Распространенность тиреотоксикоза составляет 18,4 случая на 100 тыс. населения; у женщин гипертиреоз встречается в 10-20 раз чаще, чем у мужчин. При всем многообразии симптомов гиперфункции щитовидной железы в клинической картине тиреотоксикоза у взрослых доминируют сердечно-сосудистые (нарушение ритма сердца, ангинозные боли, симптомы недостаточности кровообращения) и психические симптомы. Так, у 20% больных тиреотоксикоз манифестирует впервые возникшим пароксизмом фибрилляции предсердий (ФП) [1]. Примерно у 6% больных тиреотоксикозом развивается симптоматика сердечной недостаточности (СН), однако дилатационная кардиомиопатия с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) развивается лишь у 1% больных. Предполагают, что имеется генетическая предрасположенность к развитию аритмий на фоне повышения тиреоидных гормонов. Кардиомиопатия и развивающаяся на ее фоне СН - наиболее опасные, а зачастую и жизнеугрожающие осложнения тиреотоксикоза [6, 7]. Поражение миокарда с его дисфункцией на фоне тиреотоксикоза носит название "тиреотоксическое сердце" (тиреотоксическая кардиомиопатия) [12]. Ведущая причина СН при тиреотоксикозе - тахикардия, приводящая к увеличению уровня внутриклеточного кальция во время диастолы, снижению желудочковой сократимости и диастолической дисфункции, нередко сопровождающаяся трикуспидальной регургитацией [2.] Гипертиреоз повышает риск смертности на 20%, преимущественно за счет сердечно-сосудистых осложнений (ССО). При этом причина гипертиреоза также влияет на риски и характер ССО: считается, что при многоузловом зобе риски выше, чем при болезни Грейвса, что, вероятно, связано с возрастом пациентов [7]. В большинстве случаев при достижении эутиреоза на адекватной тиреотропной терапии ССО тиреотоксикоза регрессируют [2, 3, 6].
Субклинический тиреотоксикоз - снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальных показателях тиреоидных гормонов [общие и свободные фракции тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3)] [11]. По данным обзора VoLzke и соавт., включавшего 8 исследований, значимая связь между смертностью и субклиническим гипертиреозом подтвердилась только для пожилых пациентов. Данные в отношении молодых людей и пациентов среднего возраста остаются противоречивыми [7]. В другом обзоре, включавшем данные 52 674 пациентов с гипертиреозом, у 2188 (4,2%) выявлен субклинический характер изменений. В этом обзоре было установлено, что субклинический гипертиреоз ассоциирован с повышенным уровнем общей и сердечно-сосудистой смертности, сердечно-сосудистых событий, включая ФП. Результаты не зависели от пола, возраста и наличия ранее существовавших сердечно-сосудистых заболеваний. При ТТГ <0,1 мЕД/л риск сердечно-сосудистой смертности и ФП был выше, чем при уровне ТТГ в диапазоне 0,1-0,44 мЕД/л [8]. Дифференциальная диагностика гипертиреоза, в том числе субклинического, включает заболевания гипоталомо-гипофизарной области, синдром эутиреоидной патологии, а также подавление ТТГ, обусловленное приемом ряда лекарств [9]. Данные о пользе лечения субклинического гипертиреоза противоречивы, однако показано, что даже высоконормальная функция щитовидной железы может стать причиной сердечно-сосудистых проблем [6]. Субклинический гипертиреоз требует тщательного наблюдения, а у лиц в возрасте старше 65 лет или со значимой сопутствующей патологией, в первую очередь сердечно-сосудистой, - лечения [9].
Клинический случай
Пациент Л.С.И., 54 года. 2 года назад при прохождении диспансеризации зафиксирована тахикардия, со слов, диагноз не выставлялся, терапевтом был назначен мексикор (этилметилгидроксипиридина сукцинат), который пациент принимал в течение месяца. В дальнейшем в связи с отсутствием жалоб у терапевта не наблюдался. До января 2017 г. считал себя абсолютно здоровым. С января 2017 г. начал худеть на фоне рационального питания (изначально масса тела 94 кг при росте 185 см, на момент обращения к врачу - 80 кг), самочувствие оставалось удовлетворительным. В феврале 2017 г. перенес стрессовую ситуацию, в апреле впервые отметил появление слабости и сердцебиения. Ухудшение состояния в последние 2-3 нед, когда появились одышка во время ходьбы и отеки голеней. В связи с ухудшением общего состояния 05.05.2017 вызвал бригаду скорой медицинской помощи. На электрокардиограмме зарегистрирована был введен мерцательной аритмии с частотой до 200 в минуту, вводился верапамил 5 мл внутривенно струйно, в последующем развился постинъекционный некроз кожи левого локтевого сгиба.
