Оценка взаимосвязи микроциркуляторных нарушений и диабетической полинейропатии при сахарном диабете типа 2. Фактор гипергликемии в развитии сосудистых и невральных расстройств

• Сучкова Ольга Владимировна
• Рудниченко Виталий Александрович
• Гурфинкель Юрий Ильич

Резюме

Проведено исследование с применением методов цифровой капилляроскопии, вазографии и стимуляционной электромиографии (ЭМГ) при обследовании пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2) с разным гликемическим контролем.

Цель исследования - оценить взаимосвязь изменений параметров микроциркуляторного русла, эндотелиальной функции (ЭФ) с параметрами электрической активности нервов и сравнить их между пациен­тами с СД2 групп разного гликемического контроля.

Материал и методы. Все пациенты с СД2 (n=161) были разделены на 3 группы по уровню гликированного гемоглобина (HbA_1c). В 1-ю группу (HbA_1c<7%) были включены 46 пациентов (54% мужчин) в возрасте 53,15±8,71 года со средним HbA_1c=6,28±0,46%. 2-я группа (7<HbA_1c<9%) состояла из 64 пациентов (55% муж­чин) в возрасте 53,6±9,3 года с HbA_1c=7,76±0,50%, а 3-я (HbA_1c>9%) - из 51 пациента (51% мужчин) в воз­расте 53,53±8,54 года со средним HbA_1c=10,45±1,15%. Длительность СД2 в группах значимо не различалась: в 1-й группе - 3,45±3,12 года, во 2-й группе - 5,62±5,34 года и в 3-й группе - 6,45±6,8 года (р₁=0,08, р₂=0,48).

Пациентам проводили цифровую капилляроскопию, оценивали извитость капилляров, их полиморфизм, плотность сети, размер периваскулярной зоны, диаметры артериального, переходного, венозного отделов капилляра и скорость кровотока. Методом вазографии оценивали скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), функцию эндотелия. Методом стимуляционной электромиографии оценивали амплитуду M-ответа, скорость распространения возбуждения (СРВ), порог вызывания fA-ответа, резидуальную латентность, характеристику F-волн n. suralis, n. peroneus.

Результаты. Во 2-й группе по сравнению с 1-й выявлено снижение амплитуды M-ответа n. suralis до 6,6±2,4 (р1=0,04). СРВ также оказалась сниженной - 37,8±3,35 (p₁=0,03). Распространенность повышения порога вызывания f -ответа оказалась значимо увеличена во 2-й группе - 88% против 27% (p₁<0,01). По состоянию n. peroneus также выявлены значимые отклонения во 2-й группе: амплитуда f -ответа -4,76±2,89 (p₁=0,03), СРВ - 41,8±4,43 (p₁=0,02). Показатели микроциркуляции значимо изменены в груп­пах с декомпенсированным диабетом. Выявлен полиморфизм капилляров (p₁=0,02), повышена степень их извитости (p₁=0,06), увеличен коэффициент ремоделирования (p₁=0,04), определена тенденция к сужению артериального отдела капилляра. СРПВ во 2-й группе значимо увеличена до 9,03±1,7 (p₁=0,02). Сравнение указанных показателей между 2-й и 3-й группами также показало статистическую значимость. Корреляци­онным анализом определена связь гликемии натощак и HbA_1c со всеми изучаемыми показателями микро­циркуляции, макроциркуляции и с большинством показателей электрической активности нервов.

На основании корреляционного анализа показателей 161 пациента определено, что микроциркуляторные нарушения практически не связаны с развитием диабетической полинейропатии. Из всех параметров капиллярного кровотока определены лишь 2 корреляции с параметрами электромиографии: прямая корре­ляция параметра плотности капиллярной сети с СРВ n. suralis (r=0,28, р<0,05), а также его обратная корре­ляция с повышением порога вызывания M-ответа n. peroneus (r=-0,17, р<0,05).

