Синдром гиперпролактинемии - клинический синдром, обусловленный гиперпродукцией пролактина, характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы. В настоящее время пролактин рассматривается не только как гормон, но и как регуляторный фактор, принимающий участие во многих обменных процессах. Классическими проявлениями гиперпролактинемии у женщин являются нарушение менструальной функции, галакторея и бесплодие. Вместе с тем гиперпролактинемия может проявляться эндокринно-обменными и эмоционально-личностными нарушениями. Рассматриваются 2 варианта бесплодия: первичное (у нерожавшей женщины) и вторичное (у рожавшей женщины). Нарушение менструальной функции в сочетании с галактореей и бесплодием без предшествующей беременности впервые описали аргентинские врачи J. Argonz и E.B. del Castillo в 1953 г. Авторы связали эти проявления с аденомой гипофиза. Те же симптомы аденомы гипофиза, но у рожавшей женщины, были описаны австрийским ученым J.B. Chiari в 1855 г. и немецким ученым R.J. Frommel в 1903 г. В последующем это заболевание получило название "синдром Киари-Фроммеля". Причиной обоих синдромов, как оказалось впоследствии, является пролактинома.
Клинический случай
Пациентка Д., 52 года, поступила в эндокринологическое отделение НУЗ "Научный клинический центр ОАО "РЖД"" (НКЦ) с жалобами на слабость, головные боли, выделения белого цвета из сосков молочных желез. Из анамнеза известно, что впервые она обратила внимание на галакторею в январе 2016 г., однако по этому поводу за медицинской помощью не обращалась. С октября 2016 г. выделения из молочных желез стали более интенсивными и приобрели белый цвет. Пациентка обратилась к врачу, было проведено обследование, в ходе которого выявили повышенный уровень пролактина, направлена в НКЦ для дополнительного обследования. Из сопутствующих заболеваний отмечена артериальная гипертония, по поводу которой в течение 4 лет наблюдается терапевтом, в настоящее время принимает валз Н (валсартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг) и кон-кор 5 мг/сут. Менструации с 13 лет регулярные, 3 беременности, 2 родов, 1 аборт. В 2015 г., в возрасте 50 лет, была проведена надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы. Пациентка находится в состоянии хирургической менопаузы, заместительную гормональную терапию не получает. Вредные привычки отрицает.
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 77 кг, индекс массы тела (ИМТ) 27 кг/м2 (избыточная масса тела). Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, послеоперационный рубец в низу живота. По органам и системам - без особенностей. Артериальное давление - 120/75 мм рт.ст., пульс 64 в минуту. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижна при глотании, при пальпации не увеличена, неоднородная, мягко-эластичной консистенции, безболезненная. При осмотре обеих молочных желез - соски не изменены, при пальпации безболезненны, при надавливании отмечаются умеренные выделения белого цвета из левой молочной железы.
В ходе обследования выявлено повышение уровня общего пролактина - 3733,8 мЕд/л. Повторно исследовали уровень общего пролактина, который объединяет множество молекулярных форм, макропролактин и биологически активный пролактин. Для исключения первичного гипотиреоза проведено исследование тиреоидных гормонов (см. таблицу), также выполнено УЗИ щитовидной железы.
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_endo,370,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
По результатам гормонального исследования - функция щитовидной железы не нарушена. Повторное определение общего пролактина выявило его значительное повышение. После преципитации иммунных комплексов выявлен высокий уровень биологически активного пролактина, в то время как макропролактин по проценту открытия оказался меньше 60%. Таким образом, в общем пролактине большую долю составил биологически активный пролактин.
Учитывая характер гиперпролактинемии, пациентке была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза с контрастированием. Результат МРТ: гипофиз имеет следующие размеры: сагиттальный - 10,08 мм, вертикальный - 8,4 мм, фронтальный - 11,1 мм. При нативном исследовании структура гипофиза неоднородная за счет наличия в левых отделах гиперинтенсивного по Т2, гипоинтенсивного по Т1 образования диаметром 8,9 мм. После динамического контрастирования данное образование неоднородно накапливает контрастный препарат. Размер образования соответствует микропролактиноме гипофиза (см. рисунок).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_endo,370,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
УЗИ щитовидной железы: эхогенность обычная, эхоструктура неоднородная. Контуры ровные, капсула сохранена. Кровоток нормальный. Объем правой доли - 4,6 см3, левой доли - 4,5 см3, общий объем щитовидной железы - 9,1 см3. Перешеек - 4,1 мм. Заключение: эхографические признаки диффузных изменений паренхимы щитовидной железы.
Гиперпролактинемия нередко сопровождается нарушением толерантности к глюкозе, поскольку, с одной стороны, способствует развитию инсулинорезистентности, с другой - стимулирует секрецию β-клеток поджелудочной железы. Пациентке был проведен стандартный глюкозотолерантный тест, исследован уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Результаты исследования следующие: HbA1c - 5,3% (норма 4,0-6,2). Глюкоза плазмы крови натощак - 5,6 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки глюкозой - 6,9 ммоль/л. Таким образом, нарушений углеводного обмена не отмечено.
В результате обследования установлен диагноз микропролактиномы гипофиза, или синдрома Киари-Фроммеля. Назначено медикаментозное лечение каберголином, препаратом из группы агонистов дофаминовых рецепторов, в начальной дозе 0,25 мг 2 раза в неделю с последующим исследованием общего пролактина для коррекции дозы препарата и наблюдением.
Данный клинический случай демонстрирует особенности течения пролактиномы на фоне отягощенного гинекологического анамнеза. Сложность диагностики заключалась в том, что проявления заболевания в виде незначительного выделения из одной молочной железы спустя год после гистерэктомии и хирургической менопаузы остались без внимания пациентки и медиков. А ориентироваться на основной признак пролактиномы - нарушение менструального цикла вплоть до аменореи в данном случае не представлялось возможным. Случай показывает, что требуется пристальное внимание врачей всех специальностей к любым возможным клиническим проявлениям патологической гиперпролактинемии, включая репродуктивные, сексуальные, метаболические и психоэмоциональные нарушения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева Е.Н., Хамошина М.Б. Гиперпролактинемия и заболевания молочных желез // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2010. № 1. С. 6-10.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. М., 2004. 304 с.
3. Калинченко С.Ю. Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии: избранные лекции. М. : Практическая медицина, 2010. 96 с.
4. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология : клинические лекции. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 275 с.
5. Федеральные клинические рекомендации по гиперпролактинемии: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения. М., 2015. 19 с. URL: minzdrav.gov-murman.ru.
6. Casanueva F., Molitch M., Schlechte J., Abs R. et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2006. Vol. 65. P. 265-273.