Пациент доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии, затем переведен в отделение кардиологии. При обследовании, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) при поступлении: уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана, незначительная дилатация ЛЖ, значительная дилатация правых камер и левого предсердия (ЛП), значительное снижение сократительной функции ЛЖ [фракция выброса (ФВ) - 23%], тахиаритмия, митральная и трикуспидальная регургитация II степени. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости - признаки гепатомегалии, асцита, умеренного гидроторакса. На электрокардиграмме сохранялась тахиформа мерцания предсердий. Назначена терапия: фуросемид 40 мг 1 раз в день, спиронолактон 25 мг 1 раз в день, дигоксин 0,25 мг I раз в день, бисопролол 5 мг 2 раза в день. На этом фоне отмечен регресс симптоматики СН (уменьшение одышки и отечного синдрома), однако сохранялось нарушение сердечного ритма. В рамках комплексного обследования проведено гормональное исследование: ТТГ <0,05 мкМЕ/мл. По результатам повторного лабораторного исследования: ТТГ <0,05 мкМЕ/мл, свободные фракции Т3 и Т4 в пределах референсных значений, высокий титр антител к рецепторам ТТГ >40 МЕ/л. Проведено УЗИ щитовидной железы: общий объем 67,3 см3 (в норме до 25 см3), эхогенность паренхимы средняя, эхоструктура выраженно неоднородная, в правой доле узлы неоднородной структуры без капсулы диаметром 19,0, 6,0, 12,0 мм, кровоток усилен, лимфатические узлы не визуализируются. Учитывая наличие многоузлового зоба, низкого уровня ТТГ и нормальных уровней свободного трийодтиронина (Т3св.) и свободного тироксина (Т4св.) диагностирован субклинический тиреотоксикоз, расцененный как причина СН.
Для дальнейшего обследования и лечения 26.05.2017 пациент госпитализирован в отделение эндокринологии ФБУ "Центральная клиническая больница гражданской авиации" с направительным диагнозом: "Многоузловой зоб II степени, тиреотоксикоз тяжелого течения. Тиреотоксическое сердце. Мерцательная тахиаритмия. ХСН ПБ стадии III-IV ФК". По данным электрокардиографии при поступлении: ФП со средней частотой желудочковых сокращений 122 в минуту, вертикальное положение, выраженные изменения миокарда ЛЖ (депрессия сегмента ST в V4-6 с инверсией зубца Т), нарушение внутрижелудочковой проводимости, желудочковая экстрасистолия. При поступлении пациент жаловался на сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке и слабость. В отделении продолжена тиреостатическая терапия (доза тиамазола увеличена до максимальной - 40 мг/сут), бисопролол заменен на метопролол по 100 мг 2 раза в день утром и вечером, в остальном продолжена ранее подобранная кардиотропная терапия. С учетом анамнеза и данных клинического обследования, а также невозможности проведения транспищеводной ЭхоКГ для исключения тромбов в ушке левого предсердия по рекомендации клинического фармаколога к терапии добавлен антикоагулянт (дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза в день -утром и вечером) и гастропротективная терапия (омепразол 20 мг 1 раз в день, на ночь). Выявлена нормохромная анемия легкой степени. На фоне проводимой терапии показатели периферических гормонов щитовидной железы снизились до нижней границы референсных значений, при этом дальнейшей положительной динамики со стороны сердечнососудистой патологии не наблюдалось (сохранялась мерцательная тахиаритмия, низкая ФВ - 27%). Проведен консилиум врачей-эндокринологов, по заключению: субклинический тиреотоксикоз не мог стать причиной столь выраженной кардиальной патологии, в связи с чем решено уменьшить дозу тиамазола до 15 мг/сут. Затем пациент проконсультирован кардиологом ФГБУ РНКПК Минздрава России; учитывая отсутствие значимой дилатации полости ЛЖ и неэффективность ритм-урежающей терапии и невозможность ее интенсификации, рекомендована тактика с восстановлением синусового ритма verte. Даны рекомендации по коррекции антиаритмической терапии (отменить метопролол, назначить соталол в начальной 80 мг 2 раза в день утром и вечером, при необходимости с увеличением дозы до 160 мг 2 раза в день утром и вечером под контролем продолжительности интервала QT), с дальнейшей госпитализацией в ФГБУ РНКПК Минздрава России для решения вопроса о медикаментозной или электрической кардиоверсии. По поводу постинъекционного некроза кожи левого локтевого сгиба пациент неоднократно осматривался хирургом, выполнялись перевязки с бранолиндом, отмечался положительный эффект (при выписке - практически полное заживление дефекта кожных покровов). На фоне скорректированной терапии наблюдалось урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС). По электрокардиограмме при выписке: ФП с ЧСС 75-150 в минуту, вертикальное положение, сохранялись нарушение внутрижелудочковой проводимости, желудочковая экстрасистолия и изменения миокарда. Пациент был выписан для дальнейшей госпитализации в отделение аритмологии ФГБУ РНКПК Минздрава России с диагнозом:
■ основной - аритмогенная дилатационная кардиомиопатия, мерцательная тахиаритмия, ХСН IIБ стадии 2-3 ФК;
■ конкурирующий - многоузловой зоб II степени, субклинический тиреотоксикоз;
■ сопутствующие - постинъекционный некроз кожи левого локтевого сгиба, нормохромная анемия легкой степени, витилиго.
