Медикаментозная гиперпролактинемия и адаптация терапии нейролептиками. Клинический случай

• Кеидиа Нино Гиоргиевна
• Кукина Нина Владимировна
• Иванова Людмила Павловна
• Фирсова Галина Валерьевна

РезюмеОсобенность представленного клинического случая гиперпролактинемии заключается в сложности подбора антипсихотической терапии с учетом фармакологических групп лекарственных средств и индивидуальной чувствительности.

Ключевые слова:гиперпролактинемия, нейролептики, шизофрения

Синдром гиперпролактинемии - это симптомокомплекс, возникающий на фоне стойкого избыточного содержания пролактина в сыворотке крови. Согласно этиологической классификации, гиперпролактинемию подразделяют на самостоя­тельное заболевание (пролактиному), возникшую в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями и симптоматическую (вследствие нарушений гипоталамо-гипофизарных дофаминергических взаимоотношений под влия­нием фармакологических препаратов) [1, 2]. Независимо от причины гиперпролактинемии избыточная секреция пролактина приводит к нарушениям выброса гонадотропных гормонов гипофиза, половых гормонов и, как следствие, к гипогонадизму и бесплодию. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла, бесплодие, снижение полового влечения, фригидность, галакторея. У мужчин проявлениями гиперпролактинемии могут быть снижение или отсутствие либидо и потенции, уменьшение вторичных половых признаков, бесплодие вследствие олигоспермии, гинекомастия.

Гиперпролактинемия, ассоциированная с приемом нейролептиков, широко распространена в психиатрической практике и является наиболее часто встречаемой гиперпролактинемией среди всех неопухолевых случаев [3]. Секреция пролактина аденогипофизом регулируется дофаминергическими нейронами гипоталамуса. Нейролептики оказывают антипсихотический эффект путем блокады дофаминовых рецепторов головного мозга. За счет блокады D..-рецепторов аденогипофиза нейролеп­тики устраняют ингибирующее влияние дофамина на выработку пролактина. В то время как гиперпролактинемия, связанная с опухолью гипофиза, хорошо изучена, в отношении проявлений и клинического значения нейролептик-индуцированной гиперпролактинемии остается большое количество нерешенных вопросов. Зачастую симптомы, которые отмечают у таких пациентов (в виде прибавки массы тела или снижения полового влечения), могут быть как следствием повышения уровня пролактина, так и симптомами психического заболевания или реакцией на сам психотропный препарат [4]. Данные о распространенности гиперпролактинемии в различных источниках литературы представлены по-разному, и зачастую показатели занижены, так как в большинстве случаев гиперпролактинемию регистрируют по наличию у пациента жалоб, характерных для повышения пролактина. Тем не менее в исследовании E. Johnsen и соавт. отмечалось, что в 49% случаев наблюдается исключительно бес­симптомное течение [5].

Согласно большинству публикаций, гиперпролактинемия чаще встречается при терапии типичными нейролептиками, а не атипичными [6]. Исключение составляют рисперидон и амисульприд, которые, согласно некоторым данным, могут вызывать гиперпролактинемию с той же, а иногда и с большей частотой, нежели типичные нейролептики [7, 8]. Наиболее вероятной причиной таких различий является то, что типичные нейролептики блокируют D₂-рецепторы на протяжении 24 ч после приема, в то время как при приеме атипичных к концу суток большинство рецепторов уже свободно от нейролептика.

Клинический случай

Пациент С., 17 лет, 28.06.2017 обратился в ГБУЗ "Эндокринологический диспансер" Департамента здравоохранения г. Москвы с жалобами на нагрубание и болезненность грудных желез, увеличение массы тела.

В анамнезе с 2015 г. - шизофрения. Принимает нейролептики и антидепрессанты, с января 2017 г. - рисполепт (рисперидон). При объективном обследовании: рост - 168 см, масса тела - 78 кг, индекс массы тела (ИМТ) - 27,6 кг/м² (избыточная масса тела, предожирение). Половое развитие соответствует возрасту. Щитовидная железа нормальных размеров и конси­стенции. Грудные железы набухшие, уплотненные, болезненные при пальпации. Галакторея отсутствует. Со стороны внутрен­них органов отклонений от нормальных показателей нет. При лабораторном исследовании выявлено повышение уровня пролактина - 795 (46-230) мМЕ/л. Данных за другую эндокринную патологию нет.

При ультразвуковом исследовании грудных желез в позадисосковой области левой железы был выявлен участок непра­вильной формы пониженной эхогенности 22x9 мм без патологических включений. Лимфатические узлы не увеличены. Установлен диагноз: "Медикаментозная гиперпролактинемия. Предожирение (ИМТ 27,6 кг/м²)". Рекомендована замена пре­парата рисполепт (рисперидон) на этаперазин (перфеназин).

При повторном обследовании 16.10.2017 пациент отметил уменьшение нагрубания грудных желез и снижение массы тела. Уровень пролактина составил 217 (46-230) мМЕ/л. При обследовании данных за нарушение углеводного обмена и функций щитовидной железы не выявлено.

