Высокобелковая низкокалорийная диета с включением белковых заменителей пиши как эффективная стратегия улучшения состояния пациентов с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом

• Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович

РезюмеВ обзоре представлены данные сравнительных рандомизированных клинических исследований, проведенных в разных странах с участием более чем 500 пациентов, по оценке эффективности низкокалорийной высокобелковой диеты с включением заменителей пищи у людей с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом. Применение низкокалорийной высокобелковой диеты по сравнению с диетой, содержащей стандартное количества белка в рационе, в большинстве случаев оказывается более эффективным в отношении снижения массы тела, особенно за счет жирового компонента, уменьшения потери тощей массы тела, улучшения липидного и углеводного профилей, а также уменьшения чувства голода у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Такая диета способна частично или полностью нивелировать проявления метаболического синдрома, уменьшая тем самым количество пациентов, страдающих этим недугом. Важно отметить, что рекомендованный режим питания также является безопасным при долгосрочном применении и не оказывает неблагоприятного воздействия на функцию печени, почек и минерализацию костной ткани.

Ключевые слова:заменители пищи, высокобелковая диета, ожирение, метаболический синдром, избыточная масса тела

Избыточная масса тела и ожирение становятся все более серьезными и дорогостоящими пробле­мами во всем мире. По данным ВОЗ (2017), более 1,9 млрд взрослого населения планеты имеют избыточную массу тела (39%), среди них 600 млн страдают ожире­нием (13%) [1, 2]. При этом с 1980 по 2014 г. распро­страненность ожирения увеличилась более чем в 2 раза. В США ожирение выявляется у 36% населения старше 20 лет (34,3% мужчин и 38,3% женщин) [3]. В странах Европы, в том числе в России, распространенность избы­точной массы тела составляет более 50% населения старше 20 лет, а ожирения - более 20% [4]. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) является фактором риска развития таких хронических заболеваний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет типа 2 (СД2), некоторые злокачественные новообразования, что приводит к сокращению продолжительности и ухудшению качества жизни пациентов, требует значительных экономических затрат [2, 5, 6].

Наряду с избыточной массой тела и ожирением не­уклонно растет и распространенность метаболического синдрома (МС). Термином МС, или "синдром X", введенным в 1988 г. профессором G. Reaven, объясняется взаимо­связь ожирения, нарушения углеводного, липидного обмена и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии с общим патогенетическим механизмом - снижением чув­ствительности тканей организма к действию инсулина -инсулинорезистентностью. МС характеризуется увеличе­нием массы висцерального жира, снижением чувствитель­ности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, вызывающими нарушения углеводного, липидного и пуринового обмена, а также артериальную гипертонию.

По данным ряда исследований, снижение избыточной массы тела позволяет существенно снизить риск развития хронических заболеваний, связанных с ожирением, улуч­шить их прогноз или контроль над ними [7-9].

Снижение массы тела может быть достигнуто примене­нием диетотерапии, увеличением физической активности, назначением фармакотерапии, поведенческой терапией и хирургическим лечением (операции на желудке и кишеч­нике) [10, 11].

Диетотерапия является базовым методом в программах снижения массы тела и направлена на долгосрочное поддер­жание в организме пациента отрицательного энергетического баланса за счет ограничения калорийности рациона (обычно на 500 ккал/сут). Применение традиционных пищевых про­дуктов и блюд в низкокалорийной диете вызывает опреде­ленные трудности, связанные с необходимостью сбаланси­рованного подбора макро- и микронутриентов, что не всегда возможно, и при длительном применении редуцированных диет может привести к гиповитаминозу, недостатку пищевых волокон или снижению потребления полноценного белка.

В ряде исследований показано, что белок является глав­ным макронутриентом, ответственным за чувство насыще­ния. Увеличение процентного содержания белка в составе низкокалорийных диет ведет к более выраженному сни­жению массы тела с сохранением мышечной массы. Было показано, что даже один прием пищи с увеличенным соот­ношением белки/углеводы приводит к более выраженному чувству насыщения и уменьшает потребление пищи [12, 13], что способствует более значительной потере массы тела и позволяет сохранить достигнутые результаты в долгосроч­ном периоде [14-16]. Увеличение содержания белка при использовании традиционных продуктов и блюд неизбежно влечет за собой повышение содержания жиров, что, в свою очередь, приводит к повышению калорийности рациона.

С целью увеличения только белкового компонента раци­она диетологи с успехом применяют белковые заменители пищи (ЗП) (например, протеиновый коктейль "Формула 1" и протеиновую смесь "Формула 3", программы снижения массы тела "Herbalife", США). К преимуществам их исполь­зования относятся сбалансированный состав всех необхо­димых нутриентов, отсутствие больших временных затрат при приготовлении пищи и разнообразие вкусов коктейлей, а также возможность использования различных жидких сред для их разведения, что частично позволяет решить проблему приедаемости подобных продуктов.

ЗП упрощают разрабатываемые схемы потери массы тела, заменяя один или два приема пищи в день продуктом с определенным содержанием питательных веществ и кало­рий. В исследовании M. Flechtner-Mors и соавт. [17] пока­зано, что включение в рацион ЗП приводило к увеличению потерь массы тела уже через 12 нед по сравнению с простым ограничением потребления любимых пищевых продуктов, а достигнутые результаты поддерживались дальнейшим упо­треблением ЗП в течение 4 лет.