В ФГБУ РНКПК Минздрава России для визуализации ушка левого предсердия проведена транспищеводная ЭхоКГ. Тромбов в его полости не обнаружено, после чего проведена электрокардиоверсия, восстановлен синусовый ритм. Пациент вернулся к трудовой деятельности. В настоящее время активных жалоб не предъявляет.
Заключение
На первый взгляд, связь между гиперфункцией щитовидной железы и кардиальной патологией кажется очевидной, однако субклинический тиреотоксикоз не мог стать причиной столь выраженной дилатационной кардиомиопатии. Декомпенсация идиопатической кардиальной патологии у нашего пациента стала причиной комплексного обследования, а выявленный субклинический тиреотоксикоз, неповинный в поражении миокарда, был случайной находкой. Переоценка роли гипертиреоза в данном случае могла привести к выбору неправильной тактики ведения пациента, поэтому крайне важно придерживаться индивидуализированного и междисциплинарного подхода при ведении тяжелых пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эндокринология : национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. И.И. Дедова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2. Dahl P., Danzi S., Klein I. Thyrotoxic cardiac disease // Curr. Heart Fail. Rep. 2008. Vol. 5, N 3. P. 170-176.
3. Merce J., Ferras S., Oltra C., Sanz E. et al. Cardiovascular abnormalities in hyperthyroidism: a prospective Doppler echocardiographic study // Am. J. Med. 2005. Vol. 118, N 2. P. 126-131.
4. Al-Ghamdi A.S., Aljohani N. Thyrotoxicosis-induced reversible cardiomyopathy: a case report // Clin. Med. Insights Case Rep. 2013. Vol. 6. P. 47-50.
5. Allencherril J., Birnbaum I. Heart failure in thyrotoxic cardiomopathy: extracorporeal membrane oxygenation treatment for Graves' disease // J. Extra Corpor. Technol. 2015. Vol. 47, N 4. P. 231-232.
6. Fadel B.M., Ellahham S., Ringel M.D., Lindsay J. Jr et al. Hyperthyroid heart disease // Clin. Cardiol. 2000. Vol. 23, N 6. P. 402-408.
7. Ertek S., Cicero A.F. Hyperthyroidism and cardiovascular complications: a narrative review on the basis of pathophysiology // Arch. Med. Sci. 2013. Vol. 9, N 5. P. 944-952.
8. Collet T.-H. Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality // Arch. Intern Med. Author manuscript. Available in PMC 2013 Dec 25.
9. Santos Palacios S., Pascual-Corrales E., Galofre J.C. Management of subclinical hyperthyroidism // Int. J. Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 10, N 2. P. 490-496.
10. Choudhury R.P., MacDermot J. Heart failure in thyrotoxicosis, an approach to management // Br. J. Clin. Pharmacol. 1998. Vol. 46, N 5. P. 421-424.
11. Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other Causes of Thyrotoxicosis American Thyroid Association Guidelines, 2016.
12. Шульгина В.Ю., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Поражение миокарда при тиреотоксикозе: особенности течения, исходы, отделенный прогноз // Клин. и экспер. тиреоидология. 2006. Т. 2, № 4. C. 21-30.