Заключение

Данный случай наглядно показывает, что при назначении антипсихотической терапии необходимы индивидуальный подход и знание не только фармакологических групп лекарственных средств с их общими характеристиками, но также подробное и тщатель­ное изучение статистических данных каждого препарата [9]. Как показал клинический случай, а также исследования Muhammad Sami BiLaL рисперидон вызвал повышение уровня пролактина плазмы в 89%, что превышало показатели препаратов не только ати­пичных, но и типичных антипсихотических средств. Для сравнения: оланзапин вызывал гиперпролактинемию в 24% случаев, а в группе больных, получавших атипичный антипсихотик клозапин, признаков гиперпролактинемии не наблюдалось [10]. Пациент С. был переведен с атипичного антипсихотика на типичный, который, казалось бы, должен был спровоцировать стойкую гиперпролактинемию в ситуации уже скомпрометированной дофаминергической системы мозга. Однако вместо этого уровень пролактина достиг референсных значений, уменьшились клинические проявления и, как следствие, повысился уровень качества жизни пациента.

Литература

1. Федеральные клинические рекомендации по гиперпролактинемии: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения. М., 2015.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР- Медиа, 2014. 432 с.

3. Юнилайнен О.А., Доровских И.В. Гиперпролактинемия, ассоциированная с приемом нейролептиков // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23, № 1. С. 100-104.

4. Madhusoodanan S., Panda S., Jimenez C. HyperproLactinemia associated with psychotropics - a review // Hum. PsychopharmacoL. 2010. VoL. 25, N 4. P. 281-297.

5. Johensen E., Kroken R., Abaza M. et aL. Antipsychotic-induced hyperproLactinemia: a cross-sectionaL survey // J. CLin. PsychopharmacoL. 2008. VoL. 28, Т 6. P. 686-690.

6. MeLkersson K. Differences in proLactin eLevation and reLated symptoms of atypicaL antipsychotics in schizophrenic patients // J. CLin. Psychiatry. 2005. VoL. 66, N 6. P. 761-767.

7. Komossa K., RummeL-KLuge C., Hunger H. et aL. OLanzapine versus other atypicaL antipsychotics for schizophrenia // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. VoL. 17, N 3. P. CD006654.

8. Komossa K., RummeL-KLuge C., Schwarz S. et aL. Risperidone versus other atypicaL antipsychotics for schizophrenia // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. VoL. 19, N 1. P. CD006626.

9. Montgomery J., Winterbottom E., Jessani M. et aL. PrevaLence of 106 hyperproLactinemia in schizophrenia: association with typicaL and atypicaL antipsychotic treatment // J. CLin. Psychiatry. 2004. VoL. 65, N 11. P. 1491-1498.

10. BiLaL M.S., Rana M.H. Effect of typicaL and atypicaL antipsychotics on pLasma proLactin LeveL in schizophrenia // GomaL JournaL of MedicaL Sciences. 2014. VoL. 12, N 3. P. 142-146.

References

1. FederaL CLinicaL Recommendations for HyperproLactinemia: cLinic, diagnosis, differentiaL diagnosis and treatment methods. Moscow; 2015. (in Russian)

2. Dedov MeLnichenko G.A., Fadeev V.V. EndocrinoLogy: textbook. 2^nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2014: 432 p. (in Russian)

3. YuniLaynen O.A., Dorovskikh I.V. Antipsychotic-induced hyperproLactinemia. SotsiaL'naya i kLinicheskaya psikhiatriya [SociaL and CLinicaL Psychiatric]. 2013; 23 (1): 100-4. (in Russian)

4. Madhusoodanan S., Parida S., Jimenez C. HyperproLactinemia associated with psychotropics - a review. Hum PsychopharmacoL. 2010; 25 (4): 281-97.

5. Johensen E., Kroken R., Abaza M., et aL. Antipsychotic-induced hyperproLactinemia: a cross-sectionaL survey. J CLin PsychopharmacoL. 2008; 28 (6): 686 90.

6. MeLkersson K. Differences in proLactin eLevation and reLated symptoms of atypicaL antipsychotics in schizophrenic patients. J CLin Psychiatry. 2005; 66 (6): 761-7.

7. Komossa K., RummeL-KLuge C., Hunger H., et aL. OLanzapine versus other atypicaL antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 17 (3): CD006654.

8. Komossa K., RummeL-KLuge C., Schwarz S., et aL. Risperidone versus other atypicaL antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 19 (1): CD006626.

9. Montgomery J., Winterbottom E., Jessani M., et aL. PrevaLence of 106 hyperproLactinemia in schizophrenia: association with typicaL and atypicaL antipsychotic treatment. J CLin Psychiatry. 2004; 65 (11): 1491-8.

10. BiLaL M.S., Rana M.H. Effect of typicaL and atypicaL antipsychotics on pLasma proLactin LeveL in schizophrenia. GomaL JournaL of MedicaL Sciences. 2014; 12 (3): 142-6.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)