Клинические исследования ЗП компании "Гербалайф" (США), проведенные в Германии, США, России и других стра­нах, демонстрируют эффективность низкокалорийных диет с включением белковых ЗП в программы коррекции избы­точной массы тела, ожирения и МС.

Низкокалорийная диета с высоким содержанием протеинов при избыточной массе тела и ожирении

В 2008 г. Treyzon и соавт. [18] опубликовали результаты слепого рандомизированного плацебо-контролируемого сравнительного исследования 100 амбулаторных пациен­тов с ожирением, находившихся на 2 изокалорийных диетах с добавлением ЗП и белкового порошка [высокобелковая диета (ВБД)] или углеводного порошка [группа сравнения -стандартная белковая диета (БД)]. ЗП применяли 2 раза в день (1 раз вместо приема пищи и 1 раз в качестве пере­куса). Дополнительно в план приема пищи был включен еще 1 ЗП для индивидуализации потребления белка, а именно: 1) 2,2 г белка на 1 кг тощей массы тела (ТМТ) в день -в группе ВБД; 2) 1,1 г белка на 1 кг ТМТ - в группе БД. ТМТ была определена при помощи биоимпедансометрии (БИМ). Дефицит калорийности пищи в обеих группах составлял 500 ккал относительно расчетного показателя. Массу тела, состав тела и липидный профиль пациентов определяли до начала воздействия и сразу после 12 нед вмешательства.

В исследовании приняли участие мужчины и женщины старше 30 лет с ИМТ от 27 до 40 кг/м² и хорошими показате­лями физического здоровья. Лица, страдающие СД2 или име­ющие нарушенную толерантность к глюкозе, в исследование не включались. Показано, что из 100 пациентов 85 завершили исследование полностью. Как ВБД, так и БД хорошо переносились и не вызывали развития нежелательных реак­ций. Через 12 нед исследования в обеих группах наблю­далось достоверное снижение массы тела по сравнению со значениями до начала воздействия. Разницы в потере массы тела между группами выявлено не было (-4,19±0,5 кг для ВБД и -3,72±0,7 кг для БД, p>0,1). Следует отметить, что, по данным БИМ, у пациентов из группы ВБД отмечено достоверно большее снижение массы тела за счет жирового компонента по сравнению с группой БД (ВБД=-1,65±0,63 кг; БД=-0,64±0,79 кг, p=0,05) (рис. 1).

В обеих группах пациентов наблюдалось статистиче­ски значимое снижение ТМТ (ВБД=-2,78±0,62 кг; БД=-4,06± 1,74 кг, p<0,0001), достоверных различий между группами по этому показателю не выявлено. Не обнаружено достоверных различий показателей липидного обмена, а также глюкозы натощак между группами. Однако группа ВБД характеризо­валась достоверным снижением холестерина (ХС) и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) через 12 нед по сравне­нию с исходными значениями. В группе БД таких различий не выявлено. Авторы полагают, что отсутствие достоверных различий между 2 группами по показателю массы тела и ИМТ может быть связано с недостаточным комплайенсом пациен­тов из группы БД, которые могли принимать дополнительные порции белка дома. Сохранение ТМТ в данном исследовании подтверждается более выраженной потерей массы жировой ткани в группе ВБД при одинаковой с группой БД потере фактической массы тела. Отсутствие достоверных разли­чий между группами по показателю ТМТ может быть связано с недостаточно точной его оценкой посредством БИМ и зна­чительными межиндивидуальными колебаниями показателя. Кроме того, по данным метаанализа 87 коротких исследова­ний, касающихся эффективности диетотерапии с различным содержанием белков и углеводов, потребление белка более 1,05 г на 1 кг фактической массы тела способствовало сохра­нению дополнительных 0,6 кг мышечной массы. В выше­описанном исследовании обе диеты содержали большее количества белка, что могло нивелировать разницу в потере мышечной массы между группами ВБД и БД [18].

Та же группа авторов в 2010 г. [19] опубликовала резуль­таты II этапа исследования среди пациентов, принимавших участие в исследовании [18] и завершивших его. Второй этап продолжительностью 9 мес (общая продолжительность исследования составила 1 год) характеризовался назначе­нием ЗП 1 раз в сутки, а также дополнительным назначе­нием белка: 1) 2,2 г белка на 1 кг ТМТ в день - в группе ВБД, 2) 1,1 г белка на 1 кг ТМТ в группе БД. Целью исследова­ния в первую очередь стало изучение переносимости и безопасности предложенных диетических вмешательств. Поскольку в литературе имеются отдельные данные о неблагоприятном влиянии ВБД (преимущественно с уве­личенным содержанием белков животного происхожде­ния) на функцию печени, почек и экскрецию ионов кальция [20-22], исследователи оценивали не только изменения массы тела и липидный профиль, но и функцию печени, почек и минеральную плотность костной ткани перед нача­лом исследования и через 1 год после начала исследования. Авторы сообщили, что полностью завершили исследование 70 пациентов. Обе группы имели достоверное снижение массы тела (ВБД -4,29±5,90 кг и БД -4,66±6,91 кг, р<0,01), различия между группами не были статистически значи­мыми. Значительное снижение уровня ХС в группе ВБД наблюдалось через 3 и 6 мес (-15,20±35,84 мг/дл, р<0,05; -10,47±30,46 мг/дл, р<0,05). Для группы БД изменения не были статистически значимыми (-4,98±25,14 мг/дл; -9,31±30,26 мг/дл, р>0,05). Концентрация ЛПНП также достоверно снижалась через 3 и 6 мес в группе ВБД, но не в группе БД. Для группы ВБД также было зафиксиро­вано статистически значимое увеличение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (2,53±7,45 мг/дл, p<0,05) через 6 мес.

