Современные подходы в области оказания помощи пациентам с сахарным диабетом (СД) и синдромом диабетической стопы (СДС) акцентированы на проведение ранних профилактических мероприятий и скрининговых программ. Только такая направленность позволяет избежать до 80% ампутаций нижних конечностей и сократить значительные финансовые затраты на терапию осложненных форм, ампутации и последующее длительное восстановление пациентов [1-3].
Цель исследования - сравнительный анализ терапии пациентов с СДС на различных этапах медицинской помощи.
Материал и методы
В открытое когортное биспективное исследование были включены 214 пациентов с СД типа 1 (СД1) и типа 2 (СД2) с СДС, наблюдавшихся на этапах специализированной медицинской помощи в кабинете "Диабетическая стопа" (КДС) МБУЗ "Городская поликлиника № 4 (1-я группа) и в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях города (2-я группа) (2009-2013 гг.). Оценка ведения пациентов в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях города проводилась ретроспективно (n=34), проспективно (n=40). В данной группе пациентов в 88% случаев получен отказ, несмотря на рекомендации, получать лечение в КДС, с предпочтением наблюдения в поликлинике по месту жительства. 140 человек наблюдали в КДС проспективно.
Критерий включения: наличие СД1, СД2; возраст 18 лет и старше; наличие язвы или деструкции тканей, связанных с нарушением нервной системы, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [2, 3].
Критерии исключения: тяжелые язвенные дефекты, сосудистые составляющие, необходимость оперативного лечения; послеоперационные раневые дефекты стопы; сопутствующая хроническая патология с длительным применением препаратов (иммунодепрессанты, кортикостероиды), а также протоколы химиотерапии.
Лечение пациентов с СДС в КДС проводили согласно рекомендациям Международной рабочей группы по диабетической стопе [2, 3]. На уровне амбулаторного звена терапия пациентов осуществлялась с участием специалистов разного профиля, что определило разницу терапевтического воздействия в этой группе. Оценка эффективности оказания медицинской помощи проведена согласно критериям, отражающим терапию СДС: 1 - срок от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы (дни), 2 - доля случаев полного заживления язв за 12 нед (число пациентов).
Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации, требованиями Good Clinical Practice. Протокол исследования одобрен комитетом по этике Медицинского института Сургутского государственного университета (протокол № 7, 05.02.2011). Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие. Результаты исследования обработаны с применением пакета программ статистического анализа Microsoft Excel 2003, статистического пакета Sтatistica, версия 7.0. Количественные признаки обозначали как среднее со стандартным отклонением M (m), Me или перцентилей [25; 75].
Результаты
Проведена оценка наблюдения и лечения пациентов с СДС с нейропатическими и нейроишемическими язвами в КДС (1-я группа, n=140) и в амбулаторных медицинских организациях города (2-я группа, n=74).
Группы пациентов на момент включения в исследование были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, основным клиническим характеристикам, осложнениям, показателям углеводного обмена (табл. 1). В обеих группах больные имели неудовлетворительный контроль углеводного обмена, с учетом гликемии натощак и уровня гликированного гемоглобина за последние 3 мес.
Распределение пациентов в зависимости от формы СДС показало, что все 3 варианта СДС встречались с сопоставимой частотой в обеих группах пациентов: нейропатическая форма выявлена у 49,7 и 64,9% пациентов, нейро-ишемическая - у 34,8 и 30,3%, ишемическая - у 8,3 и 6,9% соответственно (рис. 1), с достоверным преобладанием нейропатической формы в группе амбулаторно-поликлинического наблюдения (рф=0,012).
Основная задача оказания помощи пациентам с СДС -предотвращение/снижение числа ампутаций нижних конечностей, достижение которой возможно за счет ранней диагностики и раннего начала лечения пациентов. Анализ результатов работы КДС показал, что 10% пациентов до обращения в КДС не получали терапию, 17% больных с СДС лечились амбулаторно у хирургов, 22% у терапевтов, и только после отсутствия положительной динамики были направлены в КДС. 61% пациентов были первично направлены в КДС терапевтами с амбулаторно-поликлинического приема с подозрением на СДС или с уже диагностированным синдромом.
Лечение в КДС включало:
1) коррекцию уровня гликемии для достижения компенсации СД;
2) коррекцию режима питания, физической нагрузки, отказ от курения и алкоголя;
3) разгрузку пораженной конечности/конечностей;
4) медикаментозную терапию в зависимости от формы диабетической стопы, с местным лечением (обработка раны, удаление участков гиперкератоза, наложения повязок) и антибактериальной терапией;
5) подбор ортопедической обуви.
