Уважаемый Александр Сергеевич!
Проект по предиабету изучали коллективно эндокринологи эндокринологического отделения Республиканской клинической больницы г. Йошкар-Олы, полностью согласны с изложенными рекомендациями. Желаем Вам здоровья и дальнейших успехов! Спасибо!
С уважением, Егошина Л.В., главный специалист отдела санаторно-курортной и медицинской помощи Минздрава Республики Марий Эл, заведующая эндокринологическим отделением ГБУ РМЭ "Республиканская клиническая больница", главный эндокринолог Республики Марий Эл
Уважаемый Александр Сергеевич!
Ежедневно я сталкиваюсь с проблемой предиабета в повседневной работе, считаю необходимыми разработку и внедрение четких алгоритмов по выявлению и лечению пациентов на как можно раннем этапе развития нарушений углеводного обмена. Приведенный в проекте вариант алгоритмов считаю доступным, четким и эффективным.
С нетерпением жду окончания Вашей нелегкой работы в виде утвержденных клинических рекомендаций по предиабету.
С уважением, Мирончак И.Б., ведущий специалист эндокринолог-диабетолог по Кемеровской области, заведующая диабетологическим центром Кемеровской областной клинической больницы № 1
Я думаю, что актуальность клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина" ни у кого не вызывает сомнения. Данные рекомендации очень важны и нужны в работе врача любой специальности - как терапевтического (терапевта, общей врачебной практики, кардиолога, эндокринолога), так и хирургического профиля, поскольку они помогут своевременно выявить группу лиц, подверженных развитию нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний, а также предотвратить развитие и прогрессирование данных состояний и заболеваний. К сожалению, на практике предиабет чаще замечают врачи-эндокринологи, а не терапевты. Данные рекомендации облегчат междисциплинарную работу врача-эндокринолога с другими врачами терапевтического профиля, так как даны терминология, четкий алгоритм диагностики и дальнейшей тактики лечения и наблюдения за категорией лиц с предиабетом. Врач любой специальности без помощи эндокринолога может оценить состояние углеводного обмена у конкретного пациента.
Не знаю, как вы к этому отнесетесь, я очень уважаю мнение рабочей группы, но, возможно, в факторах риска развития нарушений углеводного обмена и проведении скрининга уровень ТГ>2,8 ммоль/л можно изменить на ТГ>1,7 ммоль/л.
Большое спасибо за разработку проекта клинических рекомендаций по профилактике развития сахарного диабета типа 2. Ждем клинические рекомендации.
С уважением, Алексеева Н.С., кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики (семейного врача) Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России
Актуальность данного вопроса неоспорима. Проект необходим, ожидаем. Считаем важным добавление в аннотацию метформина любых торговых марок показание: предиабет.
С уважением, Итинсон А.М, врач эндокринолог, диабетолог, главный диабетолог Комитета здравоохранения Курской области, Мельчинская Е.Н., доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, сотрудник кафедры внутренних болезней № 2 ФГБОУ ВО "Курский государственный медицинский университет" Минздрава России
Уважаемый Александр Сергеевич!
Количество пациентов с предиабетом неуклонно растет, и я считаю необходимым согласование алгоритмов по лечению таких больных. Приведенный в проекте вариант алгоритмов считаю понятным и применимым в повседневной практике. Жду утвержденных клинических рекомендаций по предиабету.
С уважением, Золотухина В.Н., главный специалист по терапии г. Кемерово, врач-терапевт, кандидат медицинских наук, заведующая дневным стационаром МБУЗ "Городская клиническая больница № 2" г. Кемерово
Александр Сергеевич!
Ознакомилась с текстом рекомендаций: принципиальных замечаний и предложений нет, обратила бы только Ваше внимание на первый абзац, где идет речь об эпидемиологии сахарного диабета: стоит цифра на 2015 г. более 300 млн. Может быть, корректнее указать более 400 млн?
Формулировки понятий "нарушенная толерантность к глюкозе" и "латентный сахарный диабет" получились идентичными. Мои сомнения касаются обязательности наличия нарушения гликемии натощак при НТГ, в то время как тест в группах риска (генетика, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и т.д.) проводится и при нормогликемии натощак, т.е. при этом натощак - норма, через 2 ч - НТГ. Я бы внесла соответствующие коррективы.
С уважением, Петунина Н.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России, член правления "Преподавание эндокринологии" Московской городской ассоциации эндокринологов, член Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета
Уважаемый Александр Сергеевич!
