Синдром диабетической стопы: междисциплинарный подход к ведению больных

• Комелягина Елена Юрьевна
• Анциферов Михаил Борисович

РезюмеВ статье рассматриваются вопросы, связанные с синдромом диабетической стопы, его экономические и социальные аспекты. Особое внимание уделено междисциплинарному подходу при ведении пациентов с этим осложнением, истории его формирования, анализу эффективности внедрения данного подхода на стационарном и амбулаторном этапах оказания помощи.

Ключевые слова:сахарный диабет, синдром диабетической стопы, междисциплинарный подход

Сахарный диабет (СД) является хроническим забо­леванием с тенденцией к неуклонному росту числа больных. По оценке экспертов, распространенность СД вырастет с 2,2% в 2000 г. до 4,4% в 2030 г., что соот­ветствует 171 млн и 366 млн пациентов соответственно [1]. По прогнозам, к 2035 г. общее количество больных СД достигнет 592 млн человек [2]. В Российской Федерации, по данным исследования NATION, количество пациентов с СД составляет около 6 млн человек [3]. В настоящее время особую актуальность приобретает проблема поздних осложнений этого заболевания: ретинопатии, нефропатии, синдрома диабетической стопы (СДС). При СДС характерно развитие инфекции, язвы или разрушение глубоких структур стопы, связанное с нейропатией и/или нарушением маги­стрального кровотока в артериях нижних конечностей [4]. СДС является ведущей причиной высоких ампутаций нижних конечностей. Больным СД в 15-40 раз чаще выполняются высокие ампутации по сравнению с лицами без СД. Кроме того, 45-80% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных СД. Частота нетравматических ампутаций у больных СД составляет 3,83 случая на 1000 пациентов СД в год, тогда как среди лиц без СД эта цифра в 10 раз меньше: 0,38 случаев на 1000 че­ловек в год [5-7].

Высокие ампутации значительно увеличивают затраты на лечение больных СД. Стоимость ампутаций существенно отличается в разных странах, возрастает с каждым годом, зависит от уровня ампутации и наличия сопутствующих заболеваний. В нашей стране при выполнении малой ампу­тации затраты составляют 33,8 тыс. руб., а при большой многократно увеличиваются, достигая 174,3 тыс. руб. (дан­ные 2013 г.) [8]. В Новой Зеландии стоимость ампутации одной конечности составляет 11 тыс. долл., в Нидерландах -15 тыс. долл., а в Швеции - 43-65 тыс. долл. [4]. В США еже­годные затраты, связанные с выполнением высоких ампута­ций нижних конечностей, превышают 1,6 млрд долл. Если суммировать эти данные со стоимостью лечения язвенных дефектов у больных СД в амбулаторных условиях, общая цифра затрат превысит 6,5 млрд долл. [5]. При этом следует учитывать и непрямые затраты, обусловленные ампутацией, которые включают затраты, связанные со стойкой утратой трудоспособности, услуги социальных служб, длительную реабилитацию. Например, в Великобритании суммарные затраты с учетом ампутации конечности и постампутаци­онным уходом превышают 600 млн фунтов стерлингов [9]. Кроме того, сам факт ампутации конечности для многих больных является мощным стрессом и фактором, снижающим качество жизни.

Таким образом, СДС является не только медико-социаль­ной, но и значительной экономической проблемой, суще­ственно влияющей на бюджет здравоохранения, особенно при выполнении высоких ампутаций.