Очевидно, что отсутствие в ряде случаев положительной динамики при лечении пациентов терапевтами и хирургами связано, в первую очередь, с некомпенсированным углеводным обменом. Наблюдение пациентов в КДС определяло действие на все звенья патологической цепи [4]. Оценка терапии пациентов 1-й и 2-й групп показала статистически значимые различия по большинству составляющих проводимой терапии (табл. 2).
Патогенетическим и клинически подтвержденным методом лечения и профилактики дальнейшего прогрессирования СДС является достижение и поддержание оптимального гликемического контроля в зависимости от целевого индивидуализированного уровня гликированного гемоглобина [4, 5]. В реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов. В 1-й и 2-й группах пациентов на момент начала терапии уровень гликированного гемоглобина не соответствовал уровню компенсации углеводного обмена и составил 8,4 и 8,1% соответственно.
В 1-й группе все 100% пациентов были переведены на инсулинотерапию: базальный инсулин (детемир/гларгин/ инсулин-изофан), комбинация аналогов человеческого инсулина средней продолжительности или длительного и короткого действия, базис-болюсная терапия инсулинами средней продолжительности действия и короткими, ультракороткими инсулинами, с коррекцией в течение 3-7 дней под контролем суточного мониторирования гликемии (см. табл. 2). Результатом активной коррекции углеводного обмена стало достижение 76% пациентов 1-й группы целевых индивидуальных значений гликированного гемоглобина.
В медицинских организациях города на амбулаторном приеме эндокринологов также проводилась коррекция уровня гликемии для достижения компенсации диабета. Однако во 2-й группе коррекция инсулинотерапии проведена у 9 (12,1%) пациентов, получавших ранее инсулинотерапию, переведены на интенсифицированную инсулинотерапию 8 (10,8%) пациентов, 27 (36,4%) пациентов были переведены на базальный инсулин средней продолжительности действия. В 40,5% случаев (n=30) проводили только коррекцию пероральной сахароснижающей терапии (см. табл. 2). Вследствие чего достигнуты целевые индивидуальные значения гликированного гемоглобина у 47% пациентов указанной группы.
Общепринятым является положение о поливалентном микробном пейзаже гнойно-некротических поражений стопы у больных СД, который определяет применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия при первичном обращении больного до получения результатов микробиологических исследований и является обязательным компонентом лечения язвенно-некротических дефектов стоп [5-10]. В 1-й и 2-й группах использовали преимущественно бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны, левофлоксацин, с последующей сменой препарата и проведением не менее 2 курсов. В режиме комбинированной терапии у пациентов с III стадией процесса фторхинолоны или цефалоспорины III, IV поколения в сочетании с метронидазолом, амоксициллин/клавуланатом плюс метронидазол. При отсутствии эффекта в 39% случаев в 1-й группе, в 16% - во 2-й подбор препарата проводился по антибиотикограмме (табл. 3), с учетом полученного спектра возбудителей и динамики состояния пациента [5, 6, 7, 9, 10]. В 18,6% случаев пациенты КДС не получали системную антибиотикотерапию, а только местное лечение с использованием повязок, содержащих серебро, для достижения положительного эффекта терапии.
Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по диабетической стопе, инфекцию по степени тяжести делили на легкую, умеренную и тяжелую [2]. Все пациенты с тяжелой инфекцией были госпитализированы в круглосуточный стационар, пациенты с инфекционным процессом легкой и умеренной степени тяжести получали лечение на этапе специализированной медицинской помощи. В процессе лечения 9 (5,4%) пациентов с умеренной инфекцией были направлены на госпитализацию ввиду невозможности соблюдения ими по различным причинам необходимых лечебных мероприятий. У 3 (1,8%) пациентов в ходе лечения был диагностирован остеомиелит с необходимостью коррекции терапии и достижением положительного результата после 5-6 нед лечения.
Учитывая умеренный процент высева грибов, чаще различных видов Candida, назначался соответствующий антимикотик в 1-й группе в 12,8% случаев, во 2-й группе - в 9,4% (см. табл. 2). В обеих группах пациентов в качестве дезагрегантной и антикоагулянтной терапии использовали препарат, относящийся к группе гепарин-сульфатов (сулодексид) (см. табл. 2). При изменениях липидограммы и заболеваниях сердечно-сосудистой системы в течение всего периода наблюдения и в дальнейшем пациенты получали препараты группы статинов. С одинаковой частотой в обеих группах пациентам с нейропатической и нейроишемической формами СДС назначали препараты альфа-липоевой кислоты как средства, имеющего патогенетическую направленность. Больные с СДС получали нестероидные противовоспалительные средства, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты, производные фиброевой кислоты, эссенциальные фосфолипиды, актовегин (см. табл. 2).