Через 12 мес после начала исследования не отме­чено никаких нарушений функции печени [аспартатаминотрансфераза (АСТ) (ВБД -2,07±10,32 ЕД/л, p=0,28; БД -0,27±6,67 ЕД/л, p=0,820), аланинаминотрансфераза (АЛТ) (ВБД -1,03±10,08 ЕД/л, р=0,34; БД -2,6±12,51 ЕД/л, p=0,24), билирубин (ВБД 0,007±0,33, ЕД/л, p=0,91; БД -0,07±0,24 ЕД/л, р=0,120), щелочная фосфатаза (ЩФ) (ВБД -2,00±9,07 ЕД/л, p=0,240; БД -2,12±11,01 ЕД/л, р=0,280)], функции почек [сывороточный креатинин (ВБД -0,31±1,89 мг/дл, p=0,380; БД -0,05±0,15 мг/дл, p=0,060), азот мочевины (ВБД -1,33±4,68 мг/дл, p=0,130; БД -0,24± 3,03 мг/дл, p=0,650), 24-часовой клиренс креатинина (ВБД -0,02±0,16 мл/мин, p=0,480; БД -1,18±7,53 мл/мин, p=0,400) и экскреция кальция (ВБД -0,41±9,48 мг/24 ч, p=0,830; БД -0,007±6,76 мг/24 ч, p=0,990)] или мине­ральной плотности костей, определенной при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии) (Dual Energy X-ray Absorptiometry - метод, используемый для определения минеральной плотности костной ткани, а также для точного измерения тощей массы тела; ВБД -0,04±0,19 г/см², p=0,210; БД -0,03±0,17 г/см², p=0,320) в обеих группах. Таким образом, исследователи доказали, что долгосрочное применение ЗП с высоким содержанием белка эффективно в отношении снижения массы тела и улучшения липидного профиля у взрослых пациентов с ожирением. Длительное соблюдение рекомендованного пищевого режима не оказывает неблагоприятного влия­ния на функцию печени и почек, а также на минеральную плотность костной ткани.

В России [23] проведено одноцентровое рандомизиро­ванное контролируемое исследование по оценке эффек­тивности ВБД у пациентов в возрасте от 21 года до 60 лет с избыточной массой тела и ожирением I-II степени. Иссле­дование проводилось в 2 этапа длительностью по 3 мес в 3 группах пациентов.

Для модификации рационов использовались белковые ЗП: протеиновый коктейль "Формула 1" и протеиновая смесь "Формула 3" производства компании "Herbalife" (США).

В группе заменителя пищи - ГЗП (n=30) на I этапе паци­енты получали 2 белковых ЗП в составе низкокалорийного рациона (15-25% белков, 30% жиров, 45-55% углеводов): 2 основных блюда заменялись 2 приемами протеинового коктейля "Формула 1" (26 г сухого вещества, смешанного с 250 мл обезжиренного молока, за 1 прием пищи), а к 2 перекусам добавлялась протеиновая смесь "Формула 3" (6 г на каждый прием пищи). На протяжении II этапа исследования проводилась замена 1 приема пищи на про­теиновый коктейль "Формула 1", приготовленный на молоке, и в 1 прием пищи добавляли 6 г протеиновой смеси "Формула 3".

В группе ВБД (n=30) на I этапе пациенты получали 2 белковых ЗП в составе низкокалорийного рациона (25-35% белков, 25-30% жиров, 40% углеводов): 2 основ­ных блюда заменялись 2 приемами протеинового коктейля "Формула 1" (26 г сухого вещества, смешанного с 250 мл обезжиренного молока, за 1 прием пищи) с добавлением протеиновой смеси "Формула 3" (6 г за 1 прием пищи) и в 2 перекуса добавлялась протеиновая смесь "Формула 3" (6 г за 1 прием). На протяжении II этапа исследования про­водилась замена 1 приема пищи на протеиновый коктейль "Формула 1", приготовленный на молоке, и в 2 приема пищи добавляли протеиновую смесь "Формула 3" (6 г за 1 прием).

Пациенты контрольной группы (n=30) получали стан­дартную низкокалорийную диету (НКД: 15% белков, 30% жиров, 55% углеводов калорийности рациона). Калорий­ность диет на I этапе составляла 1600-1700 ккал/сут, а на II этапе энергетическая ценность всех рационов была на 500 ккал ниже индивидуальной потребности.