Подходы к ведению больных с синдромом диабетической стопы: история проблемы

С конца XX в. отмечен значительный интерес специ­алистов к подходам лечения данного осложнения и орга­низации помощи пациентам. В лечении и профилактике СДС была выявлена и подчеркнута особая роль координи­рованной работы нескольких специалистов, так называе­мой междисциплинарной команды. Одна из первых статей об этом была опубликована в Великобритании. В ней был описан дифференцированный подход к ведению больных с разными формами СДС и предложено совместное ведение таких пациентов разными специалистами (подиатр, специ­алист по изготовлению обуви, медицинская сестра, терапевт и хирург). При совместном подходе удалось достичь зажив­ления нейропатических язвенных дефектов в 86% случаев, а ишемических в 72%. Количество ежегодно выполняемых высоких ампутаций снизилось с 11-12 до 7-7,5 случаев от общего количества госпитализированных пациентов [10]. Стало очевидно, что выполнение высоких ампутаций у боль­ных СД можно и нужно предотвращать. В этой связи одной из задач Сент-Винсентской декларации (1989 г.) было сни­жение на 50% количества высоких ампутаций у больных СД за 5 лет [11]. С 1991 г. регулярно (1 раз в 4 года) стали про­водить международные симпозиумы по проблемам диабети­ческой стопы. Однако в этот период отсутствовали единые стандарты в терминологии и лечении поражений нижних конечностей у больных СД, что приводило к большому разно­образию в трактовке результатов лечения и эффективности применяемых лечебных мероприятий.

С целью разработки научно обоснованных алгоритмов ведения больных СД с осложнениями нижних конечностей в 1998 г. была создана рабочая группа по изучению проблем, связанных с диабетической стопой (DFSG) при Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). В 1999 г. рабочая группа при участии независимых экспертов издала Международное соглашение по диабетической стопе (МС), переве­денное в 2000 г. на русский язык. В 2015 г. вышло и было переведено на русский язык последнее издание этого согла­сительного документа. В МС указаны следующие основные принципы ведения больных с СДС:

■ междисциплинарный подход к ведению пациентов;

■ выявление пациентов с высоким риском образования язвенных дефектов;

■ раннее обращение за специализированной помощью;

■ разгрузка конечности;

■ восстановление магистрального кровотока нижних конечностей;

■ борьба с инфекцией.

Следует отметить, что в силу отсутствия доказательной базы, основанной на популяционных рандомизированных исследованиях, большинство рекомендаций сформиро­вано на основании мнения экспертов [12]. В этой связи особую актуальность приобретают сведения об эффектив­ности предлагаемых мероприятий в реальной клинической практике. В данном аспекте эффективность внедрения программы прежде всего оценивается по количеству высо­ких ампутаций нижних конечностей у больных СД. Также могут быть проанализированы сроки заживления язвен­ных дефектов и частота их рецидивов. В опубликованной в 1999 г. работе, выполненной в Литве, в проспективном 2-летнем исследовании практически в 2 раза снизилось количество рецидивов язвенных дефектов стоп в группе пациентов, получающих помощь с учетом рекомендаций МС: 58,4% vs 30,4% [13]. Междисциплинарная команда была представлена врачом, медицинской сестрой и подиатром.

В этот анализ были включены пациенты без нарушения кро­вотока. В том же году исследователи из США привели данные об эффективности совместной работы сосудистых хирургов и подиатров в группе пациентов с высоким риском выпол­нения высоких ампутаций. Сохранить конечность удалось в 86,5% случаев в течение 3 лет такого сотрудничества и в 83% случаев в течение 5 лет [14]. Следует отметить, что первоначально междисциплинарный подход для лечения больных с СДС был внедрен в работу стационаров. После революционной публикации F.W. Logerfo и D. Coffman 1984 г., опровергающей теорию окклюзии микрососудистого русла у больных СД, стало понятно, что у больных с СДС вос­становить магистральный кровоток можно хирургическим путем. Первые команды состояли из сосудистых хирургов и подиатров [15].

