Отзывы на проект клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина", опубликованный в журнале "Эндокринология: новости, мнения, обучение" № 1, 2017

Уважаемый Александр Сергеевич!

Проект по предиабету изучали коллективно эндокринологи эндокринологического отделения Республиканской клиниче­ской больницы г. Йошкар-Олы, полностью согласны с изложенными рекомендациями. Желаем Вам здоровья и дальнейших успехов! Спасибо!

С уважением, Егошина Л.В., главный специалист отдела санаторно-курортной и медицинской помощи Минздрава Республики Марий Эл, заведующая эндокринологическим отделением ГБУ РМЭ "Республиканская клиническая больница", главный эндокринолог Республики Марий Эл

Уважаемый Александр Сергеевич!

Ежедневно я сталкиваюсь с проблемой предиабета в повседневной работе, считаю необходимыми разработку и внедрение четких алгоритмов по выявлению и лечению пациентов на как можно раннем этапе развития нарушений углеводного обмена. Приведенный в проекте вариант алгоритмов считаю доступным, четким и эффективным.

С нетерпением жду окончания Вашей нелегкой работы в виде утвержденных клинических рекомендаций по предиабету.

С уважением, Мирончак И.Б., ведущий специалист эндокринолог-диабетолог по Кемеровской области, заведующая диабетологическим центром Кемеровской областной клинической больницы № 1

Я думаю, что актуальность клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина" ни у кого не вызывает сомнения. Данные рекомендации очень важны и нужны в работе врача любой специ­альности - как терапевтического (терапевта, общей врачебной практики, кардиолога, эндокринолога), так и хирургического профиля, поскольку они помогут своевременно выявить группу лиц, подверженных развитию нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний, а также предотвратить развитие и прогрессирование данных состояний и заболеваний. К сожалению, на практике предиабет чаще замечают врачи-эндокринологи, а не терапевты. Данные рекомендации облегчат междисциплинарную работу врача-эндокринолога с другими врачами терапевтического профиля, так как даны терминология, четкий алгоритм диагностики и дальнейшей тактики лечения и наблюдения за категорией лиц с предиабетом. Врач любой специальности без помощи эндокринолога может оценить состояние углеводного обмена у конкретного пациента.

Не знаю, как вы к этому отнесетесь, я очень уважаю мнение рабочей группы, но, возможно, в факторах риска развития нарушений углеводного обмена и проведении скрининга уровень ТГ>2,8 ммоль/л можно изменить на ТГ>1,7 ммоль/л.

Большое спасибо за разработку проекта клинических рекомендаций по профилактике развития сахарного диабета типа 2. Ждем клинические рекомендации.

С уважением, Алексеева Н.С., кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики (семейного врача) Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России

Актуальность данного вопроса неоспорима. Проект необходим, ожидаем. Считаем важным добавление в аннотацию метформина любых торговых марок показание: предиабет.

С уважением, Итинсон А.М, врач эндокринолог, диабетолог, главный диабетолог Комитета здравоохранения Курской области, Мельчинская Е.Н., доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, сотрудник кафедры внутренних болезней № 2 ФГБОУ ВО "Курский государственный медицинский университет" Минздрава России

Уважаемый Александр Сергеевич!

Количество пациентов с предиабетом неуклонно растет, и я считаю необходимым согласование алгоритмов по лечению таких больных. Приведенный в проекте вариант алгоритмов считаю понятным и применимым в повседневной практике. Жду утвержденных клинических рекомендаций по предиабету.

С уважением, Золотухина В.Н., главный специалист по терапии г. Кемерово, врач-терапевт, кандидат медицинских наук, заведующая дневным стационаром МБУЗ "Городская клиническая больница № 2" г. Кемерово

Александр Сергеевич!

Ознакомилась с текстом рекомендаций: принципиальных замечаний и предложений нет, обратила бы только Ваше внима­ние на первый абзац, где идет речь об эпидемиологии сахарного диабета: стоит цифра на 2015 г. более 300 млн. Может быть, корректнее указать более 400 млн?

Формулировки понятий "нарушенная толерантность к глюкозе" и "латентный сахарный диабет" получились идентичными. Мои сомнения касаются обязательности наличия нарушения гликемии натощак при НТГ, в то время как тест в группах риска (генетика, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и т.д.) проводится и при нормогликемии натощак, т.е. при этом нато­щак - норма, через 2 ч - НТГ. Я бы внесла соответствующие коррективы.

С уважением, Петунина Н.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России, член правления "Преподавание эндокринологии" Московской городской ассоциации эндокринологов, член Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета

Уважаемый Александр Сергеевич!

Клинические рекомендации, благодаря Вашему руководству, хороши и в особой правке не нуждаются, тем не менее в раздел 4 "Диспансеризация" считаю нужным внести следующие поправки: "Пациенты с предиабетом подлежат ежегодному диспансер­ному наблюдению терапевтом или эндокринологом...", т.е. основным врачом определить терапевта, а не эндокринолога.