Клинические рекомендации, благодаря Вашему руководству, хороши и в особой правке не нуждаются, тем не менее в раздел 4 "Диспансеризация" считаю нужным внести следующие поправки: "Пациенты с предиабетом подлежат ежегодному диспансерному наблюдению терапевтом или эндокринологом...", т.е. основным врачом определить терапевта, а не эндокринолога.
В разделе "Состав рабочей группы" я уточняю место моей работы и свои регалии: 28. Сазонова О.В. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный диабетолог Новосибирской области.
Спасибо!
С искренним уважением и наилучшими пожеланиями, Сазонова О.В., заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, заведующая консультативным отделением № 2 ГБУЗ Новосибирской области "Городская клиническая больница № 1", главный внештатный диабетолог Новосибирской области, член Российской ассоциации диабетологов-эндокринологов
Прекрасные рекомендации, замечаний нет.
Мельниченко Г.А., академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, директор Института клинической эндокринологии, председатель Московской ассоциации эндокринологов, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, член Европейской ассоциации нейроэндокринологов, Европейской тиреодологической ассоциации, член Международной ассоциации эндокринологов
Глубокоуважаемый Александр Сергеевич!
После ознакомления с проектом клинических рекомендаций со своей стороны предлагаю следующие дополнения:
1. Предиабет - нарушения углеводного обмена, чаще всего при избыточной массе или...
2. 2.1. В настоящее время... или прицельного обследования пациента, имеющего предрасположенность к сахарному диабету (факторы риска) для подтверждения/исключения СД2.
3. Желательно прописать, через какое время после отмены метформина целесообразно проводить ПГТТ.
С искренним уважением, Догадин С.А., доктор медицинских наук, профессор, главный эндокринолог Минздрава Красноярского края, заведующий Эндокринологическим научным центром КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
Уважаемый Александр Сергеевич! Уважаемые коллеги!
Хочется сказать слова благодарности за важность и своевременность создания проекта клинических рекомендаций, отметить четкость, лаконичность, выверенность каждого представленного раздела.
Основной момент, на который хотелось бы обратить внимание, - проект рекомендаций посвящен максимально ранней профилактике нарушений углеводного обмена. В этой связи в первую очередь в проекте должна быть более четко представлена роль терапевтов. Поскольку в условиях реальной клинической практики именно терапевты, а не эндокринологи являются той группой специалистов, на которых выпадает наиболее значимый груз профилактики и диагностики СД2 и работы с предиабетом. В настоящий момент этот блок работы терапевта полностью выпадает, но в будущем, в том числе благодаря этому проекту, возможно изменение ситуации.
К моменту издания рекомендаций (2-я половина 2017 г.) указанное число больных "на 2015 г. превысило 300 млн человек" выглядит неконкретным и устаревшим и требует обновления.
"На начало 2016 г." не меняет сути, но воспринимается современней.
Отсутствует ссылка [3].
1.3. Эпидемиология.
В связи с распространением избыточной массы тела, ожирения, метаболического синдрома у лиц подросткового возраста значительно возросли диагностируемые нарушения углеводного обмена и СД2 в этой возрастной группе.
Возможно, следует указать данную информацию одним предложением, так как через 3-5 лет эти подростки пополнят ряды взрослых пациентов с предиабетом или перейдут в разряд пациентов с СД2.
Своевременное начало терапии метформином пациентов этой возрастной группы может внести корректировки и изменить неблагоприятный прогноз.
Назначение и титрация метформина осуществляются аналогично таковым у взрослых пациентов.
"Как СД2, так и предиабет ассоциировались с увеличением массы тела и возрастом обследуемых лиц".
Однако за последнее десятилетие значительно возросло число подростков с СД2 и предиабетом, требующих наблюдения и своевременного начала терапии.
"Если пациент является метаболически стабильным, монотерапия метформином является методом выбора. Начинают с 500 мг в деньх7 дней. Титровать по 500 мг 1 раз в неделю в течение 3-4 нед до максимальной дозы 1000 мг дважды в сутки (или 2000 мг раз в день продленного инсулина)" (Zeitler P., Fu J, Tandon N., Nadeau K., et al. Type 2 diabetes in the child and adolescent // Pediatr. Diabet. 2014. Vol. 15, Suppl. 20. P. 26-46).
2.2. Физикальное обследование.
В разделе указаны: ОТ>80 см у женщин, ОТ>94 см у мужчин. Следует добавить ИМТ>25 кг/м2. В таблице эти показатели указаны все вместе в одной строке.
