В основе эффективного лечения сахарного диабета (СД) и его компенсации лежит модификация образа жизни, которая включает рациональное питание и адекватное повышение физической нагрузки. Безусловно, питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на ее качество. Пациенты нуждаются в постепенном формировании стиля питания или пищевого поведения (ПП), отвечающего актуальным терапевтическим целям. ПП человека направлено на удовлетворение его биологических, физиологических, а также психологических и социальных потребностей. Под ПП понимается ценностное отношение к пище, к ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и в стрессовой ситуации, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа. Нарушения ПП при СД типа 2 (СД2) встречаются у 10-20% больных, ПП при СД типа 1 (СД1) изучено недостаточно и требует дальнейшего уточнения [15].
Отсутствие приверженности к лечению и самоконтролю у пациентов с СД определяется ранним развитием психогенных состояний разной выраженности. Наиболее частыми аффективными расстройствами у пациентов с СД являются тревога и депрессии. По разным данным, у пациентов с СД2 распространенность тревожных расстройств варьирует от 5,9 до 59% [19]. Наличие депрессии у пациентов способствует нарушению терапевтических рекомендаций: у них снижается физическая активность, они плохо соблюдают диету, меньше привержены к приему сахароснижающих, гипотензивных и гиполипидемических препаратов [14, 16, 17, 20, 21], имеют увеличенный риск гипогликемий [10]. В результате депрессия напрямую или косвенно может способствовать декомпенсации углеводного обмена, тем самым увеличивая риск развития микро- и макрососудистых осложнений СД [12]. По данным литературы, самый высокий уровень депрессий отмечается в 1-й год с момента установления диагноза СД, а также на момент выявления осложнений, в среднем спустя около 10 лет от постановки диагноза [18].
Цель исследования - проанализировать ПП у женщин с СД и оценить распространенность у них тревожных и депрессивных расстройств.
Материал и методы
На базе эндокринологических отделений ГБУЗ Самарской области "Самарская городская больница № 6" были обследованы 46 пациенток с СД, из них 11 женщин с СД1 (средний возраст - 37,1±4,89 года, длительность СД - 9,42±1,52 года) и 35 женщин с СД2 (средний возраст - 60,76±2,01 года, длительность СД - 8,86±2,78 года). Критериями исключения из исследования являлись острые воспалительные заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний на момент исследования, тяжелые соматические заболевания, препятствующие обследованию (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, злокачественные новообразования и т.п.), и формальное отсутствие диагностированных аффективных расстройств. Все были ознакомлены с целями и задачами исследования и добровольно подписали информированное согласие.
Всем больным проводили антропометрическое исследование, которое включало измерение роста, массы тела, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), отношения ОТ/ОБ, расчет индекса массы тела (ИМТ). У пациенток с СД1 ИМТ (23,0±1,38 кг/м2) и ОТ/ОБ (0,8±0,02) соответствовали норме. При СД2 ИМТ (31,8±0,98 кг/м2) и ОТ/ОБ (0,9±0,02) свидетельствовали о I степени ожирения по абдоминальному типу. При сборе анамнеза обращали внимание на наличие осложнений СД. Так, среди пациенток с СД1 диабетический гепатоз был выявлен у 11 человек, диабетическая ретинопатия - у 7, диабетическая полинейропатия - у 9; в анамнезе у 3 женщин была ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 4 - хроническая болезнь почек (вследствие диабетической нефропатии у 1, хронического пиелонефрита у 3 пациенток). У пациенток в группе СД2 по сравнению с группой СД1 достоверно чаще выявляли патологию сердечно-сосудистой системы - ИБС была выявлена у 28 пациенток (χ2=8,325; р=0,004), из них у 3 в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда. Количество других выявленных осложнений у пациенток с СД2 было сопоставимо по частоте с группой СД1. Так, диабетический гепатоз в группе СД2 был у 31 пациентки, диабетическая ретинопатия - у 24, диабетическая полинейропатия - у 33 (из них у 3 был выявлен синдром диабетической стопы), хроническая болезнь почек - у 14 (вследствие диабетической нефропатии у 3, хронического пиелонефрита - у 11 пациенток).
