Первичный гиперпаратиреоз - клинический синдром, развивающийся на фоне избыточной продукции паратиреоидного гормона (ПТГ), характеризующийся гиперкальциемией и полиорганными нарушениями различной степени выраженности. Избыток ПТГ приводит к ускорению костной резорбции и костеобразования, но образование новой кости отстает, что приводит к генерализованному остеопорозу и гиперкальциемии. В большинстве случаев данное заболевание является изолированным (обусловлено гиперпродукцией ПТГ вследствие гиперплазии или аденомы околощитовидной железы, намного реже оно обусловлено наличием двух и более аденом или карциномы околощитовидной железы), но нередки случаи, когда оно представляет собой одно из проявлений синдромов множественной эндокринной неоплазии 1-го (синдром Вермера) и 2-го типа (синдром Сиппла).
Первичный гиперпаратиреоз встречается с частотой 0,4-18,8 нового случая на 100 тыс. населения в год (выявляемость зависит от качества диспансерного обслуживания). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:3.
В настоящее время различают 3 формы первичного гиперпаратиреоза: костную, костно-висцеральную, висцеральную (с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы).
Основополагающее место в диагностике первичного гиперпаратиреоза занимают биохимические исследования, которые позволяют выявить еще доклиническую стадию этого заболевания. Однако определение содержания кальция в сыворотке крови в клинической практике многих учреждений не является обязательным рутинным методом обследования больного, по этой причине диагностика гиперкальциемии у большинства больных происходит с большим опозданием.
При диагностике гиперпаратиреоза огромное значение имеет недостаточное знание врачами различных специальностей клинических проявлений этого заболевания, а также тот факт, что первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) во многих случаях протекает с неспецифическими симптомами или в субклинической форме.
Основной метод лечения первичного манифестного гиперпаратиреоза - хирургический.
Приводим наблюдение пациентки с ПГПТ тяжелого течения, с яркой и быстроразвивающейся клинической картиной развития гипопаратиреоза в раннем послеоперационном периоде.
Клинический случай
Больная Д., 74 года, была переведена в 59-е эндокринологическое отделение ГБУЗ "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина" Департамента здравоохранения г. Москвы (ГКБ им. С.П. Боткина) из неврологического отделения после выявления повышенных уровней общего (3,76 ммоль/л) и ионизированного (1,98 ммоль/л) кальция, а также ПТГ (428 пг/мл).
Из анамнеза известно, что с ноября 2017 г. пациентка начала отмечать головные боли, тремор рук, шаткость походки, расстройства памяти и повышение артериального давления до 210/90 мм рт.ст. 28.11.2017 в связи с шаткостью походки потеряла равновесие и ударилась головой о землю, после чего был диагностирован ушиб мягких тканей головы. С этого момента вышеописанные симптомы усилились, и 27.12.2017 родственники доставили женщину в ГКБ им. С.П. Боткина, где ее госпитализировали в неврологическое отделение.
При обследовании у пациентки выявлена множественная сопутствующая патология: на протяжении долгого времени она страдает ишемической болезнью сердца, атеросклерозом аорты, коронарных и мозговых артерий, нарушением проводимости с АВ-блокадой I степени, гипертонической болезнью III стадии III cтепени, очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. В ходе стационарного лечения в ГКБ им. С.П. Боткина были выявлены энцефалопатия смешанного генеза на фоне артериальной гипертензии, гиперпаратиреоза, атрофических изменений головного мозга (по данным магнитно-резонансной томографии) с синдромом паркинсонизма и прогрессирующими когнитивными нарушениями.
В анамнезе: аппендэктомия от 1966 г., оперативные вмешательства по поводу внематочной беременности от 1981 г., перелом голеностопного сустава от 1980 г. и перелом костей предплечья от 1990 г. Обследований по поводу остеопороза не проводили.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Рост - 158 см, масса тела - 50 кг, индекс массы тела - 20 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски, теплые на ощупь. Патологических высыпаний нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет; тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов не выслушивается. Пульсация на артериях тыла стоп сохранена. Язык сухой, не обложен. Живот безболезненный симметричный, при пальпации мягкий. Печень не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. При поколачивании безболезненные с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, неучащенное, безболезненное. Щитовидная железа (ЩЖ) не увеличена, мягкоэластической консистенции, подвижная, не спаяна с окружающими тканями, узлы пальпаторно не определяются.
По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ у пациентки выявлено объемное образование в левой доле ЩЖ диаметром 20 мм, а также у нижнего полюса левой доли, вне ткани ЩЖ, определялось гипоэхогенное образование 5x4 мм, сходное по структуре с паращитовидной железой.
Также было проведено УЗИ почек и надпочечников, по результатам которого структурной патологии не выявлено.