Анализ эффективности внедрения междисциплинарного подхода для лечения больных с синдромом диабетической стопы

За прошедший период времени в литературе было нако­плено достаточно данных по снижению количества высоких ампутаций в результате внедрения рекомендаций МС. Между тем в обзорных статьях отмечается, что из большого количе­ства публикаций, посвященных эффективности междисци­плинарного подхода, анализировать можно лишь несколько работ. Так, в одном из недавних систематических обзоров авторы ставили целью выбрать публикации, содержание которых соответствует следующим критериями: данные представлены как работа специализированной междисци­плинарной клиники; в качестве основного параметра оценки использовали частоту ампутаций; лечебно-профилакти­ческие мероприятия проводили в амбулаторном режиме. В конечном итоге из 3248 статей, названия которых соответ­ствовали заявленной теме, было отобрано только 12 публи­каций [16]. Основные сложности связаны с неоднородно­стью анализируемых параметров и большим разнообразием в дизайне самих исследований. Например, в публикации испанских авторов был проанализирован большой массив данных с 1998 по 2012 г. Авторы сравнили частоту выпол­нения ампутаций до и после внедрения междисциплинар­ного подхода. При этом в 1998-2000 гг. пациентов лечили традиционно (группа А), в 2001-2005 гг. лечение проводили с учетом рекомендаций МС (группа В), а в 2006-2012 гг. в клинике использовали междисциплинарный подход (группа С). В результате анализа количество высоких ампу­таций в группе А было достоверно выше, чем в группах В и С (24,7% vs 18% vs 13%, p<0,001) [17]. В недавно опублико­ванной работе из Турции (2017 г.) приводится единственный случай успешного комплексного лечения пациентки в воз­расте 51 года с осложненной формой СДС [18].

Как указывалось выше, изначально опыт междисци­плинарного подхода появился в стационарах. В настоящее время большинство работ по оценке междисциплинарного подхода основано на нем. Как правило, пациентов госпи­тализируют в связи с ухудшением течения заболевания и реальной угрозой потери конечности. Например, при­чинами госпитализаций больных с СДС в один из госпита­лей Таиланда были неконтролируемая инфекция (38,9%), нарушение магистрального кровотока (17,6%), выраженная гипергликемия (15,4%), ухудшение функции почек (14,3%), сопутствующие заболевания (12,2%). В клинике пациен­тов лечили согласно принципам междисциплинарного под­хода, с учетом формы поражения и тяжести инфекции. В результате с 2009 по 2013 г. удалось сохранить конечно­сти более чем в 90% случаев и достигнуть полного зажив­ления ран за время госпитализации более чем в 80% слу­чаев [19]. В одном из госпиталей Мадрида внедрение междисциплинарного подхода в условиях клиники позво­лило достоверно снизить количество высоких ампутаций (6,1 на 100 тыс. населения до внедрения vs 4,0 на 100 тыс. населения после внедрения, p=0,02). При этом количество малых ампутаций (до голеностопного сустава) не изме­нилось, как и общее количество ампутаций у больных СД и без него [20].

О снижении общего количества ампутаций после вне­дрения междисциплинарного подхода сообщили врачи из Турции (39,4% до внедрения vs 21,6% после). Авторы отме­чают, что единственным фактором риска ампутации явля­ется гангрена. Нарушение магистрального кровотока, гипер­тония, периферическая нейропатия, остеомиелит и возраст не являются факторами риска ампутации конечности [21]. В наиболее продолжительном (15 лет) проспективном иссле­довании по анализу количества высоких ампутаций в Испа­нии было зафиксировано не только его снижение на 32% после внедрения междисциплинарного подхода, но и под­держание этого снижения в дальнейшем. Авторы отмечают: такой длительный период наблюдения показал, что сни­зить количество ампутаций не получалось до тех пор, пока в работу клиники не был окончательно внедрен междисци­плинарный подход. В период становления новой системы в течение 5 лет количество высоких ампутаций оставалось на прежнем уровне [17].