Оценка эффективности применения в составе НКД бел­ковых ЗП (группа ВБД) в течение 6 мес продемонстрировала достоверно более выраженное снижение ИМТ у пациентов с ожирением и избыточной массой тела: уже с 20-й нед наблюдения ИМТ был достоверно ниже, чем в группе срав­нения (27,9±2,76 и 28,7±2,02 кг/м² соответственно, р=0,04). К концу периода наблюдения среднее значение ИМТ стало достоверно ниже и в группе ГЗП (27,9±2,6 кг/м²) по сравне­нию с контрольной группой. На 24-й неделе ИМТ групп ГЗП и ВБД также достоверно различались (27,9±2,6 и 27,2±2,7 кг/м² соответственно, р=0,015), что свидетельствует о большей эффективности влияния ВБД на динамику массы тела в отда­ленном сроке наблюдения (рис. 2).

Следует отметить, что снижение массы тела по резуль­татам изменения показателей БИМ у пациентов группы ВБД было преимущественно за счет жирового компонента (в среднем на 10,8 кг), ТМТ при этом не изменялась, а к концу исследования наблюдалась тенденция к росту показателя. Редукция массы в остальных группах сопровождалась неже­лательным сокращением ТМТ (в среднем на 1,3 и 1,1 кг). Об уменьшении висцеральных жировых отложений в группе ВБД также свидетельствовало более выраженное умень­шение окружности талии на 24-й неделе по сравнению с пациентами, которым назначался стандартный низкока­лорийный рацион (86,0±8,7 и 92,5±9,2 см соответственно, р=0,013).

При оценке биохимического профиля на 12-й и 24-й не­делях во всех группах наблюдалось снижение уровня ХС, триглицеридов (ТГ), ЛПНП, глюкозы и инсулина. Следует отметить, что у пациентов, получавших белковые ЗП, наблю­далась также четкая тенденция к нормализации показателей липидного и углеводного обмена по сравнению с группой пациентов, которым назначалась стандартная НКД.

Анализ динамики выраженности ощущения голода и насыщения, проведенный по аналоговым шкалам, показал, что в течение первых 2 мес во всех группах отмечалось выра­женное снижение чувства голода с некоторым ростом его к 20-й неделе и последующим достоверным снижением в группах ВБД и ГЗП. У пациентов группы сравнения к концу срока наблюдения был зафиксирован достоверный рост чув­ства голода (29,56±11,38 мм, р=0,008). В группе ВБД, несмотря на исходно более выраженное чувство голода, отмечалось максимальное снижение этого показателя до 24,6±12,6 мм, обусловленное, по-видимому, высоким содержанием белка в рационе. За первый месяц применения режимов калори­ческой редукции во всех исследуемых группах наблюдался рост чувства насыщения, наиболее выраженный у пациен­тов группы ВБД. Однако в конце 2-го месяца чувство насы­щения пациентов группы сравнения достоверно снизилось (в среднем до 45,7±5,8 мм), в то время как в группах ГЗП и ВБД наблюдалась тенденция к его росту (в среднем до 68±20,3 и 66,7±24,0 мм, р=0,006). К 12-й неделе наблюдения у паци­ентов группы ГЗП также появилась тенденция к снижению чувства насыщения в среднем до 61,1±21,4 мм, достиг­шего уровня достоверности к 16-й неделе наблюдения.

С 20-й недели различия уровней насыщаемости групп ГЗП и ВБД стали статистически значимыми (54,6±23,06 и 66,1±15,98 мм соответственно) и оставались таковыми до конца периода наблюдения (рис. 3).

В 2016 г. были опубликованы результаты многоцентро­вого рандомизированного исследования, проведенного в Китае Chen и соавт. [24], целью которого стала оценка эффективности ВБД у пациентов с избыточной массой тела (в том числе с ожирением) и гиперлипидемией. В исследо­вании приняли участие пациенты обоего пола в возрасте 18-65 лет с ИМТ 25-35 кг/м² и гипертриглицеридемией (от 1,7 до 5,4 ммоль/л). Основными критериями исклю­чения были СД2, уровень глюкозы натощак ≥7,0 ммоль/л, перенесенные хирургические вмешательства, направ­ленные на снижение массы тела, и прием гиполипидемических средств и/или препаратов для снижения массы тела. Отобранных пациентов рандомизировали в 2 группы: ВБД (2,2 г белка на 1 кг/сут) и БД (1,1 г белка на 1 кг/сут). Обе группы получали белковый ЗП 2 раза в день в течение 12 нед.

Для оценки эффективности предложенных методов кор­рекции массы тела определяли изменение массы тела, соот­ношение талия/бедро, процентное содержание жировой ткани, уровни липидов, глюкозы и инсулина в крови, показа­тели функции печени и почек.

