Синдром диабетической стопы: сравнительный анализ терапии на этапах оказания специализированной медицинской помощи

• Давиденко Оксана Петровна
• Гирш Яна Владимировна
• Гурьева Ирина Владимировна

Резюме

Ведение пациентов с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы представляет опреде­ленные сложности, учитывая различные возможные варианты общего и местного лечения, необходимость длительного воздействия, высокую экономическую составляющую как для пациента и его семьи, так и для здравоохранения в целом. В нашей стране сохраняются многолетние традиции многокомпонентной тера­пии с использованием метаболических, сосудистых, витаминных препаратов, имеющих слабую доказатель­ную базу, но значительно увеличивающих стоимость лечения, несмотря на существование международных соглашений по синдрому диабетической стопы с регламентированными подходами к терапии пациентов.

Анализ терапии в 2 сравниваемых группах пациентов, получавших лечение в кабинете диабетической стопы и на амбулаторных приемах эндокринологов, показал достоверную разницу по времени и каче­ству достижения эффекта. Важными компонентами лечения стали приверженность пациентов к терапии в кабинете диабетической стопы, достижение стойкой компенсации углеводного обмена, использование современных средств местной терапии. Рациональное использование современных перевязочных матери­алов, адекватная разгрузка зон поражения, наблюдение профильных специалистов в значительном про­центе случаев определяют достижение эффекта заживления язвенных поражений. Снижение комплекс­ных затрат в кабинете диабетической стопы возможно не только за счет ранней диагностики синдрома диабетической стопы, но и отказа от препаратов с низкой доказательной базой. Выявление факторов риска развития синдрома диабетической стопы у пациентов с диабетом определяет возможность даль­нейшего ранжирования больных этой группы для выбора путей профилактики и оказания медицинской помощи.

Ключевые слова:диабет, синдром диабетической стопы, язвенное поражение стоп

Современные подходы в области оказания помощи пациентам с сахарным диабетом (СД) и синдромом диабетической стопы (СДС) акцентированы на прове­дение ранних профилактических мероприятий и скрининговых программ. Только такая направленность позволяет избежать до 80% ампутаций нижних конечностей и сокра­тить значительные финансовые затраты на терапию ослож­ненных форм, ампутации и последующее длительное восста­новление пациентов [1-3].

Цель исследования - сравнительный анализ терапии пациентов с СДС на различных этапах медицинской по­мощи.

Материал и методы

В открытое когортное биспективное исследование были включены 214 пациентов с СД типа 1 (СД1) и типа 2 (СД2) с СДС, наблюдавшихся на этапах специализиро­ванной медицинской помощи в кабинете "Диабетиче­ская стопа" (КДС) МБУЗ "Городская поликлиника № 4 (1-я группа) и в амбулаторно-поликлинических медицин­ских организациях города (2-я группа) (2009-2013 гг.). Оценка ведения пациентов в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях города проводилась ретроспективно (n=34), проспективно (n=40). В данной группе пациентов в 88% случаев получен отказ, несмотря на рекомендации, получать лечение в КДС, с предпочте­нием наблюдения в поликлинике по месту жительства. 140 человек наблюдали в КДС проспективно.

Критерий включения: наличие СД1, СД2; возраст 18 лет и старше; наличие язвы или деструкции тканей, связанных с нарушением нервной системы, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной сте­пени тяжести [2, 3].

Критерии исключения: тяжелые язвенные дефекты, сосудистые составляющие, необходимость оперативного лечения; послеоперационные раневые дефекты стопы; сопутствующая хроническая патология с длительным при­менением препаратов (иммунодепрессанты, кортикостероиды), а также протоколы химиотерапии.

Лечение пациентов с СДС в КДС проводили согласно реко­мендациям Международной рабочей группы по диабетиче­ской стопе [2, 3]. На уровне амбулаторного звена терапия пациентов осуществлялась с участием специалистов разного профиля, что определило разницу терапевтического воздей­ствия в этой группе. Оценка эффективности оказания меди­цинской помощи проведена согласно критериям, отражающим терапию СДС: 1 - срок от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы (дни), 2 - доля случаев полного заживления язв за 12 нед (число пациентов).

Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации, тре­бованиями Good Clinical Practice. Протокол исследования одо­брен комитетом по этике Медицинского института Сургутского государственного университета (протокол № 7, 05.02.2011). Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие. Результаты исследования обрабо­таны с применением пакета программ статистического анализа Microsoft Excel 2003, статистического пакета Sтatistica, версия 7.0. Количественные признаки обозначали как среднее со стандартным отклонением M (m), Me или перцентилей [25; 75].

Результаты

Проведена оценка наблюдения и лечения пациентов с СДС с нейропатическими и нейроишемическими язвами в КДС (1-я группа, n=140) и в амбулаторных медицинских организациях города (2-я группа, n=74).

Группы пациентов на момент включения в исследование были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, основным клиническим характеристикам, осложнениям, показателям углеводного обмена (табл. 1). В обеих группах больные имели неудовлетворительный контроль углевод­ного обмена, с учетом гликемии натощак и уровня гликированного гемоглобина за последние 3 мес.

Распределение пациентов в зависимости от формы СДС показало, что все 3 варианта СДС встречались с сопостави­мой частотой в обеих группах пациентов: нейропатическая форма выявлена у 49,7 и 64,9% пациентов, нейро-ишемическая - у 34,8 и 30,3%, ишемическая - у 8,3 и 6,9% соот­ветственно (рис. 1), с достоверным преобладанием нейропатической формы в группе амбулаторно-поликлинического наблюдения (р_ф=0,012).

Основная задача оказания помощи пациентам с СДС -предотвращение/снижение числа ампутаций нижних конеч­ностей, достижение которой возможно за счет ранней диагностики и раннего начала лечения пациентов. Ана­лиз результатов работы КДС показал, что 10% пациентов до обращения в КДС не получали терапию, 17% больных с СДС лечились амбулаторно у хирургов, 22% у терапевтов, и только после отсутствия положительной динамики были направлены в КДС. 61% пациентов были первично направ­лены в КДС терапевтами с амбулаторно-поликлинического приема с подозрением на СДС или с уже диагностированным синдромом.

Лечение в КДС включало:

1) коррекцию уровня гликемии для достижения компен­сации СД;

2) коррекцию режима питания, физической нагрузки, отказ от курения и алкоголя;

3) разгрузку пораженной конечности/конечностей;

4) медикаментозную терапию в зависимости от формы диабетической стопы, с местным лечением (обработка раны, удаление участков гиперкератоза, наложения повязок) и антибактериальной терапией;

5) подбор ортопедической обуви.

Очевидно, что отсутствие в ряде случаев положительной динамики при лечении пациентов терапевтами и хирургами связано, в первую очередь, с некомпенсированным углевод­ным обменом. Наблюдение пациентов в КДС определяло действие на все звенья патологической цепи [4]. Оценка терапии пациентов 1-й и 2-й групп показала статистически значимые различия по большинству составляющих проводи­мой терапии (табл. 2).

Патогенетическим и клинически подтвержденным мето­дом лечения и профилактики дальнейшего прогрессирования СДС является достижение и поддержание оптимального гликемического контроля в зависимости от целевого инди­видуализированного уровня гликированного гемоглобина [4, 5]. В реальной клинической практике идеальная компен­сация углеводного обмена, поддерживаемая в течение дли­тельного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов. В 1-й и 2-й группах пациентов на момент начала терапии уровень гликированного гемоглобина не соответствовал уровню компенсации углеводного обмена и составил 8,4 и 8,1% соответственно.

В 1-й группе все 100% пациентов были переведены на инсулинотерапию: базальный инсулин (детемир/гларгин/ инсулин-изофан), комбинация аналогов человеческого инсу­лина средней продолжительности или длительного и корот­кого действия, базис-болюсная терапия инсулинами средней продолжительности действия и короткими, ультракороткими инсулинами, с коррекцией в течение 3-7 дней под контро­лем суточного мониторирования гликемии (см. табл. 2). Результатом активной коррекции углеводного обмена стало достижение 76% пациентов 1-й группы целевых индивиду­альных значений гликированного гемоглобина.