В разделе "Состав рабочей группы" я уточняю место моей работы и свои регалии: 28. Сазонова О.В. - кандидат меди­цинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный диабетолог Новосибирской области.

Спасибо!

С искренним уважением и наилучшими пожеланиями, Сазонова О.В., заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, заведующая консультативным отделением № 2 ГБУЗ Новосибирской области "Городская клиническая больница № 1", главный внештатный диабетолог Новосибирской области, член Российской ассоциации диабетологов-эндокринологов

Прекрасные рекомендации, замечаний нет.

Мельниченко Г.А., академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, директор Института клинической эндокринологии, председатель Московской ассоциации эндокринологов, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, член Европейской ассоциации нейроэндокринологов, Европейской тиреодологической ассоциации, член Международной ассоциации эндокринологов

Глубокоуважаемый Александр Сергеевич!

После ознакомления с проектом клинических рекомендаций со своей стороны предлагаю следующие дополнения:

1. Предиабет - нарушения углеводного обмена, чаще всего при избыточной массе или...

2. 2.1. В настоящее время... или прицельного обследования пациента, имеющего предрасположенность к сахарному диа­бету (факторы риска) для подтверждения/исключения СД2.

3. Желательно прописать, через какое время после отмены метформина целесообразно проводить ПГТТ.

С искренним уважением, Догадин С.А., доктор медицинских наук, профессор, главный эндокринолог Минздрава Красноярского края, заведующий Эндокринологическим научным центром КГБУЗ "Краевая клиническая больница"

Уважаемый Александр Сергеевич! Уважаемые коллеги!

Хочется сказать слова благодарности за важность и своевременность создания проекта клинических рекомендаций, отме­тить четкость, лаконичность, выверенность каждого представленного раздела.

Основной момент, на который хотелось бы обратить внимание, - проект рекомендаций посвящен максимально ранней про­филактике нарушений углеводного обмена. В этой связи в первую очередь в проекте должна быть более четко представлена роль терапевтов. Поскольку в условиях реальной клинической практики именно терапевты, а не эндокринологи являются той группой специалистов, на которых выпадает наиболее значимый груз профилактики и диагностики СД2 и работы с предиабетом. В настоящий момент этот блок работы терапевта полностью выпадает, но в будущем, в том числе благодаря этому проекту, возможно изменение ситуации.

К моменту издания рекомендаций (2-я половина 2017 г.) указанное число больных "на 2015 г. превысило 300 млн чело­век" выглядит неконкретным и устаревшим и требует обновления.

"На начало 2016 г." не меняет сути, но воспринимается современней.

Отсутствует ссылка [3].

1.3. Эпидемиология.

В связи с распространением избыточной массы тела, ожирения, метаболического синдрома у лиц подросткового возраста значительно возросли диагностируемые нарушения углеводного обмена и СД2 в этой возрастной группе.

Возможно, следует указать данную информацию одним предложением, так как через 3-5 лет эти подростки пополнят ряды взрослых пациентов с предиабетом или перейдут в разряд пациентов с СД2.

Своевременное начало терапии метформином пациентов этой возрастной группы может внести корректировки и изменить неблагоприятный прогноз.

Назначение и титрация метформина осуществляются аналогично таковым у взрослых пациентов.

"Как СД2, так и предиабет ассоциировались с увеличением массы тела и возрастом обследуемых лиц".

Однако за последнее десятилетие значительно возросло число подростков с СД2 и предиабетом, требующих наблюдения и своевременного начала терапии.

"Если пациент является метаболически стабильным, монотерапия метформином является методом выбора. Начинают с 500 мг в деньх7 дней. Титровать по 500 мг 1 раз в неделю в течение 3-4 нед до максимальной дозы 1000 мг дважды в сутки (или 2000 мг раз в день продленного инсулина)" (Zeitler P., Fu J, Tandon N., Nadeau K., et al. Type 2 diabetes in the child and adolescent // Pediatr. Diabet. 2014. Vol. 15, Suppl. 20. P. 26-46).

2.2. Физикальное обследование.

В разделе указаны: ОТ>80 см у женщин, ОТ>94 см у мужчин. Следует добавить ИМТ>25 кг/м². В таблице эти показатели указаны все вместе в одной строке.

4. Диспансерное наблюдение.

"Пациенты с предиабетом требуют ежегодного диспансерного наблюдения врачом-эндокринологом или терапевтом".

В условиях колоссальной загрузки врачей-эндокринологов, насколько обосновано наблюдение ими пациентов с предиабетом?

Возможно, следует сделать акцент на наблюдение этой группы терапевтами с разовыми консультациями эндокрино­логами.

С уважением, Гирш Я.В., доктор медицинских наук, профессор БУ ВО ХМАО-Югры "Сургутский государственный университет", Медицинский институт; главный внештатный специалист - детский эндокринолог Департамента здравоохранения ХМАО-Югры

Александр Сергеевич!

Проект клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина" крайне актуален, своевременен, обоснован, полноценен.