Из 108 отобранных участников исследование полностью завершил 101 пациент. В обеих группах наблюдалось досто­верное снижение массы тела по сравнению с исходными данными через 4, 8 и 12 нед. Через 12 нед потеря массы тела составила 3,38±2,65 кг для группы ВБД и 2,72 ±2,84 кг для группы БД. Исследователи продемонстрировали, что, несмотря на большее значение средней потери массы тела в группе ВБД через 12 нед, разница между группами не достигла статистической значимости. Следует отметить, что группа ВБД характеризовалась достоверно более выра­женным снижением соотношения талия/бедро (-0,03±0,03 против -0,01±0,04; p<0,05). Уровень ТГ снижался в обеих группах на 4-й и 12-й неделе исследования, однако разница между группами не была достоверной. Общий ХС и ХС ЛПНП был значительно ниже по сравнению с начальным уровнем в группе ВБД, но не БД на 4-й и 12-й неделях. При исследо­вании функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, общий и непрямой билирубин), почек (азот мочевины, креатинин и мочевая кислота) на 4-й и 12-й неделе достоверных разли­чий по сравнению с исходными значениями, а также между группами не выявлено. Полученные данные продемонстри­ровали эффективность ВБД с применением ЗП у пациентов с гиперлипидемией, приводящей к более выраженному уменьшению соотношения талия/бедро по сравнению с дие­той, содержащей стандартное количество белка.

Результаты проведенных исследований позволяют реко­мендовать применение белковых ЗП, предназначенных для контроля массы тела, сбалансированных по нутриентному составу и энергетической ценности, в пролонгированных программах по редукции массы тела с целью повышения эффективности низкокалорийных диет и улучшения каче­ства жизни у пациентов с избыточной массой тела и ожире­нием. Важно отметить, что рекомендованный режим питания безопасен при долгосрочном применении и не оказывает неблагоприятного воздействия на функцию печени, почек и минерализацию костной ткани.

Низкокалорийная диета с высоким содержанием протеинов при метаболическом синдроме

Применение низкокалорийных ВБД, по данным ряда авторов, эффективно не только для снижения массы тела как таковой, но и в лечении МС и СД2 [17, 25, 26]. Результаты ряда исследований, касающихся изучения эффективности белковых ЗП в составе НКД при МС, представлены ниже.

Flechtner-Mors и соавт. [27] провели рандомизиро­ванное исследование эффективности 2 вариантов НКД: ВБД (1,34 г белка на 1 кг массы тела) и рациона со стан­дартным количеством белка СКБ (0,8 г белка на 1 кг массы тела) в течение 1 года у пациентов с избыточной массой тела и МС. В исследовании приняли участие 110 мужчин и женщин в возрасте 25-75 лет с ИМТ от 27 до 45 кг/м² и наличием 3 и более критериев МС (согласно критериям Американской ассоциации кардиологов), включающих: 1) окружность талии ≥102 см для мужчин и ≥88 см для жен­щин; 2) уровень триглицеридов ≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл); 3) уровень ХС ЛПВП <1,03 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и <1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин; 4) артериальное давление >130/>85 мм рт.ст. и 5) уровень глюкозы нато­щак >5,5 ммоль/л (100 мг/дл). В первые 3 мес исследова­ния (период снижения массы тела) группа ВБД получала 2 приема пищи в виде ЗП ("Herbalife", Германия), 1 тради­ционный прием пищи и 2 перекуса (продукция "Herbalife", Германия), через 3 мес (период поддержания массы тела) пациенты из данной группы получали 1 прием ЗП, 2 тра­диционных приема пищи и 2 перекуса. Группа СКБ в тече­ние первых 3 мес получала 3 традиционных приема пищи и 2 традиционных перекуса, в течение последующих 9 мес 1 традиционный прием пищи заменялся приемом ЗП. Дефицит калорийности обоих рационов составлял 500 ккал/сут.

Авторы сообщили, что из 110 пациентов завершили исследование только 74 (67,2%).

Снижение массы тела наблюдалось в обеих группах среди пациентов, вовлеченных в исследование, через 3 мес: 7,36±4,59 кг для ВБД и 4,80±3, 98 кг для СКБ; через 12 мес: 8,96±6,38 кг для ВБД и 6,41±5,40 кг для СКБ. Разница между группами была статистически значимой. При анализе изме­нения массы тела только у пациентов, завершивших иссле­дование полностью, снижение массы тела было более выра­жено и составило через 12 мес 11,81±6,76 кг в группе ВБД и 6,92±6,36 кг в группе СКБ. Следует отметить, что через 12 мес потеря массы тела за счет жировой ткани, исследо­ванной при помощи БИМ, в группе ВБД была достоверно выше, чем в группе СКБ. Снижение ТМТ было одинаковым в обеих группах (рис. 4).

Редукция массы тела сопровождалось уменьшением окружности талии, более выраженным в группе ВБД. При анализе биохимических показателей было выявлено, что через 12 мес диетотерапии в обеих группах снизилось содер­жание С-реактивного белка (маркер воспаления), более выраженное в группе ВБД. Уровни глюкозы натощак, инсу­лина и гликированного гемоглобина постепенно уменьша­лись у пациентов обеих групп, однако снижение уровня гликированного гемоглобина было достоверно более выражено в группе ВБД. Уровни ТГ, ХС достоверно снижались в обеих группах по сравнению с исходными значениями, однако в группе ВБД эти изменения были более выраженными. Сле­дует отметить, что изменения относительных и абсолютных показателей специфических метаболических параметров через 12 мес были небольшими и, следовательно, ограни­чивающими их клиническую значимость. При оценке функ­циональной активности почек выявлено достоверное повы­шение уровня азота мочевины в группе ВБД, что связано с увеличенным потреблением белков. Уровень креатинина умеренно снизился в обеих группах, но оставался при этом в пределах нормальных значений. Уровни АЛТ, АСТ, ЩФ и γ-глутамилтрансферазы также значительно не менялись.