В медицинских организациях города на амбулаторном приеме эндокринологов также проводилась коррекция уровня гликемии для достижения компенсации диабета. Однако во 2-й группе коррекция инсулинотерапии проведена у 9 (12,1%) пациентов, получавших ранее инсулинотерапию, переведены на интенсифицированную инсулинотерапию 8 (10,8%) пациентов, 27 (36,4%) пациентов были переведены на базальный инсулин средней продол­жительности действия. В 40,5% случаев (n=30) проводили только коррекцию пероральной сахароснижающей терапии (см. табл. 2). Вследствие чего достигнуты целевые инди­видуальные значения гликированного гемоглобина у 47% пациентов указанной группы.

Общепринятым является положение о поливалентном микробном пейзаже гнойно-некротических поражений стопы у больных СД, который определяет применение анти­бактериальных препаратов широкого спектра действия при первичном обращении больного до получения результатов микробиологических исследований и является обязатель­ным компонентом лечения язвенно-некротических дефек­тов стоп [5-10]. В 1-й и 2-й группах использовали пре­имущественно бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны, левофлоксацин, с последующей сменой препарата и про­ведением не менее 2 курсов. В режиме комбинированной терапии у пациентов с III стадией процесса фторхинолоны или цефалоспорины III, IV поколения в сочетании с метронидазолом, амоксициллин/клавуланатом плюс метронидазол. При отсутствии эффекта в 39% случаев в 1-й группе, в 16% - во 2-й подбор препарата проводился по антибиотикограмме (табл. 3), с учетом полученного спектра возбудите­лей и динамики состояния пациента [5, 6, 7, 9, 10]. В 18,6% случаев пациенты КДС не получали системную антибиотикотерапию, а только местное лечение с использованием повя­зок, содержащих серебро, для достижения положительного эффекта терапии.

Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по диабетической стопе, инфекцию по степени тяжести делили на легкую, умеренную и тяжелую [2]. Все пациенты с тяжелой инфекцией были госпитализированы в круглосуточный стационар, пациенты с инфекционным процессом легкой и умеренной степени тяжести полу­чали лечение на этапе специализированной медицинской помощи. В процессе лечения 9 (5,4%) пациентов с умерен­ной инфекцией были направлены на госпитализацию ввиду невозможности соблюдения ими по различным причинам необходимых лечебных мероприятий. У 3 (1,8%) пациентов в ходе лечения был диагностирован остеомиелит с необхо­димостью коррекции терапии и достижением положитель­ного результата после 5-6 нед лечения.

Учитывая умеренный процент высева грибов, чаще раз­личных видов Candida, назначался соответствующий антимикотик в 1-й группе в 12,8% случаев, во 2-й группе - в 9,4% (см. табл. 2). В обеих группах пациентов в качестве дезагрегантной и антикоагулянтной терапии использовали препа­рат, относящийся к группе гепарин-сульфатов (сулодексид) (см. табл. 2). При изменениях липидограммы и заболева­ниях сердечно-сосудистой системы в течение всего периода наблюдения и в дальнейшем пациенты получали препараты группы статинов. С одинаковой частотой в обеих группах пациентам с нейропатической и нейроишемической формами СДС назначали препараты альфа-липоевой кислоты как средства, имеющего патогенетическую направленность. Больные с СДС получали нестероидные противовоспалитель­ные средства, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты, производные фиброевой кислоты, эссенциальные фосфолипиды, актовегин (см. табл. 2).

Одним из важных компонентов лечения СДС явля­ется местная терапия [1, 5, 7, 11, 12]. Однако ее значение многократно возрастает только в условиях комплексного лечения пациента. Местное лечение при отсутствии других терапевтических воздействий не приводит к достижению положительного эффекта [5, 10, 12]. Учитывая меньший срок существования язв в группе пациентов КДС - 3,2 нед [1,1; 5,3], разгрузка конечности была проведена только у 9,2% больных, а местная терапия - у 19,2%. В КДС мест­ную терапию в группе пациентов назначали в 100% случаев с учетом рекомендаций Международной рабочей группы по диабетической стопе. В разные годы использовали средства в зависимости от наличия в медицинских организациях: в 2009-2011 гг. использовали преимущественно средства Suprasorb A+, С, Н, F на разных этапах терапии, в 2012­2013 гг. - липидно-коллоидные перевязочные материалы: Laboratoires Urgo (Cellosorb NA, Cellosorb Ag, Urgotul, Urgotul S.Ag), Активтекс-ХФ, Активтекс-ФХФ и Активтекс-ФОМ.