Представляется целесообразным утверждение проекта в кратчайшие сроки и внедрение его в ежедневную клиническую практику.

С уважением, Кочергина М.В., кандидат медицинских наук, заведующая эндокринологическим отделением № 2 Городского эндокринологического центра МАУ "Городская клиническая больница № 40", главный внештатный эндокринолог Управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга

Александр Сергеевич!

Ознакомившись с проектом по клиническим рекомендациям по предиабету, полностью поддерживаю необходимость дан­ного документа. Я читаю лекции по СД и, затрагивая тему предиабета, всегда говорю о том, что пациенты нуждаются в обяза­тельном лечении и динамическом наблюдении уже на данной стадии.

С уважением, Каширина Е.Ж., ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России

Александр Сергеевич!

Проект клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина", безусловно, актуален и имеет важное значение для определения перспективы в снижении роста заболеваемости СД2.

В отношении критериев диагностики предиабета, может быть, стоит внести дополнительные критерии в качестве альтер­нативы?

И, по аналогии с диагностикой метаболического синдрома, диагностировать предиабет при выявлении одного из видов нарушений углеводного обмена на фоне ожирения + патологическое изменение одного из показателей:

1) HbA_1c;

2) уровень инсулина;

3) уровень С-пептида;

4) индекс HOMA-IR;

5) определение толщины эпикардиального жира.

С уважением, Рыженкова Е.М., кандидат медицинских наук, врач терапевтической клиники ГБУЗ "Новокузнецкая городская клиническая больница № 1"

Александр Сергеевич!

Пациенты с предиабетом встречаются часто, можно сказать ежедневно. Мы их относим к больным ожирением или к НАЖБ. Это связано с тем, что в ОМС есть МЭСы, по которым пройдет оплата. Документ отличный, но по кодам будут проблемы в поликлиниках. Очень хорошо написано про прием метформина. Но о пролонгированной форме, где нет показаний к лечению предиабетом, может быть, и не нужно писать? Хотя вопрос спорный. Данный проект будет востребован врачами, удачи в лечении предиабета как основе борьбы с СД2.

С уважением, Белоусова Н., врач-терапевт, кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по организации здравоохранения

Уважаемые коллеги!

Клинические рекомендации "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина" выходят свое­временно. Много вопросов у врачей практического здравоохранения по профилактике развития сахарного диабета типа 2. Хотелось высказать ряд пожеланий по оформлению и содержанию клинических рекомендаций:

- дважды на одной странице (стр. 1) дается определение СД2, думаю, это нерационально, нужно оставить определение только в разделе "Термины и определения";

- определение предиабет также дается дважды на стр. 1 (термины и определения) и стр. 2. (раздел 1.1);

- в разделе 1.1 (стр. 2), в соответствии с данными IDF 2015, указать не 300 млн чел., а 415 млн человек;

- в разделе 1.5 "Классификация" необходимо обосновать уровень HbA_1c 5,7% (почему не 6%). Нормальным считается уровень HbA_1c до 6,0% (42 ммоль/моль);

- из раздела 1.5 перенести фразу "В рамках эпидемиологического исследования (Decode) было показано, что НТГ является мощным фактором риска сердечно-сосудистого поражения и смерти от него" в раздел 1.1;

- раздел 2.3. Лабораторная диагностика - правильно ли писать диагноз "предиабет"?

- раздел 3.1. Немедикаментозные методы профилактики - более конкретно изложить рекомендации, так как клинические рекомендации пишутся для врачей практического здравоохранения;

- в алгоритме терапии предиабета метформином (стр. 4) - уточнить время отмены метформина перед проведением ПГТТ;

- уровень достоверности доказательств рекомендации проведения ПГТТ 1 раз в 6 мес;

- в приложении А1, пункт 30 (Суплотова Л.А.) убрать "проректор по лечебной работе", добавить - заведующая курсом эндокринологии кафедры терапии института НМР ФГБОУ ВО "Тюменский государственный медицинский университет" Минздрава России

С уважением, Суплотова Л.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом эндокринологии кафедры реализующей программы дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО "Тюменский государственный медицинский университет", доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, врач высшей категории, главный внештатный эндокринолог Тюменской области, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, член научного совета РАН и Минздрава России по эндокринологии

Уважаемый Александр Сергеевич!

Компания "Мерк" попросила выслать собственные комментарии по проекту рекомендаций по предиабету. У меня возникло несколько вопросов и предложений.

1. В нашей клинической практике врачи-эндокринологи не смогут дополнительно взять под диспансерное наблюдение лиц с предиабетом из-за больших диспансерных групп. Мое предложение - осуществлять наблюдение данной группы врачами-терапевтами и врачами общей практики.

2. Для врачей-терапевтов подробнее указать перечень обследований перед назначением метформина.

3. Может быть, необходима стратификация групп риска по уровню HbA_1c и последующей стратегии при предиабете (как в рекомендациях ADA 2014 г.).