Определена связь между ЭФ и амплитудой M--ответа n. suralis. Выявлена корреляционная связь СРПВ со следующими показателями (р<0,05): с повышением порога вызывания M--ответа n. suralis и n. peroneus, с СРВ n. peroneus, с наличием выпадений и низкоамплитудных F-волн у n. peroneus.

Выводы. Изменения показателей стимуляционной ЭМГ у пациентов с СД2 подтверждают ранние мета­болические аксональные (безмиелиновые) нарушения в нервах, возникающие даже при умеренном нару­шении гликемического контроля. Моторная нейропатия по сравнению с сенсорной в большей степени выражена при умеренном нарушении гликемического контроля.

Микроциркуляторные и макроциркуляторные нарушения определяются в условиях умеренной гипер­гликемии.

Взаимосвязи в развитии микроциркуляторных и неврологических нарушений практически не выяв­лено, за исключением связи плотности капиллярной сети с СРВ n. suralis и порогом вызывания f -ответа n. peroneus (р<0,05). Макроваскулярные нарушения в виде увеличения СРПВ и снижения ЭФ в большей сте­пени связаны с изменением электрической активности нервов, чем состояние микроциркуляторного русла.цифровая капилляроскопия, стимуляционная электромиография, гликемический контроль

Ключевые слова:цифровая капилляроскопия, стимуляционная электромиография, гликемический контроль

Диабетическая полинейропатия (ДПН) - распро­страненное осложнение сахарного диабета типа 2 (СД2). Более 60% пациентов с СД2 страдают нейропатией различной формы, снижающей качество жизни [1]. Несмотря на большое число исследований по ДПН, в насто­ящее время нет ясности в вопросе, относится ли она к прояв­лениям микроангиопатии или представляет собой самосто­ятельное осложнение сахарного диабета (СД). В научных работах 1980-2000 гг. указывалось, что ДПН связана с эндотелиальной дисфункцией [2] и развивается в результате поражения эндоневральных сосудов. Была отмечена связь между толщиной базальной мембраны сосудов и плот­ностью нервных волокон в периферическом нерве при СД [3, 4]. Однако в настоящее время ДПН не относят к микроангиопатии. Более того, по некоторым данным установлено отсутствие связи полинейропатии с микроваскулярными нарушениями [5].

В данном исследовании одномоментно изучены осо­бенности капиллярного кровотока и состояния сенсорных и моторных нервов пациентов с СД2, а также проведен кор­реляционный анализ параметров капиллярного кровотока с параметрами электрической активности нервов.

Цель исследования - оценить взаимосвязь изменений параметров микроциркуляторного русла, эндотелиальной функции (ЭФ) с параметрами электрической активности нервов и сравнить их между пациентами с СД2 групп разного гликемического контроля.

Материал и методы

Пациенты с СД2 групп удовлетворительного, умеренно нарушенного и грубо нарушенного гликемического кон­троля были сопоставимы по возрасту и полу. 1-ю группу составили 46 пациентов (54% мужчин) в возрасте 53,15± 8,71 года со средним уровнем гликированного гемоглобина (HbA_1c) 6,28±0,46%, содержанием глюкозы крови - 6,78± 0,85 ммоль/л. Во 2-ю группу включены 64 пациента (55% мужчин) в возрасте 53,6±9,3 года с HbA_1c 7,76±0,50%, уров­нем глюкозы крови - 8,03±1,09 ммоль/л. 3-я группа пред­ставлена 51 человеком (51% мужчин) в возрасте 53,53± 8,54 года со средним HbA_1c 10,45±1,15%, уровнем глюкозы крови - 9,9±1,74 ммоль/л.

Длительность СД2 в группах значимо не различалась: в 1-й группе - 3,45±3,12 года, во 2-й группе - 5,62±5,34 года и в 3-й группе - 6,45±6,8 года (р₁=0,08, р₂=0,48).

Содержание HbA_1c глюкозы крови анализировали мето­дом иммунотурбидиметрии (анализатор Labio 300).