Несмотря на значительную длительность существова­ния ран до включения в исследование - 5,2 нед [2,1; 8,3], во 2-й группе разгрузка конечности была проведена у 12,1% пациентов, а число больных, использовавших различные перевязочные материалы, составило только 41,8%. Однако в указанной группе широко использовали такие антисептические средства, как йодофоры, лавасепт, диоксидин, мази на водорастворимой основе. На этапе амбулаторно-поликлинического звена возможность использовать в качестве средств местной терапии Suprasorb A+ имели 21,6% пациен­тов, Suprasorb Н - 9,4% больных.

Комплексное лечение 131 (78,9%) пациента в КДС про­водили на фоне разгрузки пораженной конечности: разгру­зочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка, костыли, кресло-каталка [13, 14]. В 2011 г. 6,6% больным с неинфицированными нейропатическими язвами подошвен­ной области проводили лечение при помощи иммобилизирующей разгрузочной повязки Total Contact Cast на фоне стан­дартного местного лечения, что привело к 100% заживлению язвенного дефекта. Во 2-й группе только у 9 пациентов (11,1%) использовали разгрузку конечности в комплексной терапии.

Для оценки эффективности лечения СДС при оказа­нии специализированной медицинской помощи в группах использованы критерии Международной рабочей группы по диабетической стопе, отражающие эффективность лече­ния СДС [2, 3]: срок от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы стопы (количество дней), доля случаев полного заживления язв за срок 12 нед (количество пациентов). Эффективность терапии язвенных поражений в группах представлена в табл. 4. 10 пациентов обеих групп (6 в 1-й группе и 4 во 2-й группе) выбыли из исследования по различным причинам: отказ от продолжения лечения, перевод в хирургический стационар, операция, госпитализа­ция по другому профилю.

При заживлении язвенных поражений пациентов направляли на следующий этап лечения для подбора специальной обуви, стелек для снижения аномально повышен­ного давления на участки стопы для предотвращения реци­дивов язвенных дефектов у больных из группы высокого риска [13, 14]. При расположении язвы в передней части стопы (область пальцев в проекции головок плюсневых костей), использовался разгрузочный полубашмак у 49,3% в 1-й и 59,2% во 2-й группах.

Кратность визитов пациентов определялась степенью поражения конечностей. При язвенных поражениях 0-й и I UT степени заживление достигалось в большем про­центе случаев за 3-4 визита, при поражениях II степени -за 5 визитов, III степень поражения требовала не менее 10-12 посещений. После 12 нед терапии диагностиро­вано уменьшение размеров язвенных дефектов (табл. 5). В 1-й группе средний размер площади язвенного дефекта сократился на 87,7%, во 2-й группе - на 27,6%. Объем эллип­соидных язв уменьшился на 97,1 и 47,7% соответственно (p<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ лечения пациен­тов 2 групп показал, что рациональные комплексные состав­ляющие терапии и адекватное местное лечение современ­ными средствами (1-я группа) имеют большее значение, чем набор препаратов многопланового действия с меньшей доказательной базой (2-я группа). Перевод на инсулинотерапию является значимым компонентом лечения, который способствует быстрому достижению компенсации углевод­ного обмена и ускорению заживления язвенных дефектов. Использование современных перевязочных материалов с липидно-коллоидными компонентами, снижающими риск местных инфекционных осложнений, имеет высокую атравматичность и отвечает современным требованиям, предъяв­ляемым к средствам местного лечения хронических ран.

Выводы

1. Приверженность пациентов терапии значительно повышает вероятность эпителизации язвенных дефектов, что может быть достигнуто только при комплексном лечении в КДС с участием врача-эндокринолога.