В начале исследования все пациенты, вовлеченные в исследование, имели как минимум 3 из 5 признаков МС. Через 12 мес после начала диетотерапии 64,5% (n=20) в группе ВБД и 34,8% (n=15) в группе СКБ не имели доста­точных для постановки диагноза 3 признаков МС. Разница между группами была достоверной.

В другом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в Тайване, Lee и соавт. [28] продемонстрировали эффективность ВБД с применением ЗП в отношении потери массы тела у паци­ентов с МС. В исследовании приняли участие 75 пациентов обоего пола с признаками МС: ИМТ >25, окружность талии >90 у мужчин или >80 у женщин, уровень ТГ >150 мг/дл и имеющих по крайней мере 1 из следующих признаков: ХС ЛПВП <40 мг/дл у мужчин и <50 мг/дл у женщин; арте­риальное давление >135/85 мм рт.ст.; уровень глюкозы натощак >100 мг/дл. В течение 12 нед пациенты обеих групп следовали плану низкокалорийной диеты (суточная калорийность рациона составляла 1500 ккал для мужчин и 1200 ккал для женщин) с заменой 2 приемов пищи высоко­белковыми ЗП (протеиновый коктейль "Формула 1") и 1 приемом традиционной пищи. В группе ВБД дополни­тельно использовался протеиновый порошок ("Формула 3") для достижения необходимого уровня потребления белка в рационе. Пациенты группы СКБ применяли аналогичный по органолептическим свойствам порошок, содержащий мальтодекстрин. Для оценки эффективности 2 типов дие­тических вмешательств оценивали изменения массы тела, липидный и углеводный профиль, а также функцию почек в начале исследования и сразу после его окончания (через 3 мес). Кроме того, исследователи оценивали комплайенс пациентов путем измерения оставшейся массы ЗП. Потребле­ние ЗП ≥70% расценивалось как хороший комплайенс. Через 12 нед в обеих группах наблюдалось достоверное снижение массы тела, ИМТ, окружности талии, массы жировой ткани и тощей массы тела. В обеих группах значительно снизились уровни ТГ и инсулина, а уровень ЛПВП повысился. Однако межгрупповые различия приведенных показателей не были статистически значимыми. Экскреция ионов кальция не изменилась по сравнению с первоначальными значениями в обеих группах, межгрупповых различий также не выявлено. Важно отметить, что у пациентов с хорошим комплайенсом редукция жировой ткани была достоверно более выражена в группе ВБД по сравнению с группой СКБ. Авторы объяс­няют одинаковую эффективность 2 диет некоторыми отличи­ями в дизайне исследования (в большинстве исследований, посвященных изучению эффективности ВБД, в том числе в описанных выше, разница в содержании белка между ВБД и СКБ составляла не менее 15%, в то время как в данной работе авторы указали на разницу примерно в 10%), что, по мнению авторов, особенно в условиях плохого комплайенса (<70%), привело к нивелированию различий между двумя группами.

Многочисленные клинические исследования свидетель­ствуют о возможности снижения массы тела и увеличения чувствительности к инсулину за счет изменения макронутриентного качества диеты. Показано, что уменьшение кало­рийности пищи и увеличение содержания в рационе опреде­ленных макронутриентов, особенно ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК-3), могут способствовать улучшению состояния пациентов с МС. Так, интервенционные иссле­дования пациентов, находящихся на диете с уменьшен­ным содержанием калорий, обогащенной белками [29, 30] и ПНЖК-3 [31], продемонстрировали уменьшение гипер-липидемии и гипертензии у пациентов с МС. Кроме того, в проспективном эпидемиологическом наблюдении проде­монстрировано, что потребление рыбы может предотвратить развитие резистентности к инсулину [32].