Для качественной и количественной оценки расстройств ПП использовали Голландский опросник пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire, DEBQ), который определяет типы ПП по 3 шкалам: ограничительный, эмоциогенный и экстернальный. Нормальными значениями ограничительного, эмоциогенного и экстернального ПП для людей с нормальной массой тела являются 2,4; 1,8 и 2,7 балла соответственно.
Кроме того, пациентки были тестированы для определения уровня личностной и ситуационной тревожности [интегральный тест тревожности (ИТТ)], уровня тревоги (шкала тревоги Тейлора) и уровня депрессии (шкала Бека).
Результаты анкетирования по шкале тревоги Тейлора оценивали следующим образом: 40-50 баллов рассматривали как показатель очень высокого уровня тревоги; 20-40 баллов свидетельствовали о высоком уровне тревоги; 15-25 баллов - о среднем (с тенденцией к высокому); 5-15 баллов - о среднем (с тенденцией к низкому) и 0-5 баллов - о низком уровне тревоги [9].
Результаты ИТТ оценивали с использованием 4-балльной системы градаций отчетов, где 0 - отсутствие данного признака, 2 других связываются с наличием слабо и умеренно выраженных признаков (баллы 1 и 2) и последний - как чрезвычайная, с точки зрения испытуемого, степень выраженности - 3 балла. Оценивали общий показатель ситуационной тревоги (СТ-С), который предполагает самооценку тревоги в настоящий момент (сегодня, сейчас, вызванной ситуацией), и общий показатель личностной тревоги (СТЛ) - предполагает самооценку тревожности на протяжении относительно более длительного времени, например последнего года. Оценка по шкале общей тревоги ниже 4 станайнов соответствует низкому уровню тревожности, от 4 до 6 станайнов - среднему уровню, а оценка от 7 станайнов и выше - о высоком уровне тревожности, наличии дезадаптации в интер- или интраиндивидуальных отношениях и о дисгармонии со средой в целом. При повышении общей тревожности проводили анализ ее структуры и идентификацию компонента, за счет которого возникла девиация, по вспомогательным шкалам, а именно "эмоциональный дискомфорт" - сниженное настроение, напряженность, ажитация, неудовлетворенность; "астенический компонент тревожности" - усталость, вялость, пассивность, утомляемость; "фобический компонент" - хронические страхи, неуверенность в себе; "тревожная оценка перспективы" - общая озабоченность будущим; "социальная защита" - социальная тревожность, неуверенность в социальных контактах.
Результаты опроса по шкале уровня депрессии Бека также оценивали по баллам: менее 9 баллов - отсутствие депрессии; 10-15 баллов - легкая депрессия; 16-19 баллов считаются уровнем умеренной депрессии; 20-29 - средняя, выраженная депрессия; 30 баллов и выше - тяжелая депрессия. Кроме этого, анализировали клиническую значимость депрессии и необходимость назначения антидепрессантов.
Обработку и статистический анализ полученных данных осуществляли при помощи пакета прикладных программ MicroStat. Определяли среднее арифметическое (М), ошибку средней арифметической (m). Статистическую значимость межгрупповых различий оценивали с помощью критериев: Стьюдента (t), χ2, коэффициент корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Будучи одним из проявлений стресса, тревога выполняет как защитную (мобилизующую), так и дестабилизирующую роль в случае, если ее интенсивность и длительность превышают индивидуальные компенсаторные возможности личности в процессе адаптации.
