Взаимосвязь сахарного диабета и онкологических заболеваний. Аналитический обзор
РезюмеСахарный диабет (СД) и онкологические заболевания представляют собой медико-социальную проблему международного значения. Доказано, что СД типа 2 повышает риск развития определенных видов рака, что объясняется общностью факторов риска, а также прямыми проонкогенными эффектами метаболических нарушений. Имеются данные о влиянии сахароснижающих препаратов на риск развития опухолей: так, метформин обладает потенциальным онкопротективным действием. Кроме того, медикаментозная противоопухолевая терапия приводит к нарушениям углеводного обмена в большом проценте случаев; гипергликемия, в свою очередь, может влиять на исходы противоопухолевого лечения.
Ключевые слова:сахарный диабет, метаболические нарушения, рак, канцерогенез, сахароснижающая терапия, противоопухолевая терапия
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 118-120. DOI: 10.24411/2304-9529-2017-00017
Сахарный диабет (СД) и онкологические заболевания (ОЗ) представляют собой медико-социальную проблему международного значения. Распространенность СД в 2015 г. составила 415 млн человек, смертность от СД - 1,6 млн, а ежегодные диабет-ассоциированные траты превышают сотни миллиардов долларов. Ежегодная заболеваемость ОЗ, по данным на 2012 г., - 14,1 млн, смертность от ОЗ за 2015 г. - 8,8 млн, что также определяет экономическое бремя ОЗ. Доказано, что СД типа 2 значимо (в 2-3 раза) повышает риск развития рака следующей локализации: печени и внутрипеченочных протоков, поджелудочной железы, эндометрия. Умеренное повышение риска (в 1,2-1,5 раза) наблюдается для колоректального рака, рака молочной железы (РМЖ) у женщин, рака мочевого пузыря у мужчин. Интересно, что у мужчин с СД заболеваемость раком простаты (РП) ниже, чем у мужчин с нормальной массой тела без метаболических нарушений, однако смертность от РП у мужчин с СД и ожирением выше, что связывают со снижением эффективности антиандрогенной терапии. Данные о СД типа 1 противоречивы: имеются наблюдения, что у пациентов с СД типа 1 повышен как общий онкологический риск (ООР), так и заболеваемость отдельными видами опухолей, однако необходимы дальнейшие исследования.
Патогенетические аспекты взаимодействия метаболических нарушений и канцерогенеза
Следует отметить, что для СД типа 2 и канцерогенеза характерна общность факторов риска. Кроме того, практически все метаболические нарушения, ассоциированные с СД и ожирением, обладают проонкогенным эффектом. Гиперинсулинемия (ГИ) приводит к избыточной стимуляции инсулиновых рецепторов (ИР), напрямую запуская анаболические процессы в злокачественных клетках (ЗК). Важно, что ЗК гиперэкспрессируют ИР и рецепторы к инсулиноподобному фактору роста (ИФР) обоих типов, могут избирательно экспрессировать определенные изоформы этих рецепторов, обладающих большим митогенным потенциалом. Непрямой эффект ГИ реализуется через подавление синтеза белка, связывающего ИФР-1, что сопровождается повышением свободного ИФР-1. Установлено, что гипергликемия, являясь энергетическим субстратом для опухолевых клеток, напрямую рост ЗК не ускоряет; соответственно ее проонкогенный потенциал реализуется опосредованно через стимуляцию ГИ. В масштабных эпидемиологических исследованиях показано, что дислипидемия значительно повышает ООР; предполагается, что гиперстимуляция рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на ЗК запускает внутриклеточные сигнальные пути, приводящие к усилению их пролиферативной активности. Хроническое воспаление (ХВ), поддерживаемое повышенными концентрациями свободных жирных кислот (СЖК), лептина, резистина, ИЛ-6, ИЛ-1β, ФНОα, конечных продуктов гликозилирования и рядом других веществ, приводит к ускорению процессов малигнизации, опухолевой прогрессии и подавлению противоопухолевого иммунитета. Доказано, что изменения в кишечном микробиоме могут усугублять инсулинорезистентность и поддерживать хроническое воспаление, а значит, характер микробиоты косвенно влияет на онкологический риск. Кроме того, гиперэстрогения, наблюдающаяся у женщин с ожирением в постменопаузе, приводит к увеличению риска развития гормонально-зависимых опухолей (РМЖ, рак эндометрия).
Сахароснижающая терапия и канцерогенез
Сводные сведения о влиянии ведущих классов сахароснижающих препаратов на риск развития опухолей представлены в таблице. Метформин обладает доказанным онкопротектвным эффектом, более того, в опытах на животных обнаружена его способность избирательно уничтожать клетки - предшественники РМЖ, в связи с чем в настоящее время изучается возможность его потенциального применения в качестве адъювантной терапии при РМЖ у женщин без СД. Имеются данные, что терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы позволяет снизить общую онкологическую смертность.
Противоопухолевая терапия и метаболические нарушения
По результатам исследований среди онкологических пациентов, получающих химиотерапию и антигормональные препараты, высока распространенность впервые выявленных нарушений углеводного обмена. При этом гипергликемия у онкологических пациентов ухудшает исходы (риск инфекций и неонкологической смертности), повышает вероятность токсических эффектов терапии и снижает ответ на противоопухолевую терапию.
Вывод
Наличие связи между метаболическими нарушениями и канцерогенезом свидетельствует о необходимости проведения тщательного скрининга наиболее распространенных форм рака у пациентов с СД. Кроме того, это еще один довод в пользу многофакторного управления СД. Среди онкологических пациентов, получающих противоопухолевую терапию, необходимо проводить скрининг метаболических нарушений. Понимание патогенетических основ этого взаимодействия в дальнейшем может дать новые точки приложения в лечении некоторых видов рака. Онкопротективный потенциал сахароснижающих препаратов требует дальнейшего изучения.