Учитывая вышеизложенное, в Тайване [33] было про­ведено рандомизированное параллельное открытое кон­тролируемое исследование среди 143 женщин в возрасте старше 40 лет с МС [ИМТ ≥24 и ≤35 кг/м²; обхват талии (ОТ) >80 см]; и 2 или более признаками МС (согласно кри­териям МС, принятым в Тайване): низкий уровень ХС ЛПВП <50 мг/дл у женщин, гипертензия (артериальное давление ≥135/85 мм рт.ст.), высокий уровень глюкозы (>100 мг/дл) и гипертриглицеридемия (ТГ>150 мг/дл). Целью исследо­вания было определить эффективность ВБД, а также диеты с содержанием ПНЖК-3 в отношении улучшения состояния пациентов с МС. Пациенты, страдающие СД2, сердечно­сосудистыми болезнями, заболеваниями почек, печени и эндокринной системы, а также пациенты, принимающие антигипертензивные, гиполипидемические, гипогликемические средства или ПНЖК-3 в исследование не включа­лись. Участники исследования были разделены на 4 группы: 1-я группа в течение 12 нед получала стандартную НКД (1500 ккал/сут), 2-я группа - НКД с высоким содержа­нием белковых ЗП (ВБД) (производства "Herbalife", США), 3-я группа получала вариант низкокалорийной диеты с добавлением 10 капсул рыбьего жира (ДЖК) (Herbalifeline; "Herbalife") в день, которые соответствуют 2130 мг ПНЖК-3 (1280 мг эйкозапентаеновой кислоты и 850 мг докозагексаеновой кислоты), а 4-я - НКД и комбинацию белковых ЗП + капсулы рыбьего жира (ВБД+ДЖК). Для оценки выбранных методов воздействия на течение МС исследователи определяли динамику антропометрических данных, метаболический профиль, воспалительный ответ и комплексный Z-балл, отражающий степень тяжести МС и включающий 5 критериев. Из 143 женщин с МС, включен­ных в 12-недельное исследование, полностью завершили его 136 участниц. Спустя 12 нед авторы наблюдали уменьшение массы тела (на 2,3-6,2 кг) и ОТ (на 6,5-9,6 см) во всех группах. ИМТ снижался достоверно в группах ВБД, ДЖК и ВБД+ДЖК, но не в группе НКД. Кроме того, наблюдалось достоверное уменьшение процентного содержания андроидного жира в группе ДЖК и гиноидного жира в группе ВБД. При оценке метаболического статуса выявлено, что уровень глюкозы натощак и после приема пищи достоверно уменьшился в группах ДЖК и ВБД+ДЖК, во всех 4 группах наблю­далось снижение уровня инсулина натощак. Уровень ТГ также значительно снизился во всех группах, кроме группы, получавшей НКД. В постинтервенционный период было выявлено значительное уменьшение ХС ЛПНП (138,1±35,9 против 117,3±31,8 мг/дл, p=0,012) в группе ВБД+ДЖК и ХС ЛПВП (54,6±10,9 против 48,0±9,2 мг/дл, р=0,014) в группе ВБД. Индекс ИР НОМА-IR [показатель модели гомеостаза для оценки резистентности к инсулину, определяемый по формуле: инсулин натощак (мкЕД/моль) χ глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5] значительно улучшился во всех 4 группах, а уровни интерлейкина-6 и С-реактивного белка достоверно снизились в группах ДЖК и ВБД+ДЖК. После проведенного исследования комплексный Z-балл зна­чительно уменьшился во всех 4 группах, а уровень выздо­ровления в группах НКД, ВБД, ДЖК и ВБД+ДЖК составил соответственно 38,9% (14/36), 66,7% (20/30), 71,4% (25/35) и 62,9% (22/35). Исследование продемонстрировало, что назначение НКД в комбинации с белковыми ЗП способствует уменьшению тяжести МС у женщин и увеличивает уровень выздоровления почти в 2 раза по сравнению с назначением только НКД [33].

Заключение

По результатам приведенных исследований можно заключить, что ВБД может быть более эффективной в лече­нии ожирения и МС по сравнению с НКД с обычным содер­жанием белка. Увеличение содержания в рационе белка и уменьшение углеводов при контролируемом потреблении жира способствуют снижению содержания жировой массы и сохранению ТМТ у пациентов с ожирением и МС. Дието­терапия с применением высокобелковых ЗП может стать эффективной стратегией для предотвращения или устране­ния метаболических нарушений и ассоциированных с ожи­рением заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Arroyo-Johnson C., Mincey K.D. Obesity Epidemiology Worldwide // Gastroenterol. Clin. North Am. 2016. Vol. 45, N 4. P. 571-579.

2. WHO. Obesity and overweight [Electronic resource] // WHO. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ (accessed: 04.07.2017)

3. Ogden C.L. et al. Prevalence of Obesity Among Adults and Youth: United States, 2011-2014 // NCHS Data Brief. 2015. N 219. P. 1-8.

4. Country profiles on nutrition, physical activity and obesity in the 53 WHO European Region Member States. Methodology and summary (2013) [Electronic resource]. 2017. URL: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/physical-activity/publications/2013/country-profiles-on-nutrition,-physical-activity-and-obesity-in-the-53-who-euro-pean-region-member-states.-methodology-and-summary-2013 (accessed: 04.07.2017)

5. Tremmel M. et al. Economic Burden of Obesity: A Systematic Lit­erature Review // Int. J. Environ. Res. Public. Health. 2017. Vol. 14, N 4. P. 435.

6. Withrow D., Alter D.A. The economic burden of obesity worldwide: a systematic review of the direct costs of obesity: The direct healthcare costs of obesity // Obes. Rev. 2011. Vol. 12, N 2. P. 131-141.

7. Hamer J., Warner E. Lifestyle modifications for patients with breast cancer to improve prognosis and optimize overall health // Can. Med. Assoc. J. 2017. Vol. 189, N 7. P. E268-E274.

8. Kwagyan J. et al. Obesity and cardiovascular diseases in a high-risk population: evidence-based approach to CHD risk reduction // Ethn. Dis. 2015. Vol. 25, N 2. P. 208-213.