3. Подготовить новые методические рекомендации для пациентов по проблеме предиабета. С моей точки зрения, воз­никнет проблема приверженности пациентов к приему метформина, так как в нашем регионе пациентов не смогут включить в списки на льготное получение препарата. Соответственно, уговорить пациента купить препарат при незначительных, с его точки зрения, изменениях гликемии, будет непросто.

С уважением, Чередникова М.А., кандидат медицинских наук, главный внештатный эндокринолог Управления здравоохранения администрации г. Челябинска, заведующая отделением эндокринологии МАУЗ "Городская клиническая больница" № 1, г. Челябинск

Александр Сергеевич!

Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень НЬА_1с 6,0-6,4% сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы (см. Алго­ритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, вып. 8). Считаю, что для лабораторной диа­гностики предиабета необходимо использовать ГПН или/и ПГТТ.

Диспансерное наблюдение в настоящее время осуществляется врачами-терапевтами. Думаю, для пациентов с предиабетом будет достаточно динамического наблюдения.

Спасибо.

Вавулина М.Н., врач эндокринолог-диабетолог, главный внештатный эндокринолог г. Новокузнецка

Уважаемый Александр Сергеевич!

От лица терапевтов Тульской области хочу поблагодарить Вас за профессиональные, понятные врачу первичного звена Рекомендации по профилактике развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина.

С уважением, Гомова Т.А., кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по общим вопросам ГУЗ "Тульская областная клиническая больница", доцент кафедры внутренних болезней медицинского института Тульского государственного университета

Уважаемый Александр Сергеевич!

У меня единственное замечание, скорее, предложение: в п. 4 "Диспансерное наблюдение" на первое место поставить врача общей практики, участкового врача и потом врача-эндокринолога. Поменять местами. А вообще, есть приказ Минздрава России № 1344 н от 2012 г. по порядку диспансерного наблюдения, куда предиабет не входит, что неправильно.

С уважением, Славицкая Е.С., кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, главный врач ГБУЗ Ставропольского края "Краевой эндокринологический диспансер" Ставропольского края, главный эндокринолог Ставропольского края

Здравствуйте!

Ознакомились с проектом клинических рекомендаций, дополнительных предложений по внесению изменений нет.

Шарапова Ю.А., кандидат медицинских наук, ведущий консультант отдела скорой и первичной медико-санитарной помощи Департамента здравоохранения Воронежской области, главный внештатный специалист, терапевт Департамента здравоохранения Воронежской области

Глубокоуважаемые коллеги!

Проект клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина" рас­смотрен, предлагаем принять его в клиническую практику.

Видякина Е.Э., главный врач КОГБУЗ "Кировская городская клиническая больница № 1", главный внештатный специалист - терапевт департамента здравоохранения Кировской области

Уважаемый Александр Сергеевич! Уважаемые коллеги!

С участием президента Ассоциации терапевтов Иркутской области, заведующего кафедрой терапии ИГМАПО - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора Куклина С.Г. и главного специалиста-терапевта Иркутской области, доктора медицинских наук, профессора кафедры терапии ИГМАПО - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования" Минздрава России Онучиной Е.В. рассмотрен проект клинических рекомендаций "Профилактика раз­вития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина", разработанный членами экспертной группы РАЭ.

Заключение: проект представляет значительный интерес, замечаний нет, ожидаем публикации рекомендаций.

С уважением, Онучина Е.В., доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и кардиологии терапевтического факультета Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России

Глубокоуважаемый Александр Сергеевич!

Актуальность отдельно разработанных рекомендаций по предиабету не вызывает сомнений, учитывая высокую распро­страненность этого клинического феномена в популяции, неуклонный рост заболеваемости СД2 при отсутствии должной диа­гностики последнего, что выявило российское исследование NATION (Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространен­ность сахарного диабета типа 2 у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. 2016. Т. 19. № 2. С. 104-112).

Перспективы эффективной профилактики СД2 - одна из самых обсуждаем тем в мировой диабетологии. Возможно­сти немедикаментозной профилактики как в реальной клинической практике, так и по результатам клинических исследо­ваний существенно ограничиваются комплайенсом пациентов (DPP Research Group. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403; DPP Research Group. Lancet. 2009; 374: 1677-86; DPPOS. Lancet Diabetes Endocrinol, published online September 14, 2015. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00291-0). В то же время наибольшая доказательная база по долгосрочной предиктивной эффектив­ности накоплена в отношении применения метформина. Тем не менее, результаты недавних исследований демонстрируют, что частота применения препарата в такой клинической ситуации - не более 1% (Tseng E., Yeh H.C., Maruthur N.M. Metformin Use in Prediabetes Among U.S. Adults, 2005-2012. Diabetes Care. 2017; 40 (7): 887-93. doi: 10.2337/dc16-1509).

Медицинская общественность, практикующие врачи, специалисты-организаторы здравоохранения, представители меди­цинской науки и образования совершенно ясно представляют, что сдержать рост СД2, улучшить прогноз пациентов благодаря наиболее ранним вмешательствам возможно только при наличии разработанных профилактических технологий на уровне популяции в целом. Последнее невозможно без существования национальных экспертных рекомендаций. В связи с вышеска­занным предлагаемый проект должен и будет иметь всестороннюю поддержу в регионах.