Нет сомнений, что оптимальная модель оказания помощи пациентам с СДС базируется на скоординированной работе команды специалистов в условиях многопрофильного стаци­онара. Между тем большинство пациентов получают помощь в амбулаторном режиме. Кроме того, во всех странах неза­висимо от местных особенностей организации медицинской помощи пациент с СДС первоначально обращается в амбу­латорное учреждение. Поэтому от того, как организована помощь на догоспитальном этапе будет зависеть и количе­ство экстренных госпитализаций с запущенными клиниче­скими случаями, и количество ампутаций. Однако работ, оце­нивающих эффективность оказания помощи больным с СДС в амбулаторных условиях, мало. Контингент больных, полу­чающих помощь в амбулаторных и стационарных условиях, различается. Поэтому задачи, стоящие перед амбулаторной и стационарной службами, также различные. Если для ста­ционаров ведущим показателем является количество высо­ких ампутаций и его динамика, то при оценке эффективно­сти амбулаторной службы наряду с количеством ампутаций анализируют частоту рецидивов язвенных дефектов и сроки их заживления. Так, при анализе эффективности работы одного из кабинетов "Диабетическая стопа" г. Москвы (ГБУЗ "Городская поликлиника № 22") были получены следующие цифры: за 3, 6 и 12 мес заживают 34%, 51% и 65% язвенных дефектов соответственно. За год была выполнена 1 (1%) ампутация голени и 6 (8%) ампутаций в пределах стопы [22]. По данным отделения "Диабетическая стопа" ГБУЗ "Эндо­кринологический диспансер ДЗМ" за год удалось достичь заживления в 77,8% случаев в общей группе. В группе пациентов с нейропатической формой СДС за год заживле­ние было достигнуто в 84% случаев, с нейроишемической формой СДС - в 60% случаев. Ампутации были проведены в 13 (2,9%) случаях, из них в пределах стопы - в 7 (1,6%) случаях, на уровне голени - в 2 (0,4%) случаях, на уровне бедра - у 4 (0,9%) пациентов. Все ампутации выше голе­ностопного сустава были выполнены у пациентов с нейро-ишемической формой СДС [23]. Эти данные сопоставимы с зарубежными. Так, в Ноттингеме за 6 и 12 мес наблюдения заживление наступило в 52 и 59% соответственно, ампута­ции (без указания уровня) за год выполнены у 8% пациентов [24]. В исследовании EURODIAL по оценке эффективности оказания помощи в различных странах Европы получены суммарные данные о том, что язвенные дефекты заживают в 77% случаев за год, включая заживление после малых ампу­таций, высокие ампутации выполняются в 5% случаев [25]. В Дании проанализировали эффективность работы амбу­латорного центра по лечению пациентов с СДС и пришли к выводу, что у пациентов, не посещавших амбулаторный центр, высокие ампутации выполнялись значительно чаще (p<0,05), чем в группе пациентов, лечившихся в нем [26].

На показатели эффективности оказания помощи боль­ным с СДС в амбулаторном режиме непосредственное вли­яние оказывает соблюдение основных принципов лечения, указанных в МС: раннее обращение за специализирован­ной помощью, разгрузка пораженной конечности, контроль инфекции, восстановление кровотока в артериях нижних конечностей. Для анализа того, как выполняют рекоменда­ции в реальной практике, было проведено уже цитировав­шееся выше исследование EURODIAL. В исследовании при­няли участие 14 центров, специализирующихся на оказании помощи больным с СДС из 10 стран Европы. Включенные центры имели отличия в связи с особенностями организации местной системы здравоохранения, но общим и обязатель­ным для всех было следование рекомендациям МС. Однако проведенный анализ выявил, что в реальной клинической практике рекомендации выполняются далеко не всегда. Например, в 77% случаев пациентам не назначали адекват­ный режим разгрузки пораженной конечности. Обращает на себя внимание большой разброс данных: от 0% в отдельных центрах Германии до 68% в Нидерландах и Бельгии. Иссле­дование магистрального кровотока нижних конечностей у пациентов с его выявленным нарушением выполнялось в среднем в 56% случаев: от 14% в Словении до 86% в Герма­нии. Поздняя обращаемость отмечена в 27% случаев. Наи­меньший процент зафиксирован в Великобритании (6%), наибольший - в Германии (55%). Учитывая полученные результаты, авторы сделали вывод о том, что существующие рекомендации носят слишком общий характер и не выпол­няются в полном объеме в ряде стран в силу особенностей системы организации медицинской помощи и предпочтений врачей. В связи с этим необходимо предпринимать соответ­ствующие действия для преодоления существующих барье­ров с целью оказания адекватной помощи указанной катего­рии больных [25].