Для исследования капиллярного кровотока в ногтевом ложе применен цифровой капилляроскоп ("Новые энер­гетические технологии", Россия). Капиллярный крово­ток изучался в области эпонихия IV или III пальца кисти. Перед исследованием измеряли температуру кожи области исследования. Для визуализации капилляров использовали 2 увеличения (х125 и х400). Обзорную капилляроскопию проводили при увеличении х125. Изучали плотность капил­лярной сети, степень извитости капилляров и их полимор­физм (линейные, извитые, с перекрестами, двойными пет­лями и т.д.). Более детальное исследование капилляров выполняли при увеличении х400, с измерением диаметров в артериальном (АО), переходном (ПО) и венозном (ВО) отде­лах капилляра, линейного размера периваскулярной зоны (ПЗ) (см. рисунок). Линейный размер ПЗ - это расстояние между дистальной точкой периваскулярного пространства и его проксимальной точкой, лежащей погранично к пере­ходному отделу капилляра. Также оценивали скорость капиллярного кровотока.

Измерение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), ЭФ проведено аппаратом "Тонокард" (АМДТ, Россия), оснащенным чувствительными датчиками для фиксации в проекциях плечевой артерии и артерий запястья (лучевой и локтевой). Исследование ЭФ заключается в измерении дельты амплитуды пульсовой волны на запястье до 3-минут­ного пережатия плечевой артерии. Этот метод основан на способности эндотелия высвобождать оксид азота (NO) в условиях реактивной гиперемии: суть пробы сводится к оценке способности сосуда к расширению в ответ на повы­шение давления в нем за счет выработки NO и других вазодилататоров.

Методом стимуляционной электромиографии (ЭМГ) (прибор "Нейро-ЭМГ-микро", "Нейрософт", Иваново) изучали общий малоберцовый (двигательные волокна) и икроножный нерв. Оценивали следующие параметры: амплитуда f -ответа, скорость распространения возбуж­дения (СРВ), резидуальная латентность. Также анализи­ровали производные показатели: снижение амплитуды f -ответа (%), снижение СРВ (%), повышение порога вызы­вания М-ответа (%), увеличение резидуальной латентности >3,0 (%), наличие низкоамплитудных F-волн и их вы­падений (%).

Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute, Cary, NC, США) с применением алгоритмов вариационной статистики, учитывающих тип и шкалу измерений каждого показателя. Для количествен­ных показателей, измеренных по интервальной шкале (воз­раст, глюкоза и т.п.), рассчитывали среднее арифметическое значение, среднеквадратическое отклонение и стандарт­ную ошибку среднего, являющуюся мерой точности оценки среднего значения. Также для количественных показателей вычисляли другие параметры выборочного распределения (медиану, интерквартильное расстояние и т.п.). Для каче­ственных показателей, измеряемых по номинальной шкале, и для бинарных показателей, имеющих только 2 значения "наличие/отсутствие", а также для порядковых показате­лей, измеряемых по ранговой шкале, определяли частоту выявления показателя в процентах или частоту регистра­ции разных ранговых оценок показателя соответственно. К порядковым показателям относятся такие, для которых их числовые значения являются экспертными балльными оцен­ками (например, тяжесть течения диабета).

При анализе межгрупповых различий для всех количе­ственных показателей, измеренных по интервальной шкале (а также для ряда показателей, оцениваемых по ранго­вой шкале), рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок по соответствующим рекомендо­ванным формулам - в различных модификациях, учитыва­ющих особенности распределения конкретных изучаемых показателей.

Результаты

Температура кожи исследуемой области в группах не раз­личалась: 33,73±1,47, 33,70±1,38 и 33,95±1,04 ^oC - в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно (р_1,2,3>0,4).

Размер ПЗ не различался у пациентов с СД2 групп раз­ного гликемического контроля (р_1,2,3>0,1) (табл. 1).