Позвольте в качестве дискуссии обсудить некоторые возникшие при знакомстве с проектом вопросы.

Согласно приказу Минздрава России от 12.11.2012 № 899н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология"" (цитата: "При отсутствии лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих наличие эндокринных заболеваний, больные, входящие в группы риска, регулярно, не реже 1 раза в год, наблюдаются врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом)"), оказание помощи пациентам с предиабетом оказывается врачом терапевтом/ВОП, не эндокринологом. На это следует обратить отдельное внимание, так как разграничение полномочий в реальной практике имеет принципиальное значение и позволит однозначно формировать потоки пациентов.

Шифр по МКБ 10 - это латинские буквы, а не кириллица. Учитывая, что правильное шифрование лежит в основе статисти­ческих выводов, желательно оговорить клинические ситуации, в которых используется тот или иной шифр:

R 73.0 дословно это "Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе", т.е. это шифр нарушения толерант­ности к глюкозе (не нарушенной гликемии натощак);

R 73.9 - может использоваться только на этапе обследования пациента (например, при направлении на проведение ПТТГ), не может быть окончательным заключением.

Таблица "кому и как проводить скрининг" (стр. 3 проекта) требует уточнения: чтобы не было противоречий с действую­щими Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом (8-й пересмотр, 2017), пред­ставляется желательным в таблице (стр. 3 проекта) указать пояснения по столбцу 2 - какое сочетание признаков требует скрининга и в каком возрасте?

Возраст скрининга 40 лет (табл. 1, Приложение Б) или 45 лет (стр. 3 проекта)?

На обсуждение: представляется нерациональным исключать предиабет из отдельной категории, требующей особого скри­нинга, - 1 раз в год. Так как эти пациенты уже имеют нарушение метаболизма углеводов и, соответственно, наиболее высокий риск перехода в СД2. Таким образом, для ежегодного скрининга подходят пациенты: а) с предиабетом в любом возрасте; б) пациенты с сочетанием "ИМТ>25 + любой другой ФР".

Предиабет не является диагнозом. Если врач-терапевт обозначит предиабет в первой строчке своего диагноза, он лишится оплаты случая. Желательно представить примеры диагнозов и заключений.

Учитывая отдельный характер выпускаемых рекомендаций, немедикаментозные методы, безусловно, требуют отдельного подробного изложения, так как составляют основу здорового образа жизни.

Алгоритм медикаментозной профилактики требует уточнения по следующим пунктам:

а) из алгоритма вытекает, что пациенты с предиабетом больше не скринируются на СД2. Так как определение HbA_1c "без отмены метформина" - это не оценка, "есть СД или нет", а оценка эффективности метформина. Таким образом, если это принципиальная позиция авторов, опишите ее отдельной строкой. Поскольку ранее пересмотр заключения "предиабет" про­водился ежегодно (подразумевая отмену метформина на 2 нед, расширение рациона питания и проведения оценки гликемического профиля. При этом оценка HbA_1c у пациентов, соблюдающих диету и принимающих метформин, как отражение гликемии за 3 предшествующих месяца для такой категории пациентов не может использоваться для диагностики СД2).

Также следует иметь в виду, что при отсутствии пересмотра заключения "предиабет" будут маскироваться для медстатистики, для региональной льготы и, наконец, для своевременной интенсификации терапии пациенты с СД2. Комплайенс пациентов с предиабетом, как правило, ниже, чем у больных с СД2, о чем свидетельствуют не только клинический опыт, но и результаты исследований. Таким образом, для части пациентов с предиабетом это может иметь принципиальное значение;

б) рекомендация "проведение ПГТТ 1 раз в 6 мес на фоне отмены метформина или исследование уровня HbA_1c без отмены препарата" содержит внутреннее противоречие. Или не надо вообще отменять метформин, или нельзя использовать HbA_1c (смотря какие цели преследуют такие рекомендации - оценку эффективности профилактики или скрининг СД2);

в) применение метформина, согласно инструкции к препарату глюкофаж, показано пациентам с предиабетом и дополни­тельными ФР. То же обозначено в рекомендациях большинства зарубежных экспертных групп. Это указано в тексте проекта, но не уточнено в самом алгоритме.

Позвольте выразить Вам лично огромную благодарность от врачей нашего региона, эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики за Ваше неравнодушие, активную гражданскую и профессиональную позицию, а также признательность за возможность открытого обсуждения проекта рекомендаций, имеющего целью оптимизировать профилактику СД2 и макси­мально облегчить внедрение рекомендаций в клиническую практику.