2. Повышение информирования специалистов различ­ного профиля о необходимости использования адекватной разгрузки зон поражения у пациентов с СДС на различных этапах ведения определяет больший процент заживления язвенных поражений.

3. Получены статистически значимые различия числа пациентов в группах, имеющих полное заживление язв за срок 12 нед, подтверждающие значительное преимущество комплексной терапии в условиях КДС с учетом возможно­стей обследований (суточный мониторинг гликемии), лече­ния (местная терапия раневых дефектов, разгрузка конечно­сти), выбора рационального набора составляющих терапии, большей приверженности пациентов лечению.

Информация о финансировании и конфликте инте­ресов. Исследование выполнено по инициативе авторов в рамках клинической практики, без привлечения сторон­него финансирования. Авторы декларируют полное отсут­ствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Давиденко О.П. - сбор, формирование базы данных, обработка материалов, статистический анализ данных, написание статьи; Гирш Я.В. - концепция и дизайн исследования, анализ полученных результатов, написание статьи; Гурьева И.В. - концепция и дизайн исследования, интерпретация полученных данных.

Благодарности. Авторы выражают благодарность вра­чам-эндокринологам ХМАО - Югры за помощь в проведении анкетирования, динамическом наблюдении и предостав­лении информации по наблюдаемым пациентам: Валеевой Г.Р., Вахитовой М.Н., Гонштейн Н.В., Григоревской Е.В., Коноплину Р.Б., Сатаровой Д.Ш., Скавинской О.П., Смир­новой О.А., Устиновой Е.Б.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная ре­абилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001. 278 с.

2. Bus S.A., Van Netten J.J., Lavery L.A., Monteiro-Soares M. et al. IWGDE Guidance on the prevention of food ulcers in at risk patients with diabetes. International Working Group on the Diabetic Foot, 2015.

3. Schaper N.C., Andros G., Apelqvist J. et al. International Working Group on Diabetic Foot. Specific Guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot // Diabetes Metab. Res. Rev. 2012. Vol. 28, suppl. 1. Р. 236-237.

4. Галстян Г.Р. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Consilium Medicum. 2006. T. 8, № 9. С. 12-18.

5. Токмакова А.Ю., Доронина Л.П., Страхова Г.Ю. Хронические раны и сахарный диабет: современная концепция и перспективы консервативного лечения // Сахарный диабет. 2010. № 4. С. 63-68.

6. Брискин Б.С. Выбор антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетик // Consilium Medicum. 2004. № 1. С. 24-29.

7. Удовиченко О.В., Почкина Н.И., Бублик Е.В., Галстян Г.Р. Резистентность к антибиотикам возбудителей раневой инфекции при синдроме диабетической стопы на современном этапе // Сахарный диабет. 2007. № 3. С. 4-9.

8. Boeri C., Bernard L., Lavigne J.P. Management of diabetic foot infections. Clinical practice guidelines // Med. Maladies Infect. 2007. Vol. 37. P. 14-25.

9. Eldor R. New and experimental approaches to treatment of diabetic foot ulcers; a comprehensive review of emerging treatment strategies // Diabet. Med. 2004. Vol. 21, N 11. Р. 1161-1174.

10. Steed D.L., Attinger C., Collazzi T., Crossland M. et al. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers // Wound Repair Regen. 2006. Vol. 14, N 6. P. 680-692.

11. Галстян Г.Р., Дедов И.И. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2009. № 1. С. 5-7.

12. Давиденко О.П., Гирш Я.В. Эффективность терапии синдрома диабетической стопы в условиях кабинета диабетической стопы // Перспективы науки. 2015. № 4 (67). С. 7-10.

13. Дедов И.И. и др. Иммобилизирующие разгрузочные повязки в лечении синдрома диабетической стопы : методические рекомендации. М., 2006. 24 с.

14. Удовиченко О.В. Применение иммобилизирующих разгрузочных повязок (методика Total Contact Cast) при лечении синдрома диабетической стопы. М., 2005. 168 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)