Одним из важных компонентов лечения СДС является местная терапия [1, 5, 7, 11, 12]. Однако ее значение многократно возрастает только в условиях комплексного лечения пациента. Местное лечение при отсутствии других терапевтических воздействий не приводит к достижению положительного эффекта [5, 10, 12]. Учитывая меньший срок существования язв в группе пациентов КДС - 3,2 нед [1,1; 5,3], разгрузка конечности была проведена только у 9,2% больных, а местная терапия - у 19,2%. В КДС местную терапию в группе пациентов назначали в 100% случаев с учетом рекомендаций Международной рабочей группы по диабетической стопе. В разные годы использовали средства в зависимости от наличия в медицинских организациях: в 2009-2011 гг. использовали преимущественно средства Suprasorb A+, С, Н, F на разных этапах терапии, в 20122013 гг. - липидно-коллоидные перевязочные материалы: Laboratoires Urgo (Cellosorb NA, Cellosorb Ag, Urgotul, Urgotul S.Ag), Активтекс-ХФ, Активтекс-ФХФ и Активтекс-ФОМ.
Несмотря на значительную длительность существования ран до включения в исследование - 5,2 нед [2,1; 8,3], во 2-й группе разгрузка конечности была проведена у 12,1% пациентов, а число больных, использовавших различные перевязочные материалы, составило только 41,8%. Однако в указанной группе широко использовали такие антисептические средства, как йодофоры, лавасепт, диоксидин, мази на водорастворимой основе. На этапе амбулаторно-поликлинического звена возможность использовать в качестве средств местной терапии Suprasorb A+ имели 21,6% пациентов, Suprasorb Н - 9,4% больных.
Комплексное лечение 131 (78,9%) пациента в КДС проводили на фоне разгрузки пораженной конечности: разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка, костыли, кресло-каталка [13, 14]. В 2011 г. 6,6% больным с неинфицированными нейропатическими язвами подошвенной области проводили лечение при помощи иммобилизирующей разгрузочной повязки Total Contact Cast на фоне стандартного местного лечения, что привело к 100% заживлению язвенного дефекта. Во 2-й группе только у 9 пациентов (11,1%) использовали разгрузку конечности в комплексной терапии.
Для оценки эффективности лечения СДС при оказании специализированной медицинской помощи в группах использованы критерии Международной рабочей группы по диабетической стопе, отражающие эффективность лечения СДС [2, 3]: срок от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы стопы (количество дней), доля случаев полного заживления язв за срок 12 нед (количество пациентов). Эффективность терапии язвенных поражений в группах представлена в табл. 4. 10 пациентов обеих групп (6 в 1-й группе и 4 во 2-й группе) выбыли из исследования по различным причинам: отказ от продолжения лечения, перевод в хирургический стационар, операция, госпитализация по другому профилю.
При заживлении язвенных поражений пациентов направляли на следующий этап лечения для подбора специальной обуви, стелек для снижения аномально повышенного давления на участки стопы для предотвращения рецидивов язвенных дефектов у больных из группы высокого риска [13, 14]. При расположении язвы в передней части стопы (область пальцев в проекции головок плюсневых костей), использовался разгрузочный полубашмак у 49,3% в 1-й и 59,2% во 2-й группах.
Кратность визитов пациентов определялась степенью поражения конечностей. При язвенных поражениях 0-й и I UT степени заживление достигалось в большем проценте случаев за 3-4 визита, при поражениях II степени -за 5 визитов, III степень поражения требовала не менее 10-12 посещений. После 12 нед терапии диагностировано уменьшение размеров язвенных дефектов (табл. 5). В 1-й группе средний размер площади язвенного дефекта сократился на 87,7%, во 2-й группе - на 27,6%. Объем эллипсоидных язв уменьшился на 97,1 и 47,7% соответственно (p<0,05).