С глубоким уважением и надеждой на дальнейшее сотрудничество, Кондратьева Н.А., кандидат медицинских наук, заместитель главного врача БУЗОО "ГК БСМП № 1", главный внештатный терапевт Минздрава Омской области, Друк И.В., доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" Минздрава России, председатель ОРОО "Общество эндокринологов"

На Ваше письмо от 20.04.2017 № 2 Министерство здравоохранения Республики Адыгея сообщает, что к проекту клиниче­ских рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина" предложений и дополне­ний нет.

Уважаемые коллеги!

Изучив представленный проект клинических рекомендаций, сообщаю следующее.

По моему мнению, данный проект рекомендаций очень своевременный, так как содержит необходимые положения, направ­ленные на сохранение здоровья населения в условиях эпидемии сахарного диабета типа 2.

Позвольте внести на рассмотрение предложения по коррекции.

Раздел 1.4 - Кодирование по МКБ. R73.0 и R73.9 (вместо Р73.0 и Р73.9).

Раздел 2 - Диагностика. Предлагаю прописать, что интерпретировать результаты исследований и диагностировать нару­шение углеводного обмена (предиабет и сахарный диабет) может не только эндокринолог, но и врач любой терапевтической специальности, в том числе общей врачебной практики (подобно тому, как это прописано в российском национальном консен­сусе по гестационному сахарному диабету).

Раздел 4 - Диспансерное наблюдение. Считаю правильным предложение о выделении предиабета в отдельную группу диспансерного наблюдения с проведением ежегодного скрининга на сахарный диабет 1 раз в год. Однако, на мой взгляд, нерационально закреплять данную группу за эндокринологами.

Так, в Свердловской области обеспеченность эндокринологами амбулаторного звена государственных медицинских орга­низаций значительно отстает от нормативов, утвержденных приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 899н ("Об утверж­дении порядка помощи взрослому населению по профилю эндокринология") и составляет 62% от рекомендованного на коли­чество населения. Вместе с тем эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Свердловской области коррелирует с ситуацией по РФ. Так, за последние 15 лет количество пациентов, состоящих на диспансерном учете по сахарному диабету в Свердловской области, увеличилось в 2,4 раза и на текущий момент составляет более 142 тыс. пациентов. В настоящее время даже пациенты с сахарным диабетом типа 2 без инсулинотерапии законодательно относятся к диспансерной группе тера­певта (на основании приказа Минздрава России № 1344н от 21.12.2012 "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения").

В связи с этим предлагаю написать, что больные с предиабетом требуют диспансерного наблюдения терапевтом или вра­чом общей практики по месту территориального прикрепления. В рамках диспансерного наблюдения этой группы терапевту/ врачу ОВП необходимо вести учет количества пациентов, проводить назначение немедикаментозной и, по показаниям, фарма­кологической профилактики сахарного диабета, а также осуществлять ежегодный скрининг на сахарный диабет.

Кроме того, предлагаю рекомендовать врачам всех терапевтических специальностей при консультировании любых паци­ентов выносить ожирение (индекс массы тела 30 кг/м² и более) в диагноз (основной или сопутствующий) и формировать из больных ожирением диспансерную группу наблюдения терапевтом или врачом общей практики для получения истинной статистики распространенности ожирения среди населения и для проведения регулярного скрининга на сахарный диабет больных с ожирением (1 раз в 3 года).

Малишевская А.С., главный внештатный эндокринолог Минздрава Свердловской области, заведующая отделением эндокринологии КДП ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница № 1"

С уважением, Ушакова О.В., доктор медицинских наук, профессор кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины КГБОУДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" Минздрава Хабаровского края, главный внештатный специалист эндокринолог Минздрава Хабаровского края

Уважаемый Александр Сергеевич!

Министерством здравоохранения Калужской области совместно с главным внештатным эндокринологом Калужской обла­сти С.Л. Гончаровой рассмотрен проект клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2: роль и место метформина". Считаем, что для уровня ранней диагностики нарушений углеводного обмена у населения желательно ввести значения гликемии не только в венозной плазме, но и в цельной крови в соответствии с диагностическими крите­риями СД и других нарушений гликемии (ВОЗ 1999-2013). Уровни убедительных рекомендаций предлагаем не указывать. Для участковых терапевтов и эндокринологов достаточно иметь четкие лаконичные рекомендации по алгоритму терапии предиабета. Применение метформина для профилактики сахарного диабета типа 2 поддерживаем и предлагаем включить в кли­нические рекомендации.

Стручкова Л.В., главный специалист Минздрава Калужской области, заместитель министра здравоохранения Калужской области

Глубокоуважаемый Александр Сергеевич! Глубокоуважаемые коллеги!

От лица врачебного сообщества Тюменской области разрешите поблагодарить Вас за представленный проект клинических рекомендаций. Считаем его создание очень важным и нужным для профилактики такого социально значимого заболевания, как сахарный диабет.

Хотелось бы выразить незначительные пожелания.

