марной оценки болевого опросника Мак-Гилла и ЭHМГ - увели­чение СРВ, уменьшение РЛ по исследуемым нервам.

3. Значительное улучшение параметров КЖ выявлено на субклинической стадии Обратная корреляционная связь диабет-специфического КЖ и вариабельности гликемии на стадии клинических проявлений и осложненной форме диа­бетической нейропатии подтверждает целесообразность те­рапевтического обучения с дистанционной поддержкой на более ранней стадии

Информация о финансировании и конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие потенциальных и иных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Исследование и публикация работы проведены без внешнего финансирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследо­вание NATION) // Сахарный диабет. 2016. Т. 19. № 2. С. 104-112. doi: 10.14341/DM2004116-17.

2. Строков И.А. Эффективность альфа-липоевой кислоты при диа­бетической полиневропатии // Эндокринология: новости, мнения, об­учение. 2013. № 3. С. 33-38.

3. Артемова Е.В., Галстян Г.Р., Атарщиков Д.С., Мальчугина А.А., Дедов И.И. Конфокальная микроскопия роговицы - новый неинвазивный метод диагностики начальных проявлений повреждения пери­ферической нервной системы при сахарном диабете // Проблемы эндо­кринологии. 2015. № 2. С. 32-38.

4. Гурьева И.В. Диабетическая стопа: факторы риска и профилак­тика. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 62-646.

5. Amblee A., Lious D., Fogelfeld L. Combination of saxagliptin and metformin is effective as initial therapy in new-onset type 2 diabetes mellitus with severe hyperglycemia // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016. Vol. 101, Is. 6. doi: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2015-4097.

6. Edwards J.F., Carolina M., Casellini C.M., Parson H.K. et al. Role of peroxynitrite in the development of diabetic peripheral neuropathy //Diabetes Care. 2015. Vol. 38, N 7. P. e100-e101. http://dx.doi.org/10.2337/dc14-2918.

7. Аметов А.С., Иванова Е.В. Гипогликемия. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 174-202.

8. Simon D., de Pablos-Velasco P., Parhofer K.G., Gonder-Frederick L., et al. Hypoglycaemic episodes in patients with type 2 diabetes - risk factors and associations with patient-reported outcomes: the PANORAMA Study // Diabetes Metab. 2015. Vol. 41, N 6. P. 470-479. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabet.2015.08.007.

9. Бреговский В.Б., Демина А.Г., Карпова И.А. Роль терапевта и эн­докринолога в профилактике синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом // Consilium Medicum. 2015. Т. 17. № 4. С. 26-31.

10. Аметов А.С., Черникова Н.А., Валитов Б.И., Камынина Л.Л. Те­рапевтическое обучение пациентов с сахарным диабетом: прошлое, настоящее и будущее. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 984-1007.

11. Dyck P.J. Detection, characterization, and staging of polyneuropathy: assessed in diabetics // Muscle Nerve. 1988; Vol. 11, N 1. P. 21-32.

12. Tesfaye S., Boulton A.J., Dyck P.J., Freeman R. et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of se­verity, and treatments // Diabetes Care. 2010; Vol. 33, N 10. P. 2285-93. doi: 10.2337/dc10-1303.

13. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р., Григорян О.Р. и др. Ал­горитмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Вып. 7 // Сахарный диабет. 2015. 1S. С. 2-168.

14. Титов Д.С., Никифорова Л.В. Влияние ингибитора ДПП-4 вил-даглиптина на функциональную активность гликопротеина Р in vivo // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2015. № 3. С. 54-60.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)