В результате анкетирования по шкале тревоги Тейлора у всех обследованных женщин с СД был выявлен средний уровень тревожности с тенденцией к высокому: у пациенток с СД1 - 18,9±1,82 балла, с СД2 - 18,0±1,08 балла (табл. 1). При оценке показателей в зависимости от уровня тревожности выявлено, что пациентки как с СД1 (8 женщин, 72,7%), так и СД2 (32 женщины, 94,1 %) в основном имели средний уровень тревоги, чаще с тенденцией к высокому (р>0,05). У 5 пациенток были выявлены высокий и очень высокий уровни тревоги. Выявлена тенденция к более частой распространенности высокого уровня тревоги среди пациенток с СД1 - у 27,3% (χ2=3,44; р=0,064) по сравнению с группой СД2 - у 2,95%. Очень высокий уровень тревоги был выявлен только у 1 женщины с СД2 (р>0,05).
В качестве вспомогательного инструмента для индивидуальных исследований уровня психической дезадаптации, а также для анализа основных факторов, влияющих на эмоциональное состояние испытуемого, может быть использована методика оценки тревоги и тревожности в виде ИТТ [3].
Результаты ИТТ женщин с СД представлены в табл. 1. Общий уровень показателей как ситуативной, так и личностной тревожности во всех группах соответствовал среднему уровню (р>0,05).
При идентификации компонента тревожности было отмечено, что ситуативная тревожность у всех пациенток с СД в основном связана с астеническим компонентом, а у женщин с СД1, помимо АСТ, еще и социальной тревожностью -неуверенностью в социальных контактах.
АСТ был основным и в повышении общей личностной тревожности у всех пациенток с СД, однако свой вклад вносила и тревожная оценка перспектив - общая озабоченность будущим, а у женщин с СД1 еще и эмоциональный дискомфорт (р>0,05).
Учитывая, что группы формировались без специальной выборки, можно предположить, что повышение уровня депрессии, вероятно, отражает социальные характеристики окружающей среды пациенток, являясь результатом общего психологического напряжения, их неудовлетворенности в социальном плане, отсутствия ощущения стабильности, неуверенности в будущем. Преимущественно высокие показатели шкалы АСТ в структуре как СТ-Л, так и СТ-С, по-видимому, обусловлены снижением качества жизни больных СД.
По результатам анкетирования по шкале Бека в целом средние показатели (M±m) по всем группам соответствовали субдепрессии (табл. 2).
Мы проанализировали показатели в зависимости от уровня депрессии. Оказалось, что число пациенток без депрессии было достоверно больше среди женщин с СД1 -7 (63,6%, χ2=10,39; р=0,001), чем при СД2 - 14 (42,4%). Субдепрессия была выявлена у 10 женщин - у 1 пациентки с СД1 (9,1%) и 9 с СД2 (27,3%), умеренный уровень депрессии только у 2 (6,06%) женщин с СД2. Средний уровень депрессии был выявлен у 2 (18,2%) женщин с СД1 и 7 (21,2%) с СД2. Как среди пациенток с СД1, так и в группе с СД2 было выявлено по 1 случаю тяжелой депрессии. Значимых различий в частоте выявленной субдепрессии, а также средней и тяжелой депрессии у пациенток с СД1 по сравнению с женщинами с СД2 не установлено (р>0,05).
Если рассматривать результаты анкетирования по шкале депрессии Бека с точки зрения клинической значимости, можно сказать, что около 1/4 пациенток как с СД1, так и с СД2 имеют клинически значимое депрессивное расстройство, а около 9% требуется лечение с назначением антидепрессантов.
Высокую степень коморбидности с другими психическими расстройствами в целом имеют расстройства ПП [5, 22]. В исследовании S.A. Swanson и соавт. (2011) [22] показано, что 56,2% пациентов с нарушениями ПП имеют признаки аффективных, тревожных расстройств, а также расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Наиболее часто нарушения ПП ассоциированы с аффективными расстройствами (22% случаев), реже - с тревожными (13% случаев), что обусловливает эффективность антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при лечении нарушений ПП [6].