4. Диспансерное наблюдение.
"Пациенты с предиабетом требуют ежегодного диспансерного наблюдения врачом-эндокринологом или терапевтом".
В условиях колоссальной загрузки врачей-эндокринологов, насколько обосновано наблюдение ими пациентов с предиабетом?
Возможно, следует сделать акцент на наблюдение этой группы терапевтами с разовыми консультациями эндокринологами.
С уважением, Гирш Я.В., доктор медицинских наук, профессор БУ ВО ХМАО-Югры "Сургутский государственный университет", Медицинский институт; главный внештатный специалист - детский эндокринолог Департамента здравоохранения ХМАО-Югры
Александр Сергеевич!
Проект клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина" крайне актуален, своевременен, обоснован, полноценен.
Представляется целесообразным утверждение проекта в кратчайшие сроки и внедрение его в ежедневную клиническую практику.
С уважением, Кочергина М.В., кандидат медицинских наук, заведующая эндокринологическим отделением № 2 Городского эндокринологического центра МАУ "Городская клиническая больница № 40", главный внештатный эндокринолог Управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга
Александр Сергеевич!
Ознакомившись с проектом по клиническим рекомендациям по предиабету, полностью поддерживаю необходимость данного документа. Я читаю лекции по СД и, затрагивая тему предиабета, всегда говорю о том, что пациенты нуждаются в обязательном лечении и динамическом наблюдении уже на данной стадии.
С уважением, Каширина Е.Ж., ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России
Александр Сергеевич!
Проект клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина", безусловно, актуален и имеет важное значение для определения перспективы в снижении роста заболеваемости СД2.
В отношении критериев диагностики предиабета, может быть, стоит внести дополнительные критерии в качестве альтернативы?
И, по аналогии с диагностикой метаболического синдрома, диагностировать предиабет при выявлении одного из видов нарушений углеводного обмена на фоне ожирения + патологическое изменение одного из показателей:
1) HbA1c;
2) уровень инсулина;
3) уровень С-пептида;
4) индекс HOMA-IR;
5) определение толщины эпикардиального жира.
С уважением, Рыженкова Е.М., кандидат медицинских наук, врач терапевтической клиники ГБУЗ "Новокузнецкая городская клиническая больница № 1"
Александр Сергеевич!
Пациенты с предиабетом встречаются часто, можно сказать ежедневно. Мы их относим к больным ожирением или к НАЖБ. Это связано с тем, что в ОМС есть МЭСы, по которым пройдет оплата. Документ отличный, но по кодам будут проблемы в поликлиниках. Очень хорошо написано про прием метформина. Но о пролонгированной форме, где нет показаний к лечению предиабетом, может быть, и не нужно писать? Хотя вопрос спорный. Данный проект будет востребован врачами, удачи в лечении предиабета как основе борьбы с СД2.
С уважением, Белоусова Н., врач-терапевт, кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по организации здравоохранения
Уважаемые коллеги!
Клинические рекомендации "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина" выходят своевременно. Много вопросов у врачей практического здравоохранения по профилактике развития сахарного диабета типа 2. Хотелось высказать ряд пожеланий по оформлению и содержанию клинических рекомендаций:
- дважды на одной странице (стр. 1) дается определение СД2, думаю, это нерационально, нужно оставить определение только в разделе "Термины и определения";
- определение предиабет также дается дважды на стр. 1 (термины и определения) и стр. 2. (раздел 1.1);
- в разделе 1.1 (стр. 2), в соответствии с данными IDF 2015, указать не 300 млн чел., а 415 млн человек;
- в разделе 1.5 "Классификация" необходимо обосновать уровень HbA1c 5,7% (почему не 6%). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0% (42 ммоль/моль);
- из раздела 1.5 перенести фразу "В рамках эпидемиологического исследования (Decode) было показано, что НТГ является мощным фактором риска сердечно-сосудистого поражения и смерти от него" в раздел 1.1;
- раздел 2.3. Лабораторная диагностика - правильно ли писать диагноз "предиабет"?