В группах с нарушением гликемического контроля отме­чается сужение АО капилляров: во 2-й группе - 7,90±1,84 мкм, в 3-й группе - 7,32±1,62 мкм против 8,51±1,84 мкм в группе с компенсированным СД2 (р₃<0,01). Повышение гликемии связано с интенсификацией гликирования и инфильтрированием сосудистой стенки продуктами гликирования. Таким образом, декомпенсация диабета более интенсивно при­водит к магистрализации кровотока из-за нарушения пер­фузии крови через уменьшенные в просвете микрососуды с прогрессированием дистрофических процессов. По мере ухудшения гликемического контроля наряду с сужением АО капилляров отмечено увеличение коэффициента ремоделирования (К_ВО/АО). Этот показатель представляет отноше­ние среднего диаметра ВО к среднему диаметру АО капил­ляров: во 2-й группе - 1,53±0,24, в 3-й группе - 1,59±0,22, р₁=0,03 (р₃<0,01). Увеличение этого параметра связано с развитием дистрофических процессов в тканях и орга­нах, отражает как утолщение стенки капилляра, так и высо­кий тонус прекапиллярных отделов (артериол и артерий) в условиях СД2.

Повышение извитости капилляров, увеличение их поли­морфизма отражают нарушение функции эндотелия и прогрес­сируют с ростом гипергликемии. Эти показатели отличаются со статистической значимостью в 3 группах пациентов. Изви­тость составила в 1-й группе 1,83±0,68 балла, во 2-й группе - 2,05±0,72, в 3-й группе - 2,29±0,54 (р₁=0,1, р₂₃<0,03). Поли­морфизм в 1-й группе - 1,85±0,70 балла, во 2-й группе -2,08±0,60, в 3-й группе - 2,33±0,65 (р₁=0,07, р₂₃<0,03).

Отмечается снижение плотности капиллярной сети, свя­занное с ростом гипергликемии: во 2-й - 1,93±0,74 балла и 3-й группе - 1,73±0,53 балла (р_2,3<0,03). У пациентов с удовлетворительным гликемическим контролем плотность сети опре­делена в пределах нормальных значений (2,14±0,62 балла).

При анализе средней скорости капиллярного крово­тока определено снижение этого показателя в 1-й (554,68± 480,19 мкм/с) и в 3-й группе (569,21±309,89 мкм/с), но без статистической значимости.

СРПВ увеличивается по мере ухудшения гликемического контроля: в 1-й группе - 8,34±1,31 м/с, во 2-й группе - 9,04± 1,71 м/с и в 3-й группе - 9,75±2,18 м/с (р_1,3<0,01, р₂=0,06) (табл. 1). Увеличение этого показателя у пациентов с СД2 отражает вазоспазм, прогрессирование атеросклероза с повышением жесткости артерий в условиях гиперглике­мии. Нарушение гликемического контроля приводит к сни­жению ЭФ: в 1-й группе - 45,68±26,86%, во 2-й группе -40,94±35,34%, в 3-й группе - 35,30±27,57% (см. табл. 1). При сравнении данного показателя между тремя группами достоверности не получено из-за существенного диапа­зона колебания ЭФ. Однако статистически значимо разли­чался показатель частоты выявления сниженной ЭФ<30%: во 2-й группе - 42%, в 3-й группе - 55% против 24% в 1-й группе (p_1,3<0,05). Доказана связь гипергликемии с увеличением вазоконстрикторов (в том числе эндотелина-1) и уменьшением вазодилататоров (в первую очередь NO) (см. табл. 1) [6].