Нормальными значениями ограничительного, эмоциогенного и экстернального ПП для людей с нормальной массой тела являются 2,4; 1,8 и 2,7 балла соответственно. По данным опросника DEBQ, средние уровни показателей ПП у всех пациенток с СД были несколько выше нормативов (табл. 3). У пациенток как с СД1, так и с СД2 были выявлены высокие уровни ограничительного (2,67±0,36; 2,49±0,11 соответственно) и эмоциогенного (2,20±0,37; 1,89±0,01 соответственно) типов ПП, достоверно не различающиеся между собой (р>0,05). Если у женщин с СД2 уровень экстернального типа ПП не превышал нормативы, то у пациенток с СД1 он был наиболее высокий (3,19±0,15) и достоверно отличался от такового у больных с СД2 (р<0,05).
Среди обследованных женщин только у 17,4% (8 женщин), по данным опросника, уровни показателей ограничительного, эмоциогенного и экстернального ПП не превышали нормативы. В остальных случаях имело место повышение показателя выше среднего хотя бы по одной из шкал. При этом у большинства женщин значения выше среднего выявлены по двум или всем трем шкалам; таким образом, у преобладающего числа обследованных пациенток с СД выявлен смешанный тип расстройств ПП (табл. 4).
Анализируя распределение вариантов нарушения ПП, мы отметили, что только у пациенток с СД2 был выявлен изолированный вариант ограничительного типа ПП - 7 женщин (20%) (табл. 5).
Для ограничительного типа нарушений ПП характерна патологическая озабоченность массой и формами собственного тела. Это приводит к усиленным попыткам их контролировать с развитием нервной анорексии или булимии. Для ограничительного поведения характерно сознательное снижение массы ниже нормальной, вызываемое самим пациентом за счет избегания пищи, вызывающей прибавку массы тела, возможного вызывания у себя рвоты, приема слабительных, диуретиков, препаратов, подавляющих аппетит, сопровождающимся страхом перед набором массы [7].
Также, помимо ограничительного типа, у пациенток этой группы преобладали смешанные типы расстройств ПП -у 18 (51,5%) женщин, изолированные эмоциогенное и ограничительное ПП встречались с частотой по 5,7%.
При эмоциогенном ПП стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт: человек "заедает" свои неприятности и проблемы, рассчитывая в процессе еды и насыщения отвлечься и получить приятные ощущения. Эмоциогенное ПП может быть представлено пароксизмальной формой в виде компульсивного ПП либо перееданием с нарушением суточного приема пищи в виде синдрома ночного поглощения еды [7].
Экстернальное ПП сопровождается чрезмерной реакцией на внешние стимулы: накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов и т.д. При этом главное значение имеет доступность продуктов. Лица с экстернальным типом ПП едят всегда, когда видят еду и она им доступна, и не останавливаются до тех пор, пока еда не иссякнет. Они имеют не только повышенный аппетит, но и замедленное формирование чувства насыщения.
В отличие от женщин с СД2 и общей группы, у пациенток с СД1 не выявлено ни одного изолированного случая ограничительного ПП, основную массу нарушений составили смешанные типы - у 7 (63,6%) человек, изолированные эмоциогенный и экстернальный типы в ходе анкетирования зарегистрированы у 2 пациенток (по 9,1%).
А.С. Кузнецова и соавт. (2016) в своей работе также показали, что пациенты с СД2 имели преимущественно (в 70% случаев) ограничительный тип ПП, а пациенты с СД1 в основном эмоциогенный и экстернальный тип ПП с частотой 31% в обоих случаях. Авторы отметили, что с повышением ИМТ у пациентов с любым типом СД начинает преобладать ограничительный тип ПП (r=0,352, р=0,04). Они предположили, что повышение распространенности ограничительного поведения у пациентов с СД2, вероятно, носит вторичный и компенсаторный характер вследствие наличия избыточной массы тела. Данный тип ПП стоит рассматривать как маркер модификации образа жизни пациентов с СД2, требующий динамической оценки с целью определения его влияния на прогрессирование заболевания [8].