Таким образом, сравнительный анализ лечения пациентов 2 групп показал, что рациональные комплексные составляющие терапии и адекватное местное лечение современными средствами (1-я группа) имеют большее значение, чем набор препаратов многопланового действия с меньшей доказательной базой (2-я группа). Перевод на инсулинотерапию является значимым компонентом лечения, который способствует быстрому достижению компенсации углеводного обмена и ускорению заживления язвенных дефектов. Использование современных перевязочных материалов с липидно-коллоидными компонентами, снижающими риск местных инфекционных осложнений, имеет высокую атравматичность и отвечает современным требованиям, предъявляемым к средствам местного лечения хронических ран.
Выводы
1. Приверженность пациентов терапии значительно повышает вероятность эпителизации язвенных дефектов, что может быть достигнуто только при комплексном лечении в КДС с участием врача-эндокринолога.
2. Повышение информирования специалистов различного профиля о необходимости использования адекватной разгрузки зон поражения у пациентов с СДС на различных этапах ведения определяет больший процент заживления язвенных поражений.
3. Получены статистически значимые различия числа пациентов в группах, имеющих полное заживление язв за срок 12 нед, подтверждающие значительное преимущество комплексной терапии в условиях КДС с учетом возможностей обследований (суточный мониторинг гликемии), лечения (местная терапия раневых дефектов, разгрузка конечности), выбора рационального набора составляющих терапии, большей приверженности пациентов лечению.
Информация о финансировании и конфликте интересов. Исследование выполнено по инициативе авторов в рамках клинической практики, без привлечения стороннего финансирования. Авторы декларируют полное отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Давиденко О.П. - сбор, формирование базы данных, обработка материалов, статистический анализ данных, написание статьи; Гирш Я.В. - концепция и дизайн исследования, анализ полученных результатов, написание статьи; Гурьева И.В. - концепция и дизайн исследования, интерпретация полученных данных.
Благодарности. Авторы выражают благодарность врачам-эндокринологам ХМАО - Югры за помощь в проведении анкетирования, динамическом наблюдении и предоставлении информации по наблюдаемым пациентам: Валеевой Г.Р., Вахитовой М.Н., Гонштейн Н.В., Григоревской Е.В., Коноплину Р.Б., Сатаровой Д.Ш., Скавинской О.П., Смирновой О.А., Устиновой Е.Б.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001. 278 с.
2. Bus S.A., Van Netten J.J., Lavery L.A., Monteiro-Soares M. et al. IWGDE Guidance on the prevention of food ulcers in at risk patients with diabetes. International Working Group on the Diabetic Foot, 2015.
3. Schaper N.C., Andros G., Apelqvist J. et al. International Working Group on Diabetic Foot. Specific Guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot // Diabetes Metab. Res. Rev. 2012. Vol. 28, suppl. 1. Р. 236-237.
4. Галстян Г.Р. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Consilium Medicum. 2006. T. 8, № 9. С. 12-18.
5. Токмакова А.Ю., Доронина Л.П., Страхова Г.Ю. Хронические раны и сахарный диабет: современная концепция и перспективы консервативного лечения // Сахарный диабет. 2010. № 4. С. 63-68.
6. Брискин Б.С. Выбор антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетик // Consilium Medicum. 2004. № 1. С. 24-29.
7. Удовиченко О.В., Почкина Н.И., Бублик Е.В., Галстян Г.Р. Резистентность к антибиотикам возбудителей раневой инфекции при синдроме диабетической стопы на современном этапе // Сахарный диабет. 2007. № 3. С. 4-9.
8. Boeri C., Bernard L., Lavigne J.P. Management of diabetic foot infections. Clinical practice guidelines // Med. Maladies Infect. 2007. Vol. 37. P. 14-25.
9. Eldor R. New and experimental approaches to treatment of diabetic foot ulcers; a comprehensive review of emerging treatment strategies // Diabet. Med. 2004. Vol. 21, N 11. Р. 1161-1174.
10. Steed D.L., Attinger C., Collazzi T., Crossland M. et al. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers // Wound Repair Regen. 2006. Vol. 14, N 6. P. 680-692.
11. Галстян Г.Р., Дедов И.И. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2009. № 1. С. 5-7.
12. Давиденко О.П., Гирш Я.В. Эффективность терапии синдрома диабетической стопы в условиях кабинета диабетической стопы // Перспективы науки. 2015. № 4 (67). С. 7-10.
13. Дедов И.И. и др. Иммобилизирующие разгрузочные повязки в лечении синдрома диабетической стопы : методические рекомендации. М., 2006. 24 с.
14. Удовиченко О.В. Применение иммобилизирующих разгрузочных повязок (методика Total Contact Cast) при лечении синдрома диабетической стопы. М., 2005. 168 с.