При сравнении показателей стимуляционной ЭМГ выяв­лены следующие особенности (табл. 2). Амплитуда М-ответа n. suralis значимо различалась во всех 3 группах, с наиболь­шим значением в 1-й группе - 8,61±2,28 мкВ и наименьшим значением в 3-й группе - 4,8±2,33 мкВ (р_1,2<0,05, р₃<0,01). Распространенность увеличения амплитуды Af-ответа ≤5,0 мкВ: в 1-й группе - 0,09 (9%), во 2-й группе - 0,22 (22%) и в 3-й группе - 0,61 (61%) (р₂<0,05, p₃<0,01). Таким образом, определено влияние градаций гипергликемии на развитие аксональных нарушений сенсорного икроножного нерва. Выявленные изменения в группах подтверждают ранние метаболические аксональные (безмиелиновые) нарушения в нервах, возникающие даже при небольших колебаниях гликемии. СРВ n. suralis значимо снижена во 2-й и 3-й группах (37,78±3,35 и 37±3,75 м/с) по сравнению с 1-й группой - 40,64± 2,94 м/с (р_1,3<0,05). Снижение СРВ отражает процесс демиелинизации, определенный у пациентов с умеренным и грубым нарушением гликемического контроля, в то время как у компенсированных по гипер­гликемии пациентов этот показатель в пределах нормы. Распространенность признака снижения СРВ n. suralis ≤40 м/с в 1-й группе - 0,45 (45%), во 2-й группе - 0,78 (78%), в 3-й группе - 0,83 (82,6%) (р₃<0,05). Повышение порога вызывания Af-ответа выявлено у 100% пациентов 3-й группы и у 89% пациентов 2-й группы, в то время как в 1-й группе он увеличен только у 27,3% (р_1,2,3<0,05).

Принято считать, что манифестирует ДПН с моторных нарушений, и далее присоединяются сенсорные нарушения. Результаты нашего исследования не противоречат этому утверждению. Нарушения электрических параметров общего малоберцового нерва в группе с умеренным нарушением гликемического контроля выражены так же, как и в группе с грубым нарушением гликемического контроля, по сравне­нию с компенсированными пациентами. Амплитуда f -ответа n. peroneus наибольшее значение имеет в 1-й группе -7,68±3,45 мВ, но снижена во 2-й группе - 4,76±2,90 мВ и в 3-й группе - 4,28±2,34 мВ (р₁=0,03, р₃<0,01). Это означает, что развитию аксональных нарушений в двигательном нерве способствуют даже небольшие колебания гликемии. Рас­пространенность снижения амплитуды f -ответа n. peroneus: в 1-й группе - 0,18 (18%), во 2-й группе - 0,47 (47%), в 3-й группе - 0,39 (39%). СРВ n. peroneus значимо сни­жена во 2-й группе - 41,8±4,44 м/с и в 3-й группе - 40,67± 4,15 м/с по сравнению с его значением в 1-й группе -45,95±3,65 м/с. Снижение СРВ n. peroneus определено у декомпенсированных пациентов: у 33% пациентов 2-й группы и у 48% пациентов 3-й группы, в то время как в 1-й группе снижения СРВ не выявлено (0%), р_1,3<0,01. Уве­личение порога вызывания Af-ответа n. peroneus определено у 83% пациентов 3-й группы, у 73% пациентов 2-й групп, по сравнению с 1-й группой (45%), p₃<0,04. Резидуальная латентность n. peroneus значимо увеличена в 3-й группе - 2,47±0,57 м, по сравнению со значением этого показателя в 1-й группе 1,96±0,58 мс. Также распространенность увеличения резидуальной латентности >3,0 мс отмечена у 17% пациентов в 3-й группе, у 36% - во 2-й группе по сравнению с 1-й группой, в которой увеличения латентности не выявлено (р_1,3<0,05). Снижение амплитуды F-волн и их выпадения зафиксированы у 96% пациентов 3-й группы, 86% пациентов 2-й группы, против 54% пациентов первой группы (р₃<0,01).

Далее нами проведены 2 корреляционных анализа: 1-й - для оценки взаимосвязи гипергликемии с микроваскулярными и неврологическими нарушениями (табл. 3), 2-й - для изучения связи между нейропатией и микроциркуляторными изменениями (табл. 4).