Если мы хотим предложить данные клинические рекомендации широкому кругу врачей, включая терапевтов первичного звена, на наш взгляд, было бы целесообразно уточнить:

1) кратность определения ГПН или повышенного уровня HbА_1с для постановки диагноза "предиабет";

2) в трактовке результатов ПГГТ указываются значения по венозной плазме, в то время как в рутинной практике тест прово­дится с капиллярной кровью. Для практического врача было бы неплохо указать значения и по цельной крови;

3) при динамическом исследовании ПГГТ - за какое время необходима отмена метформина. Еще раз спасибо за разработанные клинические рекомендации.

С уважением, Некрасова М.Р., доктор медицинских наук, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Департамента здравоохранения Тюменской области, врач-терапевт, эндокринолог терапевтического отделения № 2 ГБУЗ Тюменской области "Областная клиническая больница № 1"

Добрый день. Вхожу в состав рабочей группы, с предложенным проектом согласна.

Бова Е.В., главный эндокринолог Ростовской области, кандидат медицинских наук, заведующая областным эндокринологическим центром, ГУЗ "Областная больница № 2", Ростов-на-Дону

Хорошо известно, что к основным факторам риска развития СД2 относятся избыточная масса тела и ожирение, являющиеся серьезной медико-социальной и экономической проблемой во всем мире. Риск развития СД2 прогрессивно увеличивается по мере нарастания массы тела, при этом 90% пациентов с СД2 имеют ожирение различной степени выраженности. С 1980 г. во всем мире число лиц, страдающих ожирением, увеличилось более чем в 2 раза. В 2015 г. 2 млрд взрослых людей в воз­расте 20 лет и старше страдали от избыточной массы тела, из них 670 млн имели ожирение. Прогнозируется, что к 2025 г. в мире примерно 2,7 млрд взрослых людей будут иметь избыточную массу тела и ожирение.

Не вызывает сомнения, что для радикального решения проблемы избыточной массы тела и ожирения требуется систем­ный мультидисциплинарный подход, включающий разработку персонализированных программ по управлению массой тела, формирование индивидуальных рекомендаций по здоровому питанию, адекватным физическим нагрузкам и долгосрочному изменению образа жизни.

В этой связи разработка клинических рекомендаций "Профилактика развития сахарного диабета типа 2" имеет важное значение не только для своевременного выявления лиц, относящихся к группе высокого риска, но и для проведения пре­вентивных мероприятий, направленных на профилактику развития СД2. В проекте клинических рекомендаций, разработан­ных экспертами Российской ассоциации эндокринологов, на основе принципов доказательной медицины констатировано, что успешное изменение образа жизни эффективно в отношении снижения прогрессирования нарушения толерантности к глюкозе в СД2. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что наиболее эффективно умерен­ное поэтапное снижение массы тела при соблюдении низкокалорийной диеты с контролируемым содержанием белков, жиров и углеводов на фоне умеренных физических нагрузок >150 мин в неделю. Калорийность диетического рациона рассчитывается индивидуально с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности и ряда других факто­ров. Умеренная физическая активность в течение 150 мин в неделю снижает риск развития метаболических заболеваний, в том числе и СД2.

Превентивные мероприятия по снижению риска развития СД2 должны базироваться на использовании персонализирован­ных программ по коррекции избыточной массы тела с внедрением в практику современных технологий диагностики, лечения и профилактики ожирения, с повышением информированности населения по вопросам здорового питания и адекватной физи­ческой нагрузке.

Шарафетдинов Х.Х., главный внештатный специалист - диетолог Минздрава России по Центральному федеральному округу, заведующий отделением обмена веществ клиники ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии",, ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, ФГАОУ ВО "Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

Уважаемый Александр Сергеевич!

Специалистами Министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области рассмотрено информа­ционное письмо от 24.04.2017 № 2, комментариев и предложений нет.

И.о. министра Петровский А.В., главный специалист по медицинской профилактике Департамента здравоохранения Магаданской области, главный врач Магаданского областного Центра медицинской профилактики

Разработка национальной эффективной стратегии профилактики СД2 является крайне актуальной. Высокая распростра­ненность, повышенный риск инвалидизации и смертности вследствие развития поздних осложнений, большие затраты на лечение делают сахарный диабет типа 2 острейшей социальной и медицинской проблемой. Вместе с тем результаты целого ряд многолетних исследований подтверждают, что большинство случаев СД2 можно предотвратить, воздействуя на факторы риска его развития.

Клинические рекомендации "Профилактика развития СД типа 2: роль и место метформина" являются необходимым рабо­чим документом для эндокринологов, терапевтов и врачей общей практики.

Текст рекомендаций хорошо структурирован, аргументирован, доступен для восприятия не только эндокринологами, но и терапевтами.

Рекомендации:

1) Добавить раздел "Идентификация лиц высокого риска", включив модифицируемые и немодифицируемые факторы риска, опросник FINDRISK.