По данным проведенных в отделении лабораторных исследований в биохимическом анализе крови существенно повышен уровень общего кальция (4,04 ммоль/л), снижено содержание калия (3,1 ммоль/л), а по показателям кислотно-щелочного состояния выявлено повышение уровня ионизированного кальция (1,81 ммоль/л). Для снижения уровня кальция крови и профилактики развития гиперкальциемического криза было принято решение провести форсированный диурез физиологическим раствором NaCL 0,9% с внутривенным введением в конце инфузии препарата лазикс в дозе 20 мг струйно, инфузионную терапию KCL 0,4%, а также был введен золендронат в дозе 5 мг внутривенно с целью уменьшения костной резорбции. Однако на фоне электролитных нарушений у пациентки возникали эпизоды галлюцинаций и дезориентации во времени и пространстве, в связи с чем ее перевели в отделение реанимации и интенсивной терапии, где удалось снизить концентрации общего кальция до 3,18 ммоль/л и ионизированного кальция до 1,56 ммоль/л. Таким образом, при сохраняющийся гиперкальциемии и гипокалиемии состояние пациентки удалось стабилизировать.
В стационаре женщине была проведена сцинтиграфия паращитовидных желез с технетрилом, по результатам которой выявлена аденома левой нижней околощитовидной железы в ортотопическом положении. Помимо этого, по результатам цитологического исследования определялась фолликулярная аденома левой доли ЩЖ, в связи с чем было принято решение о выполнении тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии.
В результате хирургического вмешательства удалось добиться нормализации ионизированного кальция (1,26 ммоль/л) и уровня ПТГ (28 пг/мл).Однако через 1 нед после тотальной тиреодэктомии на фоне терапии препаратами кальция и активными метаболитами витамина D у пациентки развилось самое распространенное осложнение данного оперативного вмешательства - гипокальциемия вследствие послеоперационного гипопаратиреоза, приводящее к увеличению нервно-мышечной возбудимости, общей вегетативной реактивности и повышенной судорожной активности.
Недостаток ПТГ приводит к повышению уровня фосфора в крови за счет снижения фосфатурического действия ПТГ на почки, а также к гипокальциемии. Она обусловлена снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением мобилизации его из костей и недостаточной реабсорбцией кальция в почечных канальцах. В генезе гипокальциемии имеет значение уменьшение в почках синтеза активного метаболита витамина D, продукция которого зависит от ПТГ.
При снятии послеоперационных швов у пациентки возникли болезненные тонические судороги сгибательных мышц конечностей, онемение и парестезии, что было расценено как симптомы гипокальциемического криза на фоне послеоперационного гипопаратиреоза. При исследовании уровень ионизированного кальция составил 0,65 ммоль/л, а общего кальция - 1,9 ммоль/л, что подтвердило гипокальциемический криз у пациентки. Помимо этого, наблюдалась гипокалиемия, со снижением показателя сывороточного калия до 3,1 ммоль/л.
В связи с выраженными клиническими проявлениями была инициирована ежедневная внутривенная инфузия препаратом кальция глюконат (30 мл 2 раза в сутки), а также инфузионная терапия KCL 0,4% (30 мл 2 раза в сутки) в сочетании с активными метаболитами витамина D, с последующим переходом на пероральную форму препаратов кальция.
В течение нескольких дней терапии была отмечена выраженная положительная динамика в виде компенсации гипокальциемии: повышение уровня общего кальция до 2,27 ммоль/л и кальция ионизированного до субнормальных показателей - до 1,04 ммоль/л, с регрессом клинической симптоматики в виде тонических судорог сгибательных мышц конечностей, онемения и парестезий.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, ей были даны рекомендации: питание, богатое продуктами, содержащими кальций, пероральные препараты кальция (кальция карбонат 4 мкг/сут), в комбинации с альфакальцидолом в дозе 4 мкг/сут, контроль уровня кальция общего и ионизированного 1 раз в 2 нед в течение 1 мес, с последующей коррекцией дозировки препаратов при нормокальциемии.
Несмотря на высокотехнологичное оснащение большинства медицинских учреждений лабораторной и инструментальной диагностики и осведомленность врачей различных специальностей о ПГПТ, проблема ранней диагностики и своевременного лечения данного заболевания остается актуальной из-за многообразия клинической картины и бессимптомного течения. Обязательное определение уровня кальция в биохимическом анализе крови в рутинной практике в лечебных учреждениях любого уровня способно повысить выявление ПГПТ на ранней, субклинической стадии. Кроме того, врачам стоит обращать пристальное внимание на высокий риск развития гипокальциемических состояний после паратиреоидэктомии, а также при тотальной и субтотальной резекции ЩЖ, с обязательным контролем фосфорно-кальциевого обмена в раннем послеоперационном периоде и назначением препаратов кальция и витамина D и/или активных метаболитов витамина D.