Данные, полученные в исследовании EURODIAL, демон­стрируют важность соблюдения рекомендаций по оказанию помощи больным с СДС. Если пациент поздно обратился в специализированное учреждение, если ему не назначен необходимый режим разгрузки конечности или не исследо­ван (при необходимости) магистральный кровоток, шансы заживления язвы крайне низки, а риск госпитализации высок. Если ситуация не очень запущена, а больного госпи­тализируют в стационар, где применяется междисципли­нарный подход, прогноз в отношении течения раневого процесса может быть благоприятным. В противном случае высоки шансы выполнения высокой ампутации. Возможно, из-за отсутствия координации между амбулаторным и ста­ционарным звеньями оказания помощи ситуация в целом не меняется. Например, в Великобритании с 2004 по 2008 г. количество ампутаций среди больных СД увеличилось, тогда как в популяции сопоставимых по возрасту людей без СД, напротив, сократилось [27]. В этой связи большую ценность имеют когортные исследования, анализирующие количество ампутаций при внедрении междисциплинарного подхода на уровне как амбулаторного, так и стационарного звена медицинской помощи. Одна из таких работ посвящена анализу количества ампутаций в г. Ипсвич (Ipswich, Вели­кобритания). Благодаря внедрению междисциплинарного подхода на амбулаторном и стационарном уровнях количе­ство высоких ампутаций с 1995 по 2005 г. снизилось на 82% (с 36,4 до 6,7 на 10 тыс. пациентов с СД) [28]. Крупнейшее популяционное исследование по анализу количества ампу­таций в Австралии с 2005 до 2010 г. выявило значитель­ное снижение количества высоких ампутаций у больных СД во всех возрастных группах. Причины такого снижения авторы видят в хорошо организованной системе раннего выявления пациентов групп риска, обучении, междисци­плинарном и дифференцированном подходе к ведению этих больных [29].

Самый высокий риск ампутации имеют пациенты с ише­мией нижних конечностей. Поэтому в ряде клиник при оказании специализированной помощи таким пациентам выполняют трансфеморальную ангиографию и ангиопла­стику в амбулаторном режиме. Например, в Королевском госпитале Лондона накоплен 10-летний опыт ангиопла­стики в амбулаторных условиях. Такой подход используется у пациентов с ишемической и нейрошемической формами СДС на фоне хорошего контроля углеводного обмена. Боль­ным разрешают ходить через 2-4 ч после вмешательства. Риск осложнений невысок: при выполнении ангиографии он составляет 2,1%, ангиопластики - 5,8%. Безусловно, выполнение такой процедуры в амбулаторном режиме воз­можно только в условиях применения междисциплинарного подхода, при котором достигается компенсация основного и сопутствующих заболеваний [30]. В том же Королевском госпитале предложено использовать дневной стационар с междисциплинарным подходом для оказания помощи пациентам с СДС в ургентном режиме, с проведением всех необходимых процедур и исследований в день обраще­ния. При этом дневной стационар имеет тесные связи с сосудистыми и пластическими хирургами, ортопедами и остальными участниками междисциплинарной команды, работающими в других клиниках. К особенностям органи­зации помощи пациентам с СДС в Великобритании следует отнести наличие специализированных клиник для лечения трофических язвенных дефектов и центров для наложения индивидуальных разгрузочных повязок. В таком модифи­цированном дневном стационаре за 6 нед было зафикси­ровано 1076 посещений, из них экстренные визиты соста­вили 10,4%. В 18% случаев потребовалось направление в клинику с отделением сосудистой хирургии, в 9% -в центры ортопедии и пластической хирургии. В 53% слу­чаев пациенты были направлены в специализированные клиники по лечению трофических язвенных дефектов, а в 9% - в центры по наложению индивидуальных разгру­зочных повязок. 45% пациентам были назначены анти­бактериальные средства, включая внутривенные и вну­тримышечные инъекции. Лишь 2% от числа обратившихся были госпитализированы. При этом 98% пациентов дали положительную оценку трансформации клиники в днев­ной стационар [31]. Учитывая возрастающую потребность в использовании в рутинной практике стационарсберегающих технологий, опыт британских коллег можно считать достаточно перспективным.

Следует отметить, что в России наложение индивидуаль­ных разгрузочных повязок и лечение трофических язвенных дефектов у больных СД проводит один и тот же специалист: эндокринолог или хирург, прошедший специальное обуче­ние по ведению больных с СДС.

Одним из важных аспектов использования междисци­плинарного подхода на амбулаторном и на стационарном этапах является состав команды. Первоначально в нее вхо­дили диабетологи и подиатры [10, 15]. Подиатр - это спе­циалист со средним медицинским образованием по уходу за стопами. Уход за стопами включает не только очищение и перевязки раневых дефектов, но и лечение вросших ног­тей, профессиональную аппаратную обработку стоп, кон­сультации по подбору стелек и т.д. При этом помощь оказы­вают не только больным с СД. Термином "подиатр" в 1957 г. в США заменили существовавший ранее термин "хироподист" [15]. Однако сертифицированная специальность "подиатр" есть только в 20 странах [32]. Во всех осталь­ных, включая Россию, большинство стран Восточной Европы и Юго-Восточной Азии, уход за ранами выполняют обучен­ные врачи или медицинские сестры. Практически во всех странах мира обязательным участником команды является сосудистый хирург. Участие других специалистов зависит от местных особенностей организации системы здравоох­ранения и уровня ее оказания. Например, польские коллеги считают оптимальным следующий состав специалистов: диабетолог, специалист по изготовлению обуви, ортопед, хирурги (общий и сосудистый), рентгенолог, подиатр, микро­биолог, специалист по обучению, медицинская сестра, реабилитолог, психолог [32]. Однако следует отметить, что указанные специалисты оказывают помощь пациенту не одномоментно, а каждый на своем этапе. И если такие специалисты, как диабетолог или общий и сосудистый хирург, являются участниками междисциплинарной команды практически всегда (во всех странах), то наличие в команде реабилитолога и психолога в реальной клинической практике трудно выполнимо. Между тем ирландские специалисты подчеркивают, что система реабилитации таких пациентов должна учитывать не только их физическое, но и психоло­гическое состояние [33]. Британские доктора выделяют особую роль специалиста по рентгеноваскулярной хирургии и считают его наличие в команде обязательным [30]. Следует отметить роль ортопеда в междисциплинарной команде. Как правило, ортопед указывается в качестве консультанта. Между тем его роль как специалиста, способного восстано­вить опорную функцию стопы, особенно при нейроостеоартропатии (стопа Шарко), не стоит недооценивать.

Заключение СДС является серьезной медико-социальной пробле­мой. В настоящее время внедрение в работу междисци­плинарного подхода как на амбулаторном, так и на ста­ционарном этапах лечения приводит к значительному снижению количества высоких ампутаций нижних конеч­ностей у больных СД. Состав специалистов, входящих в междисциплинарную команду в разных странах отличается и зависит от особенностей организации здравоохранения. В состав команды амбулаторного отделения диабетической стопы ГБУЗ "Эндокринологический диспансер" Департа­мента здравоохранения г. Москвы входят эндокринологи, обученные правилам ведения больных с СДС, сосудистый хирург (внешний консультант), гнойный хирург и ортопед (работают в городских стационарах), медицинские сестры. Независимо от состава команды и формы взаимодействия специалистов (догоспитальный или госпитальный этапы оказания помощи) внедрение междисциплинарного под­хода не требует значительных финансовых затрат и спо­собствует снижению частоты высоких ампутаций нижних конечностей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wild S., Roglic G., Green A, Sicree R., King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. 2004. Vol. 27, N 5. P. 1047-1053.