2) Возможно, в раздел "профилактика" следует добавить опыт других стран в принятии программ профилактики СД. В ряде стран действуют государственные программы по профилактике СД. Первая национальная программа профилактики СД2 была принята в Финляндии, National Diabetes Prevention Programme in Finland: FIN-D2D (NHS England. NHS Diabetes Prevention Programme. [cited 2016 Dec 5]. https://www.england.nhs.uk/ourwork/qual-clin-lead/diabetes-prevention). В Австралии с 2006 г. действует государственная программа профилактики СД Greater Green Triangle Diabetes Prevention Program и уже опубликованы ее 10-летние результаты (Diabetes Metab J. 2017;41:e3.). В 2013 г. Центр по контролю и профилактике заболе­ваний (CDC) анонсировал Национальную программу профилактики диабета в США (Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Prevention Program. https://www.cdc.gov/diabetes/prevention/index.html).

3) Несколько расширить и реструктурировать раздел "Немедикаментозная профилактика", добавив основные цели/ задачи профилактики, современные рекомендации по диете (не менее 15 г клетчатки/1000 ккал; исключение напитков с под­сластителями, не менее ¹/₂ цельного зерна от зерновых, доля насыщенных жиров не более 10%) и физической активности (30 мин в день).

4) В разделе "Диспансерное наблюдение" указать, на какой срок следует отменять метформин для проведения ПТТГ. Оценка других индикаторов эффективности [% снижения веса, % продуктов из цельного зерна, количество напитков с под­сластителями (мл в неделю), физическая активность (мин в неделю)].

Мисникова И.В., доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии, ведущий научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ФУВ ГБУЗ Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

Уважаемый Александр Сергеевич!

Большое спасибо за привлечение к работе над рекомендациями по профилактике СД типа 2. Ваша инициатива, несомненно, имеет огромное значение в связи с распространенностью ожирения, диабета и предиабета в нашей стране.

В связи с этим предлагаем расширить работу над документом и в связи с давно назревшей необходимостью издать реко­мендации по профилактике СД типа 2 в целом, а не только о месте метформина в профилактических мероприятиях.

Коллегиально рассмотрев и обсудив предварительную версию документа сотрудники Института диабета ФГБУ "Эндокри­нологический научный центр" Минздрава России, включенные Вами в состав рабочей группы, объединили свои замечания и предложения.

Принципиальными замечаниями к исходному документу являются следующие:

1. Термин "клинические рекомендации" не является оптимальным, так как не выполняются требования Минздрава к такому виду документов. Правомочность этого термина в отношении назначения одного препарата вызывает сомнения. Можно пред­ложить использовать какой-то другой термин, например "консенсусное соглашение".

2. Использование показателя HbA_1c =5,7-6,4% отсутствует в разделах "Термины и определения", "1.5. Классификация", и, напротив, присутствует в разделах "2.3 Лабораторная диагностика", а также на рисунках с алгоритмами терапии предиабета метформином. Несмотря на то что HbA_1c использовался в эпидемиологическом исследовании NATION как инструмент скри­нинга и действительно используется ADA как один из компонентов предиабета, важно отметить, что это не одобрено ни ВОЗ, ни РАЭ. Данный вопрос очень серьезен и заслуживает отдельного подробного рассмотрения.

3. Отсутствует раздел, посвященный безопасности. Тогда как речь идет о многолетнем применении препарата и, помимо традиционных побочных эффектов, как минимум дефицит витамина В₁₂ заслуживает упоминания (что и сделано ADA в 2017 г.).

4. Наиболее принципиальным вопросом является использование торговых наименований в тексте рекомендаций. Во-первых, позиция Федеральной антимонопольной службы в данном вопросе однозначна и предполагает только использо­вание МНН.

5. Вынесение отдельной схемы для метформина ЛОНГ как минимум нецелесообразно, так как в инструкцию к этой форме препарата показание "профилактика СД типа 2" не включено.

6. Нужна большая структурированность документа. Сложно понять, к каким конкретно утверждениям относятся соответ­ствующие "Уровни доказательности". Следует четко выделить утверждение и в скобках написать уровень доказательности.

7. Самым важным вопросом является отсутствие каких-либо рекомендаций по возможной длительности приема. Пожиз­ненно всем потенциальным 20 млн независимо от достигнутых результатов? Мониторинг показателей углеводного обмена рас­шифрован нечетко.

8. Полное исключение из обсуждения (пусть даже в самой краткой форме в виде классов препаратов) результатов дру­гих исследований по медикаментозной и немедикаментозной профилактике СД типа 2 может дезориентировать читателя, неэтично.

9. Следует расширить раздел по немедикаменозным методам профилактики СД типа 2.

С учетом этих замечаний мы очень надеемся, что наши аргументы будут приняты к сведению и работа над документом будет продолжена, а обновленная финальная версия пройдет повторное согласование с другими участникам рабочей группы.

С уважением и надеждой на дальнейшее сотрудничество в работе над подготовкой документа, сотрудники Института диабета ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России:

Шестакова М.В., академик РАН, директор, Галстян Г.Р., доктор медицинских наук, заведующий отделением диабетической стопы, Майоров А.Ю., доктор медицинских наук, заведующий отделением терапии сахарного диабета с референс-центром обучения управлению диабетом, Сухарева О.Ю., кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек