Применение эмболизации левой желудочной артерии у пациента с ожирением. Клинический случай
РезюмеРассмотрены особенности клинической картины и тактики ведения пациента с морбидным ожирением, которому была проведена эмболизация левой желудочной артерии с целью снижения массы тела. Результаты бариатрической эмболизации через 4 мес продемонстрировали снижение массы тела у пациента с 136 до 109 кг и индекса массы тела с 42,3 до 34 кг/м2.
Ключевые слова:клинический случай, ожирение, избыточная масса тела, эмболизация левой желудочной артерии
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. № 2. С. 72-74.
Распространенность избыточной массы тела и ожирения в современном мире неуклонно растет. В настоящее время более 250 млн человек страдают ожирением (7% всего населения), свыше 1 млрд имеют избыточную массу тела (более 30% населения). К 2025 г., по прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество лиц с ожирением увеличится практически в 2 раза и составит от 30 до 50% населения экономически развитых стран. Эмболизация левой желудочной артерии - инновационный малоинвазивный метод лечения ожирения, позволяющий в среднем снизить массу тела спустя полгода после его проведения на 13,4%. Эта техника, давно применяющаяся в неотложной медицине как метод остановки желудочного кровотечения, имеет новый потенциал в лечении ожирения.
Клинический случай
Пациент Х., 48 лет, поступил в эндокринологическое отделение ГБУЗ "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина" Департамента здравоохранения г. Москвы с жалобами на общую слабость и быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, повышение уровня сахара в крови до 22 ммоль/л, одышку после прохождения дистанции менее 500 м. Из анамнеза известно, что впервые прибавку массы тела пациент отметил в 2011 г.: после ДТП ему был диагностирован перелом костей правой голени, вследствие чего пришлось ограничить физическую активность. В дальнейшем пациент прибавлял по 10 кг в год. В 2016 г. у него был выявлен сахарный диабет (СД) типа 2 и назначена пероральная сахароснижающая терапия препаратом галвус в дозе 50 мг с последующим присоединением метформина в дозе 1000 мг 2 раза в день. В 2017 г., по данным лабораторно-инструментальных исследований, пациенту был выставлен диагноз: "ожирение III степени. СД типа 2. Андрогенный дефицит вследствие ожирения. Артериальная гипертензия III стадии, III степени, очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Гиперурикемия, гиповитаминоз D. Синдром обструктивного апноэ сна. Жировая неалкогольная болезнь печени (НАЖБП): стеатогепатит минимальной степени активности". Было рекомендовано: сиофор 1000 мг - 2 раза в день, инвокан - 300 мг перед завтраком, виктоза - 1,2 мг в неделю, андрогель 1% 5,0 - по 1 пакетику местно, аквадетрим - по 8-10 капель в день, анговит - по 1 таблетке в день, аллопуринол 100 мг - по 1 таблетке в день. Пациент также страдает артериальной гипертензией на протяжении 25 лет с максимальным повышением артериального давления (АД) до 200/120 мм рт.ст. В настоящее время получает гипотензивную терапию и адаптирован к АД 120-130/80-90 мм рт.ст. Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост 178 см, масса тела 136 кг. Индекс массы тела (ИМТ) составил 42,3 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД 140/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 76 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. Печень увеличена на 3 см. Глюкоза при поступлении - 15 ммоль/л. По данным лабораторных исследований: HbA1c 6,9%, глюкоза 6,4 ммоль/л, триглицериды 1,83 ммоль/л, липопротеины высокой плотности 0,75 ммоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л, белок в моче 0,10 г/л. По результатам ультразвукового исследования гепатобилиарной системы выявлены гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы липоматозно-фиброзного характера, при оценке состояния глазного дна были выявлены узкие, извитые артерии. Заключение: гипертоническая ретинопатия. Консультация невролога: люмбалгия, кокцигодиния на фоне остеохондроза позвоночника, последствия травмы: компрессионный перелом L2 позвоночника, травма копчика, хроническое рецидивирующее течение. При проведении эзофагогастроскопии выявлены неэрозивный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии.
Диагноз основной: СД типа 2. Целевой уровень гликированного гемоглобина <7%. Морбидное ожирение (ИМТ 42,3 кг/м2). Андрогенный дефицит. Осложнения: Гипертоническая ретинопатия. Сопутствующие диагнозы: артериальная гипертензия III стадии, III степени, очень высокого риска ССО. Гипертриглицеридемия. Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. НАЖБП: стеатогепатит минимальной степени активности. Гиперурикемия. Синдром обструктивного апноэ. Люмбалгия, кокцигодиния на фоне остеохондроза позвоночника, последствия травмы: компрессионный перелом L2 позвоночника, травма копчика, хроническое рецидивирующее течение. В связи с тем что у пациента отмечалось повышение гликемии в течение дня до 18 ммоль/л, была пересмотрена пероральная сахароснижающая терапия и назначены форсига 10 мг утром, глюкофаж 1000 мг 2 раза в сутки, амарил 4 мг утром.
Заключение
В связи с некорригируемым ведением СД типа 2 на максимальных дозах пероральных сахароснижающих препаратов и высоким риском развития ССО пациенту с целью снижения массы тела было выполнено оперативное вмешательство в виде рентгенэндоваскулярной эмболизации левой желудочной артерии. Через 3 дня после проведения бариатрической эмболизации была проведена гастроскопия, которая выявила единичные плоские эрозии. Гастроэнтеролог назначил омепразол 20 мг 2 раза в сутки утром и вечером 1 мес, а также вентер 1 г 3 раза в день перед едой 1 мес. Через 1 мес по данным эзофагогастродуоденоскопии не было обнаружено изменений со стороны слизистой оболочки желудка. Через 4 мес после проведения эмболизации левой желудочной артерии масса тела пациента снизилась на 27 кг и составила 109 кг, а ИМТ снизился с 42,3 до 34,4 кг/м2.
На сегодняшний день 6 пациентам была проведена эмболизация левой желудочной артерии в ГБУЗ "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина" Департамента здравоохранения г. Москвы, требуется их дальнейшее наблюдение, а также планируется проведение комплексного изучения жирового и углеводного обмена до и после проведения бариатрической эмболизации, что в дальнейшем позволит разработать критерии эффективности и безопасности применения эмболизации левой желудочной артерии у пациентов с ожирением.
Научный руководитель
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, Москва