2. Guariguata L., Whiting D.R., Hambleton I., Beagley J., et al. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035 // Diabetes Res. Clin. Pract. 2014. Vol. 103, N 2. P. 137-149. doi: 10.1016/j. diabres.2013.11.002.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность са­харного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование Nation) // Сахарный диабет. 2016. Т. 19. № 2. С. 104-112.

4. Руководство и документы международной рабочей группы по диабетической стопе 2015 г. по профилактике и лечению заболеваний стопы при диабете: достижение доказательного консенсуса (сокра­щенная русскоязычная версия) // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. 2016. Т. 3. № 2. С. 59-70.

5. Frykberg R.G. Diabetic foot disorders: a clinical practical guide­lines // J. Foot Ankle Surg. 2006. Vol. 45, suppl. 5. P. 2-66.

6. Green M.F., Alibadi Z. et al. Diabetic Foot: Evaluation and management // South Med. J. Vol. 95, N 1. P. 95-101

7. Wrobel J.S., Mayfield J.A., Reiber G.E. Geographic variation of lower-extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the Medicare population // Diabetes Care. 2001. Vol. 24, N 5. P. 860-864.

8. Игнатьева В.И., Авксентьева М.В., Галстян Г.Р., Удовиченко О.В., Бреговский В.Б. Моделирование клинико-экономических аспектов оказания медицинской помощи больных с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014. № 4. С. 46-59.

9. Diabetic Foot ProbLems: Prevention and Management. London: NationaL Institute for HeaLth and Care ExceLLence (UK); 2015, Aug. NationaL Institute for HeaLth and Care ExceLLence: CLinicaL GuideLines.

10. Edmonds M.E., BLundeLL M.E., MaeLor Thomas L.T., Watkins P.J. Improved survivaL of the diabetic foot: the roLe of a speciaLised foot cLinic // QJM. 1986. VoL.60, Is. 2. P. 763-771.

11. Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent DecLaration // Diabet. Med. 1990. VoL. 7. P. 360.

12. Prompers L., Huijberts M., ApeLqvist J. et aL. DeLivery of care to diabetic patients with foot uLcers in daiLy practice: resuLts of the EurodiaLe Study, a prospective study // Diabet. Med. 2008. VoL. 25, N 6. P. 700-707.

13. Dargis V., PanteLeeva O., Jonushaite A., ViLeikyte L., BouLton A.J. Benefits of a muLtidiscipLinary approach in the management of recurrent diabetic foot uLceration in Lithuania: a prospective study // Diabetes Care. 1999. VoL. 22, N 9. P. 1428-1431.

14. Van GiLs C.C., et aL. Amputation prevention by vascuLar surgery and podiatry coLLaboration in high-risk diabetic and nondiabetic patients. The Operation Desert Foot Experience // Diabetes Care. 1999. VoL. 22, N 5. P. 678-683.

15. Sanders L.J., Robbins M., Edminds M.E. History of the team approach to amputation prevention: pioneers and miLestones // J. Vasc. Surg. 2010. VoL. 52. P. 3S-16S.

16. QuinLivan E., Jones S., Causby R., Brown D. Reduction of amputa­tion rates in muLtidiscipLinary foot cLinics - a systematic review // Wound Practice and Research. 2014. VoL. 22, N 3. P. 155-162.

17. Martinez-Gomez D., Moreno-CarriLLo M.A., CampiLLo-Soto A. et aL. Reduction in diabetic amputations over 15 years in a defined Spain popuLation. Benefits of a criticaL pathway approach and muLtidiscipLinary team work // Rev. Esp. Quimioyer. 2014. VoL. 27, N 3. P. 170-179.

18. Gunes A.E., Cimsit M. Can amputation be prevented in diabetic foot? InterdiscipLinary approach to diabetic foot: a case report // Undersea Hyperb. Med. 2017. VoL. 44, N 2. P. 157-160.

