Задержка полового развития - это отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков, достигших верхнего возрастного предела начала пубертата -13,5 года. Отсутствие повышения уровня половых гормонов, прежде всего тестостерона, тормозит физиологическое и психологическое взросление мальчика. Это обстоятельство может значимо ухудшить качество жизни пациента, вызывая различные патологические состояния (ухудшение конечного роста, нарушение пропорций тела, снижение минеральной плотности костной ткани) и отрицательно сказаться на его психологическом состоянии. Основной задачей обследования данной группы пациентов является уточнение причины данного состояния, проведение дифференциальной диагностики конституциональной задержки пубертата и гипо-/гипергонадотропного гипогонадизма. Исследование базального уровня гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы позволяет обнаружить только гипергонадотропный гипогонадизм. При этом полученные данные малоинформативны для дифференциальной диагностики гипогонадотропного гипогонадизма и синдрома позднего пубертата. Тогда как концентрации гонадотропных гормонов, тестостерона на фоне стимуляционных тестов и оценка ингибина В, антимюллерова гормона повышают информативность дифференциальной диагностики данных состояний.
Клинический случай
Мальчик β.,13 лет 7 мес, обратился к эндокринологу с жалобами на отставание в росте от сверстников и отсутствие вторичных половых признаков.
Из семейного анамнеза известно, что рост отца ребенка 172 см (SDS роста -0,4δ, 34-й перцентиль), бреется с 15 лет, рост матери 152 см (SDS роста -1,7δ, 5-й перцентиль), mensis с 13 лет, рост родного брата - 172 см (SDS роста -0,4δ, 34-й перцентиль), бреется с 15,5 года.
Из анамнеза пациента известно, что мальчик родился от 3-й беременности, на 31-32-й неделе гестации путем кесарева сечения, с внутриутробной задержкой развития (длина тела - 32 см, масса тела - 1295 г).
По поводу двухстороннего крипторхизма проведены оперативные вмешательства: в 5 лет 11 мес низведение правого яичка, в 6 лет 6 мес удаление левого яичка в связи с его выраженной атрофией. В последующем с 7 до 10 лет мальчик получил 3 курса хорионического гонадотропина от 5000-10 000 Ед/курс.
При осмотре рост - 143 см (SDS роста -1,8δ 3,5-й перцентиль), масса тела - 23,35 кг, индекс массы тела (ИМТ) -14,35 кг/м2 (SDS ИМТ -2,63δ). Костный возраст по методу Грейлиха-Пайля -13,5 года (SDS костного возраста -0,7δ). Целевой рост - 168,5 см (SDS -0,9δ, 18-й перцентиль). Прогноз роста по костному возрасту - 157,7 см. Анализ кривой роста пациента показал задержку роста во внутриутробном периоде (SDS роста -4,61), догоняющий рост в нейтральном периоде (SDS роста -0,97) и ухудшение темпов роста в препубертатном периоде (SDS роста от -1,12 до -1,83) (рис. 1, 2).
Половые органы сформированы правильно по мужскому типу, половая формула P2G1 по Tanner, размер единственного яичка по данным эховолюметрии - 0,8 мл, кавернозные тела - 5 см. При ультразвуковом исследовании органов мошонки выявлен распространенный тестикулярный микролитиаз (рис. 3).
По данным гормонального анализа, тиреотропный гормон (1,4 мМЕ/л), св.Т4 (16,1 пмоль/л), антитела к тиреоидной пероксидазе (21,4 Ед/мл), пролактин (89 мМЕ/л), дегидроэпиандростерон-сульфат (4,6 мкмоль/л), кортизол (331 нмоль/л), эстрадиол (7 пмоль/л), инсулиноподобный фактор роста 1 (276 нг/мл) в пределах возрастной нормы; лютеинизирующий гормон (ЛГ) (0,5 мМЕ/л), тестостерон (0,8 нмоль/л), индекс свободного тестостерона (0,7%); глобулин, связывающий половые гормоны (114,3 нмоль/л), соответствуют допубертатным значениям; фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) более чем в 2 раза превышает норму (7,8 МЕ/л при норме 0,2-3 МЕ/л); ингибин В - 68,6 пг/мл, антимюллеров гормон - 9,2 нг/мл.
Для дифференциальной диагностики гипогонадизма и конституциональной задержки пубертата проведены 2 стимуляционные пробы. В пробе с диферелином максимальный выброс ЛГ - 18,8 мМЕ/мл, ФСГ - 44,7 МЕ/л, коэффициент ЛГ/ФСГ - 0,4, дельта тестостерона - 3,4 нмоль/л. В 3-дневной пробе с хорионическим гонадотропином дельта тестостерона - 14,9 нмоль/л.
Заключение
В данном клиническом случае рассмотрена патология роста и полового развития у мальчика. Отставание в росте связано с рядом предрасполагающих факторов, таких как задержка внутриутробного развития, генетическая предрасположенность к невысокому росту, поздний старт пубертата.
При обследовании по поводу задержки полового развития получены противоречивые данные. С одной стороны, у пациента больше данных, свидетельствующих в пользу синдрома позднего пубертата: задержка роста, пубертатный ответ ЛГ (18,8 мМЕ/мл) в пробе с диферелином, удовлетворительные показатели изменения уровня тестостерона (дельта: 14,9 нмоль/л) в пробе с ХГ, удовлетворительная концентрация ингибина В в сыворотке крови. С другой стороны, получены данные, указывающие на парциальный гипергонадотропный гипогонадизм: повышенное содержание ФСГ (7,8 МЕ/л), в пробе с диферелином гиперергический ответ ФСГ (44,7 МЕ/л) и уменьшение коэффициента ЛГ/ФСГ (менее 1), низкое содержание антимюллерова гормона в отсутствие достаточной концентрации тестостерона, необходимого для его снижения.
Таким образом, у мальчика наблюдалась комбинация парциального гипергонадотропного гипогонадизма и конституциональной задержки пубертата. Данное состояние объясняется особенностью функционального состояния яичка, и выпадение только одной (сперматогенной) функции при сохранной другой (андрогенной) функции яичка будет проявляться как парциальный гипогонадизм.
Кроме того, мальчик находится в группе высокого риска по развитию рака яичка из герминативных клеток, что определяется наличием предрасполагающих факторов: тестикулярный распространенный микролитиаз, крипторхизм, поздний пубертат, гипогонадизм, атрофия яичка, малая масса тела при рождении.
На сегодняшний день пациент не нуждается в заместительной терапии препаратами андрогенов, необходимо динамическое наблюдение, включающее ежегодный ультразвуковой контроль тестикулярной ткани.
ЛИТЕРАТУРА
- SoLiman A.T., De Sanctis V. An approach to constitutionaL deLay of growth and puberty, 2012.
- ALbanese A., Stanhope R. Investigation of deLayed puberty // CLin. EndocrinoL. (Oxf). 1995. VoL. 43, N 1. P. 105-110.
- Fraietta R., ZyLberstejn D.S., Esteves S.C. Hypogonadotropic hypogo-nadism revisited // CLinics (Sao PauLo). 2013; VoL. 68, SuppL. 1. P. 81-88.
- Бойко Ю.Н. Задержка полового развития: современные подходы к лечению // Медицинские новости. 2004. № 11. С. 37-41.
- Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002.
- Шабалов Н.П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. М. : МЕДпресс, 2002.