Выявлена корреляционная связь между уровнем глю­козы крови натощак и всеми исследуемыми параметрами микроциркуляции (р<0,05). Обратная корреляция опреде­лена у глюкозы крови с диаметром всех отделов капилляра (АО, ПО, ВО), с плотностью сети. Это означает, что повыше­ние гликемии способствует сужению капиллярной петли, снижению плотности капиллярной сети. Прямая корреляция определена у глюкозы крови с коэффициентом ремоделирования, со степенью извитости капилляров и их полиморфиз­мом. Таким образом, гипергликемия способствует ремоделированию капилляров, их скручиванию и дисформии. У HbA_1с определены схожие связи, за исключением показателей диа­метра ПО и ВО капилляра.

У глюкозы крови выявлены корреляционные связи с параметрами макроциркуляции: СРПВ, отражающей повы­шенную жесткость артерий, и с ЭФ (р<0,05). У HbA_1с с эндотелиальной функцией связи не выявлено, но определена связь с ее производным показателем - наличием сниженной ЭФ менее 30%.

У глюкозы крови определены корреляционные связи с большинством изучаемых параметров стимуляционной ЭМГ (р<0,05). Найдены прямые корреляции гликемии с нали­чием амплитуды М-ответа n. suralis ниже нормы, с наличием порога вызывания f -ответа n. suralis выше нормы, с нали­чием порога вызывания f -ответа n. peroneus выше нормы, с наличием низкоамплитудных F-волн n. peroneus с их выпадениями. Также выявлена обратная корреляция глюкозы с амплитудой M-ответа n. suralis. У HbA_1c определены допол­нительные корреляции (р<0,05): прямая - с наличием сни­жения СРВ n. suralis и n. peroneus; обратная - с СРВ n. suralis и n. peroneus, с амплитудой M-ответа n. peroneus. Из всех параметров стимуляционной ЭМГ только показатель резидуальной латентности не связан с фактором гликемии.

В исследовании G.L. Pittenger и соавт. также определили корреляцию HbA_1c с показателями сенсомоторной нейропатии [7].

Выявленные корреляционные связи подтверждают результаты сравнения показателей микроциркуляции и электрической активности нервов между пациентами групп удовлетворительного, умеренно нарушенного, грубо нарушенного гликемического контроля. Полученные дан­ные не противоречат другим проведенным исследова­ниям в отношении связи гипергликемии с микроваскуляр-ными нарушениями [1, 8, 9] и в отношении гипергликемии с развитием ДПН [10-12].

В корреляционном анализе между параметрами капил­лярного кровотока и параметрами ЭМГ n. suralis и n. peroneus определена только одна статистически значимая корреля­ция (р<0,05). У параметра "плотность капиллярной сети" выявлена прямая корреляция со СРВ икроножного нерва и обратная - с наличием повышенного порога вызывания f -ответа малоберцового нерва.

В связи с опубликованными данными о положительном влиянии ингибиторов АПФ [13], сартанов [14], блокаторов протеинкиназы С [15] на состояние периферических нервов при диабетической нейропатии мы решили оценить корре­ляционную связь макроваскулярных параметров (СРПВ, ЭФ) с показателями электрической активности нервов. Выявлены корреляционные связи электрических параметров нервов с макроваскулярными параметрами. Определена связь между ЭФ и амплитудой f -ответа n. suralis. Выявлена корреляционная связь СРПВ со следующими показате­лями (р<0,05): с повышением порога вызывания M-ответа n. suralis и n. peroneus, с СРВ n. peroneus, с наличием выпаде­ний и низкоамплитудных F-волн у n. peroneus.

Таким образом, макроваскулярная патология в виде эндотелиальной дисфункции, повышенного тонуса артерий или их жесткости в большей степени связана с изменением электрической активности нервов, чем состояние микроциркуляторного русла. В работе Н. Isojarvi было определено влияние гиперинсулинемии, гиперлипидемии на развитие нарушений n. suralis, n. medianus, n. peroneus у пациен­тов с избыточной массой тела и ожирением [16]. В другой работе была определена связь периферической полинейропатии и метаболического синдрома [7]. С учетом ожирения у пациентов указанных исследований можно предположить у них наличие макроваскулярной патологии (эндотелиальная дисфункция, увеличение жесткости артерий).