19. Thewjitcharoen Y., Krittiyawong S., PorramatikuL S. et aL. Outcomes of hospitaLized diabetic foot patients in a muLti-discipLinary team setting: ThaiLand's experience // J. CLin. TransL. EndocrinoL. 2014. VoL. 1, Is. 4. P. 187-191.

20. Rubio JA., Aragon-Sanchez J., Jimenez S.et aL. Reducing major Lower extremity amputations after the introduction of a muLtidiscipLinary team for the diabetic foot // Int. J. Low Extrem. Wounds. 2014. VoL. 13, N 1. P. 22-26.

21. Aydin K., IsLidak M., Karakaya J., GurLek A. Change in amputation predictors in diabetic foot disease: effect of muLtidiscipLinary approach // Endocrine. 2010. VoL. 38, 1. P. 87-92.

22. Удовиченко О.В., Берсенева Е.А. Эффективность амбулаторного лечения синдрома диабетической стопы в повседневной практике ка­бинета "Диабетическая стопа": когортное исследование // Сахарный диабет. 2014. № 3. С. 107-112.

23. Комелягина Е.Ю., Волковой А.К., Сабанчиева Н.И., Зайчи-кова М.Ф. и др. Междисциплинарный подход к ведению больных с син­дромом диабетической стопы в амбулаторной практике // Клин. мед. 2016. № 2. С. 127-133.

24. Jeffcoat W., Chipchase S., Ince P., Game F. Assessing the outcome of the management of diabetic foot uLcers using uLcer-reLated and person-reLated measures // Diabetes Care. 2006. VoL. 29, N 8. P. 1784-1787.

25. Prompers L., Schaper N., ApeLqvist J., Edmonds M. et aL. Prediction of outcome in individuaLs with diabetic foot uLcers: focus on the different between individuaLs with and without peripheraL arteriaL disease. The EIRODIALE Study // DiabetoLogia. 2008. VoL. 51, N 5. P. 747-755.

26. Hedetoft C., Rasmussen A., Fabrin J., KoLendorf K. Four-foLd increase in foot uLcers in type 2 diabetic subjects without an increase in major amputations by a muLtidiscipLinary setting // Diabetes Res. CLin. Pract. 2009. VoL. 83, N 3. P. 353-357.

27. Vamos E.P., BottLe A., Edmonds M.E. et aL. Changes in the incidence of Lower extremity amputations in IndividuaLs with and without diabetes in EngLand between 2004 and 2008 // Diabetes Care. 2010. VoL. 33, N 12. P. 2592-2597.

28. Krishan S., Nash F., Baker N., FowLer D., Rayman G. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. popuLation // Diabetes Care. 2008. VoL. 31, N 1. P. 99-101.

29. Lazzarini P.A., O'Rourke S.R., RusseL W.A., Derhy P.H., Kamp M.C. Reduction incidence of foot-reLated hospitaLization and amputation amongst persons with diabetes in QueensLand, AustraLia // PLOS One. 2015. VoL. 10, N 6. P. e0130609 pg.

30. Huang D., Rashid H.I., Vas P., Sidhu P. The diabetic foot: the importance of coordinated care // Semin. Intervent. RadioL. 2014. VoL. 31, N 4. P. 307-312.

31. Manu C.A., Mustafa O.G., Bates M. Transformation of the muLtidiscipLinary diabetic foot cLinic into a muLtidiscipLinary foot day unit. Int J Low Extrem Wounds. 2014. VoL. 13, Is. 3. P. 173-179.

32. Korzon-Burakowska A., Dziemidok P. Diabetic foot - the need for comprehensive muLtidiscipLinary approach // Ann. Agric. Environ. Med. 2011. VoL. 18, N 2. P. 314-317.

33. DeLea S., BuckLey C., Hanrahan A. Management of diabetic foot disease and amputation in the Irish heaLth system: a quaLitative study of patients' attitudes and experiences with heaLth services // BMC HeaLth Services Research. 2015. VoL. 15. P. 251.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)