Синдром гиперпролактинемии - клинический синдром, обусловленный гиперпродукцией пролактина, характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы. В настоящее время пролактин рассматривается не только как гормон, но и как регуляторный фактор, принимающий участие во многих обменных процессах. Классическими проявлениями гиперпролактинемии у женщин являются нарушение менструальной функции, галакторея и бесплодие. Вместе с тем гиперпролактинемия может проявляться эндокринно-обменными и эмоционально-личностными нарушениями. Рассматриваются 2 варианта бесплодия: первичное (у нерожавшей женщины) и вторичное (у рожавшей женщины). Нарушение менструальной функции в сочетании с галактореей и бесплодием без предшествующей беременности впервые описали аргентинские врачи J. Argonz и E.B. del Castillo в 1953 г. Авторы связали эти проявления с аденомой гипофиза. Те же симптомы аденомы гипофиза, но у рожавшей женщины, были описаны австрийским ученым J.B. Chiari в 1855 г. и немецким ученым R.J. Frommel в 1903 г. В последующем это заболевание получило название "синдром Киари-Фроммеля". Причиной обоих синдромов, как оказалось впоследствии, является пролактинома.
Клинический случай
Пациентка Д., 52 года, поступила в эндокринологическое отделение НУЗ "Научный клинический центр ОАО "РЖД"" (НКЦ) с жалобами на слабость, головные боли, выделения белого цвета из сосков молочных желез. Из анамнеза известно, что впервые она обратила внимание на галакторею в январе 2016 г., однако по этому поводу за медицинской помощью не обращалась. С октября 2016 г. выделения из молочных желез стали более интенсивными и приобрели белый цвет. Пациентка обратилась к врачу, было проведено обследование, в ходе которого выявили повышенный уровень пролактина, направлена в НКЦ для дополнительного обследования. Из сопутствующих заболеваний отмечена артериальная гипертония, по поводу которой в течение 4 лет наблюдается терапевтом, в настоящее время принимает валз Н (валсартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг) и кон-кор 5 мг/сут. Менструации с 13 лет регулярные, 3 беременности, 2 родов, 1 аборт. В 2015 г., в возрасте 50 лет, была проведена надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы. Пациентка находится в состоянии хирургической менопаузы, заместительную гормональную терапию не получает. Вредные привычки отрицает.
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 77 кг, индекс массы тела (ИМТ) 27 кг/м2 (избыточная масса тела). Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, послеоперационный рубец в низу живота. По органам и системам - без особенностей. Артериальное давление - 120/75 мм рт.ст., пульс 64 в минуту. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижна при глотании, при пальпации не увеличена, неоднородная, мягко-эластичной консистенции, безболезненная. При осмотре обеих молочных желез - соски не изменены, при пальпации безболезненны, при надавливании отмечаются умеренные выделения белого цвета из левой молочной железы.
В ходе обследования выявлено повышение уровня общего пролактина - 3733,8 мЕд/л. Повторно исследовали уровень общего пролактина, который объединяет множество молекулярных форм, макропролактин и биологически активный пролактин. Для исключения первичного гипотиреоза проведено исследование тиреоидных гормонов (см. таблицу), также выполнено УЗИ щитовидной железы.
По результатам гормонального исследования - функция щитовидной железы не нарушена. Повторное определение общего пролактина выявило его значительное повышение. После преципитации иммунных комплексов выявлен высокий уровень биологически активного пролактина, в то время как макропролактин по проценту открытия оказался меньше 60%. Таким образом, в общем пролактине большую долю составил биологически активный пролактин.
Учитывая характер гиперпролактинемии, пациентке была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза с контрастированием. Результат МРТ: гипофиз имеет следующие размеры: сагиттальный - 10,08 мм, вертикальный - 8,4 мм, фронтальный - 11,1 мм. При нативном исследовании структура гипофиза неоднородная за счет наличия в левых отделах гиперинтенсивного по Т2, гипоинтенсивного по Т1 образования диаметром 8,9 мм. После динамического контрастирования данное образование неоднородно накапливает контрастный препарат. Размер образования соответствует микропролактиноме гипофиза (см. рисунок).
УЗИ щитовидной железы: эхогенность обычная, эхоструктура неоднородная. Контуры ровные, капсула сохранена. Кровоток нормальный. Объем правой доли - 4,6 см3, левой доли - 4,5 см3, общий объем щитовидной железы - 9,1 см3. Перешеек - 4,1 мм. Заключение: эхографические признаки диффузных изменений паренхимы щитовидной железы.
Гиперпролактинемия нередко сопровождается нарушением толерантности к глюкозе, поскольку, с одной стороны, способствует развитию инсулинорезистентности, с другой - стимулирует секрецию β-клеток поджелудочной железы. Пациентке был проведен стандартный глюкозотолерантный тест, исследован уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Результаты исследования следующие: HbA1c - 5,3% (норма 4,0-6,2). Глюкоза плазмы крови натощак - 5,6 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки глюкозой - 6,9 ммоль/л. Таким образом, нарушений углеводного обмена не отмечено.
В результате обследования установлен диагноз микропролактиномы гипофиза, или синдрома Киари-Фроммеля. Назначено медикаментозное лечение каберголином, препаратом из группы агонистов дофаминовых рецепторов, в начальной дозе 0,25 мг 2 раза в неделю с последующим исследованием общего пролактина для коррекции дозы препарата и наблюдением.
Данный клинический случай демонстрирует особенности течения пролактиномы на фоне отягощенного гинекологического анамнеза. Сложность диагностики заключалась в том, что проявления заболевания в виде незначительного выделения из одной молочной железы спустя год после гистерэктомии и хирургической менопаузы остались без внимания пациентки и медиков. А ориентироваться на основной признак пролактиномы - нарушение менструального цикла вплоть до аменореи в данном случае не представлялось возможным. Случай показывает, что требуется пристальное внимание врачей всех специальностей к любым возможным клиническим проявлениям патологической гиперпролактинемии, включая репродуктивные, сексуальные, метаболические и психоэмоциональные нарушения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева Е.Н., Хамошина М.Б. Гиперпролактинемия и заболевания молочных желез // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2010. № 1. С. 6-10.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. М., 2004. 304 с.
3. Калинченко С.Ю. Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии: избранные лекции. М. : Практическая медицина, 2010. 96 с.
4. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология : клинические лекции. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 275 с.
5. Федеральные клинические рекомендации по гиперпролактинемии: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения. М., 2015. 19 с. URL: minzdrav.gov-murman.ru.
6. Casanueva F., Molitch M., Schlechte J., Abs R. et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2006. Vol. 65. P. 265-273.