Выводы

1. Изменения показателей стимуляционной ЭМГ у паци­ентов с СД2 подтверждают ранние метаболические аксональные (безмиелиновые) нарушения в нервах, возни­кающие даже при умеренном нарушении гликемического контроля. Моторная нейропатия по сравнению с сенсорной в большей степени выражена при умеренном нарушении гликемического контроля.

2. Микроциркуляторные и макроциркуляторные наруше­ния определяются в условиях умеренной гипергликемии.

3. Взаимосвязи в развитии микроциркуляторных и невро­логических нарушений практически не выявлено, за исклю­чением связи плотности капиллярной сети с СРВ n. suralis и с порогом вызывания fA-ответа n. peroneus. Макроваскулярные нарушения в виде увеличения СРПВ и снижения ЭФ в большей степени связаны с изменением электрической активности нервов, чем состояние микроциркуляторного русла.

ЛИТЕРАТУРА

1. Glycemic Targets. ADA // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, suppl. 1. P. S33-S40.

2. Dinh T. Microvascular changes in the diabetic foot // The Diabetic Foot. 2nd ed. 2006. Р. 131-147.

3. Giannini C., Dyck P.J. Pathologic alterations in human diabetic poly­neuropathy // Diabetic Neuropathy. 2nd ed. Phyladelphia, 1999. P. 279-295.

4. Giannini C., Dyck P.J. Ultrastructural morphometric features of human sural nerve endoneuronal microvessels // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1993. Vol. 52. P. 361-369.

5. Зоходне Д.В. Сахарный диабет и пластичность нейронов // Эндокринология. Новости. Мнения. Обучение. 2015. № 4. С. 61-67.

6. Sarwar N., Gao P., Seshasai S.R. et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 2215-2222.

7. Pittenger G.L. et al. Small fiber neuropathy is associated with the met­abolic syndrome // Metab. Syndr. Relat. Disord. 2005. Vol. 3, N 2. P. 113-121.

8. Schiekofer S., Balletshofer B., Andrassy M. Endothelial dysfunc­tion in diabetes mellitus // Semin. Thromb. Hemost. 2000. Vol. 26, N 5. Р. 503-511.

9. Shore A.C. Capillaroscopy and the measurement of capillary pres­sure // Br. J. Clin. Pharmacol. 2000. Vol. 50, N 6. P. 501-513.

10. Raccah D., Fabreguetts C., Azulay J.P., Vague P. Erythrocyte +Na+K-ATPase activity, metabolic control, and neuropathy in IDDM patients // Dia­betes Care. 1996. Vol. 19, N 6. Р. 564-568.

11. Raccah D., Lamotte-Jannot M.F., Issautier T., Vague P. Effect of experimental diabetes on Na/K-ATPase activity in red blood cells, pe­ripheral nerve and kidney // Diabetes Metab. 1994. Vol. 20, N 3. Р. 271-274.

12. Stirban A. Microvascular dysfunction in the context of diabetic neuropathy // Curr. Diab. Rep. 2014. Vol. 14, N 11. Р. 541.

13. Reja A. et al. Is ACE inhibition with lisinopril helpful in diabetic neuropathy? // Diabet. Med. 1995. Vol. 12, N 4. P. 307-309.

14. Sola S. et al. Irbesartan and lipoic acid improve endothelial func­tion and reduce markers of inflammation in the metabolic syndrome // Cir­culation. 2005. Vol. 111, N 3. P. 343-348.

15. Casellini C.M. et al. A 6-month, randomized, double-masked, pla­cebo-controlled study evaluating the effects of the protein kinase C-β in­hibitor ruboxistaurin on skin microvascular blood flow and other measures of diabetic peripheral neuropathy // Diabetes Care. 2007. Vol. 30, N 4. P. 896-902.

16. Isojarvi H. et al. Association of insulin and cholesterol levels with Peripheral nervous system function in overweight adults: a 3-year follow-up // J. Clin. Neurophysiol. 2017. Vol. 34, N 6. P. 492-496.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)