Я.О. Бурлачко и соавт. (2016) при обследовании пациентов с СД2 ограничительный и экстернальный типы ПП были выявлены с одинаковой частотой у 28% женщин, эмоциогенный тип преобладал и был определен у 33% обследованных. По мнению авторов, при выявлении эмоциогенного компонента рекомендуется консультация психолога, при превалировании экстернального типа -коррекция образа жизни в целом, а при нарушении ПП по ограничительному типу требуется консультация врача-диетолога [4].
В другой работе при обследовании 128 пациентов с и 50 с СД1 отметили повышение нормативной оценки минимум по одной из шкал опросника DEBQ у 68% пациентов с СД1 и у 78,9% с СД2. У лиц с СД2 чаще выявлялось ограничительное ПП. По мнению авторов, пациенты с СД2 и ограничительным ПП были лучше информированы о заболевании, чаще проводили самостоятельное исследование уровня глюкозы в крови и оказались лучше компенсированы. Доля пациентов с экстернальным и эмоциогенным ПП между группами не различалась, последний тип регистрировался реже [11].
Похожие результаты были отмечены в работе Л.Ф. Шариповой и Д.Ш. Авзалетдиновой (2017) [13]. Авторы при анкетировании 83 пациентов с СД2 выявили преимущественно сочетание 2 (18%) и 3 (74,6%) видов нарушений ПП.
Г.И. Ахмадуллина и соавт. (2016) [1] по результатам голландского опросника показали, что у пациентов с СД1 преобладало экстернальное (55,6%) и нормальное (27,8%) ПП, в отличие от пациентов с СД2, у которых чаще встречались сочетания 2-го (46,6%) и 3-го (26,7%) типов нарушения при отсутствии нормального. При этом у мужчин чаще выявлялось экстернальное (52,9%) пищевое поведение, а у женщин, как и в нашем случае, - сочетание (56,3%) 2-го и 3-го типов нарушений ПП.
В нашем исследовании в структуре смешанных расстройств у женщин с СД1 в 100% случаев, а у пациенток с СД2 в 77,8% выявлено сочетание экстернального типа с другими вариантами нарушений ПП.
Н.А. Белякова и соавт. (2014) [2], анализируя шкалу Бека, выявили более высокую частоту возникновения депрессии у пациентов с нарушениями ПП и алиментарно-конституциональным ожирением (59,6 против 42,6% в группе без нарушений ПП, χ2=6,6; р<0,01). В структуре депрессии преобладала легкая депрессия (33,4%), а также чаще встречалась выраженная депрессия (11,3 против 2,1% случаев в группе без нарушений ПП, χ2=6,7; р<0,01). Наиболее высокий балл депрессии был отмечен у пациентов со смешанным типом ПП (15,3±9,91; р<0,05).
Мы сравнили распространенность тревоги и депрессии у пациенток с СД в зависимости от наличия и типа нарушения ПП. При анализе по типам ПП были выявлены значимые положительные корреляции между выраженностью тревоги по шкале Тейлора с эмоциогенным (r=0,689; р<0,05) и экстернальным типом ПП (r=0,825; р<0,01) у женщин с СД1. Достоверных корреляций уровня депрессии с наличием смешанного типа ПП мы не выявили (р>0,05). Видимо, эмоциогенный и экстернальный типы ПП у женщин с СД1 ассоциированы с выраженностью тревожного расстройства.
Выводы
1. Все пациентки с СД имеют средние уровни личностной и ситуативной тревожности, ведущим компонентом которых является астенический.
2. Около 1/4 пациенток с СД1 и СД2 имеют клинически значимое депрессивное расстройство, а около 9% нуждаются в лечении с назначением антидепрессантов.
3. Ограничительный тип ПП был выявлен только у пациенток с СД2, у 51,5% женщин с СД2 и у 63,6% с СД1 выявлены смешанные типы расстройств ПП, в структуре смешанных расстройств наиболее часто наблюдалось сочетание экстернального типа ПП с ограничительным и эмоциогенным.
4. Эмоциогенный и экстернальный типы ПП у женщин с СД1 ассоциированы с выраженностью тревожного расстройства.