- раздел 3.1. Немедикаментозные методы профилактики - более конкретно изложить рекомендации, так как клинические рекомендации пишутся для врачей практического здравоохранения;
- в алгоритме терапии предиабета метформином (стр. 4) - уточнить время отмены метформина перед проведением ПГТТ;
- уровень достоверности доказательств рекомендации проведения ПГТТ 1 раз в 6 мес;
- в приложении А1, пункт 30 (Суплотова Л.А.) убрать "проректор по лечебной работе", добавить - заведующая курсом эндокринологии кафедры терапии института НМР ФГБОУ ВО "Тюменский государственный медицинский университет" Минздрава России
С уважением, Суплотова Л.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом эндокринологии кафедры реализующей программы дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО "Тюменский государственный медицинский университет", доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, врач высшей категории, главный внештатный эндокринолог Тюменской области, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, член научного совета РАН и Минздрава России по эндокринологии
Уважаемый Александр Сергеевич!
Компания "Мерк" попросила выслать собственные комментарии по проекту рекомендаций по предиабету. У меня возникло несколько вопросов и предложений.
1. В нашей клинической практике врачи-эндокринологи не смогут дополнительно взять под диспансерное наблюдение лиц с предиабетом из-за больших диспансерных групп. Мое предложение - осуществлять наблюдение данной группы врачами-терапевтами и врачами общей практики.
2. Для врачей-терапевтов подробнее указать перечень обследований перед назначением метформина.
3. Может быть, необходима стратификация групп риска по уровню HbA1c и последующей стратегии при предиабете (как в рекомендациях ADA 2014 г.).
3. Подготовить новые методические рекомендации для пациентов по проблеме предиабета. С моей точки зрения, возникнет проблема приверженности пациентов к приему метформина, так как в нашем регионе пациентов не смогут включить в списки на льготное получение препарата. Соответственно, уговорить пациента купить препарат при незначительных, с его точки зрения, изменениях гликемии, будет непросто.
С уважением, Чередникова М.А., кандидат медицинских наук, главный внештатный эндокринолог Управления здравоохранения администрации г. Челябинска, заведующая отделением эндокринологии МАУЗ "Городская клиническая больница" № 1, г. Челябинск
Александр Сергеевич!
Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень НЬА1с 6,0-6,4% сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы (см. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, вып. 8). Считаю, что для лабораторной диагностики предиабета необходимо использовать ГПН или/и ПГТТ.
Диспансерное наблюдение в настоящее время осуществляется врачами-терапевтами. Думаю, для пациентов с предиабетом будет достаточно динамического наблюдения.
Спасибо.
Вавулина М.Н., врач эндокринолог-диабетолог, главный внештатный эндокринолог г. Новокузнецка
Уважаемый Александр Сергеевич!
От лица терапевтов Тульской области хочу поблагодарить Вас за профессиональные, понятные врачу первичного звена Рекомендации по профилактике развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина.
С уважением, Гомова Т.А., кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по общим вопросам ГУЗ "Тульская областная клиническая больница", доцент кафедры внутренних болезней медицинского института Тульского государственного университета
Уважаемый Александр Сергеевич!
У меня единственное замечание, скорее, предложение: в п. 4 "Диспансерное наблюдение" на первое место поставить врача общей практики, участкового врача и потом врача-эндокринолога. Поменять местами. А вообще, есть приказ Минздрава России № 1344 н от 2012 г. по порядку диспансерного наблюдения, куда предиабет не входит, что неправильно.
С уважением, Славицкая Е.С., кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, главный врач ГБУЗ Ставропольского края "Краевой эндокринологический диспансер" Ставропольского края, главный эндокринолог Ставропольского края
Здравствуйте!
Ознакомились с проектом клинических рекомендаций, дополнительных предложений по внесению изменений нет.
Шарапова Ю.А., кандидат медицинских наук, ведущий консультант отдела скорой и первичной медико-санитарной помощи Департамента здравоохранения Воронежской области, главный внештатный специалист, терапевт Департамента здравоохранения Воронежской области
Глубокоуважаемые коллеги!
Проект клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина" рассмотрен, предлагаем принять его в клиническую практику.
Видякина Е.Э., главный врач КОГБУЗ "Кировская городская клиническая больница № 1", главный внештатный специалист - терапевт департамента здравоохранения Кировской области
Уважаемый Александр Сергеевич! Уважаемые коллеги!
С участием президента Ассоциации терапевтов Иркутской области, заведующего кафедрой терапии ИГМАПО - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора Куклина С.Г. и главного специалиста-терапевта Иркутской области, доктора медицинских наук, профессора кафедры терапии ИГМАПО - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России Онучиной Е.В. рассмотрен проект клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина", разработанный членами экспертной группы РАЭ.
Заключение: проект представляет значительный интерес, замечаний нет, ожидаем публикации рекомендаций.
С уважением, Онучина Е.В., доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и кардиологии терапевтического факультета Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России