9. Toouli J. et al. Глобальные практические Рекомендации Все­мирной гастроэнтерологической организации. Ожирение. 2009. [Electronic resource]. URL: http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/obesity-russian-2009.pdf (дата обращения: 14.08.2017).

10. Yumuk V. et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults // Obes. Facts. 2015. Vol. 8, Т 6. P. 402-424.

11. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные кли­нические рекомендации // Cons. Medicum. 2013. № 4. P. 79-86.

12. Latner J.D., Schwartz M. The effects of a high-carbohydrate, high-protein or balanced lunch upon later food intake and hunger ratings // Appetite. 1999. Vol. 33, N 1. P. 119-128.

13. Porrini M. et al. Weight, protein, fat, and timing of preloads affect food intake // Physiol. Behav. 1997. Vol. 62, N 3. P. 563-570.

14. Dumesnil J.G. et al. Effect of a low-glycaemic index-low-fat-high protein diet on the atherogenic metabolic risk profile of abdominally obese men // Br. J. Nutr. 2001. Vol. 86, N 5. P. 557-568.

15. Skov A.R. et al. Randomized trial on protein vs carbohydrate in ad libitum fat reduced diet for the treatment of obesity // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999. Vol. 23, N 5. P. 528-536.

16. Westerterp-Plantenga M.S. et al. High protein intake sustains weight maintenance after body weight loss in humans // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004. Vol. 28, N 1. P. 57-64.

17. Flechtner-Mors M. et al. Metabolic and weight loss effects of long-term dietary intervention in obese patients: four-year results // Obes. Res. 2000. Vol. 8, N 5. P. 399-402.

18. Treyzon L. et al. A controlled trial of protein enrichment of meal replacements for weight reduction with retention of lean body mass // Nutr. J. 2008. Vol. 7, N 1. doi: 10.1186/1475-2891-7-23.

19. Li Z. et al. Protein-enriched meal replacements do not adversely affect liver, kidney or bone density: an outpatient randomized controlled trial // Nutr. J. 2010. Vol. 9. P. 72.

20. Knight E.L. et al. The impact of protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency // Ann. Intern. Med. 2003. Vol. 138, N 6. P. 460-467.

21. Skov A.R. et al. Changes in renal function during weight loss induced by high vs low-protein low-fat diets in overweight subjects // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999. Vol. 23, № 11. P. 1170-1177.

22. Schwingshackl L., Hoffmann G. Comparison of high vs. normal/ low protein diets on renal function in subjects without chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis // PloS One. 2014. Vol. 9, N 5. P. e97656.

23. Гаппарова, К. М. и др. Влияние низкокалорийных диет с вклю­чением белковых заменителей пищи на антропометрические и клинико-биохимические показатели у больных ожирением // Вопр. диетологии. 2011. Т. 1, № 1. С. 24-30.

24. Chen W. et al. The effect of protein-enriched meal replacement on waist circumference reduction among overweight and obese chinese with hyperlipidemia // J. Am. Coll. Nutr. 2016. Vol. 35, N 3. P. 236-244.

25. Noakes M. et al. Meal replacements are as effective as structured weight-loss diets for treating obesity in adults with features of metabolic syndrome // J. Nutr. 2004. Vol. 134, N 8. P. 1894-1899.

26. Li Z. et al. Long-term efficacy of soy-based meal replacements vs an individualized diet plan in obese type II DM patients: relative effects on weight loss, metabolic parameters, and C-reactive protein // Eur. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 59, N 3. P. 411-418.

27. Flechtner-Mors M. et al. Enhanced weight loss with protein-en­riched meal replacements in subjects with the metabolic syndrome // Dia­betes Metab. Res. Rev. 2010. Vol. 26, N 5. P. 393-405.

28. Lee K. et al. Efficacy of low-calorie, partial meal replacement diet plans on weight and abdominal fat in obese subjects with metabolic syndrome: a double-blind, randomised controlled trial of two diet plans - one high in protein and one nutritionally balanced // Int. J. Clin. Pract. 2009. Vol. 63, N 2. P. 195-201.

29. Tortosa A. et al. Mediterranean diet inversely associated with the Incidence of metabolic syndrome: The SUN prospective cohort // Diabetes Care. 2007. Vol. 30, N 11. P. 2957-2959.

30. Clifton P.M., Bastiaans K., Keogh J.B. High protein diets decrease total and abdominal fat and improve CVD risk profile in overweight and obese men and women with elevated triacylglycerol // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2009. Vol. 19, N 8. P. 548-554.

31. Lien L.F. et al. Effects of PREMIER lifestyle modifications on par­ticipants with and without the metabolic syndrome // Hypertension. 2007. Vol. 50, N 4. P. 609-616.

32. Feskens E.J. et al. Dietary factors determining diabetes and im­paired glucose tolerance. A 20-year follow-up of the Finnish and Dutch cohorts of the Seven Countries Study // Diabetes Care. 1995. Vol. 18, N 8. P. 1104-1112.

33. Su H.-Y. et al. A calorie-restriction diet supplemented with fish oil and high-protein powder is associated with reduced severity of meta­bolic syndrome in obese women // Eur. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 69, N 3. P. 322-328.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)