Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с ожирением и сахарным диабетом

• Горлова Анастасия Андреевна
• Васильцева Оксана Ярославна
• Ворожцова Ирина Николаевна

Резюме

Цель исследования - провести сравнительный анализ развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у лиц с ожирением и с сахарным диабетом (СД) по материалам историй болезни и протоколам патологоанатомических вскрытий умерших в стационарах Томска с 01.01.2013 по 31.12.2016.

Материал и методы. Всего за исследуемый период в стационарах Томска умерли 4747 больных, кото­рые были подвергнуты аутопсии. ТЭЛА выявлена у 320 (6,8%) умерших пациентов. Был проведен анализ 180 позиций для выявления ключевых предикторов риска развития ТЭЛА в условиях метаболических нарушений (ожирение, СД типа 2, атеросклеротический процесс). Статистическую обработку выполняли с использованием пакетов программ SAS 9 и SPSS 21.

Результаты и обсуждение. Ожирение ассоциировалось с 2-кратным повышением риска развития ТЭЛА по сравнению с лицами с нормальной массой тела. Множественное атеросклеротическое поражение аорты с атеросклеротическими бляшками на разных этапах развития было характерно для группы ТЭЛА с ожи­рением (р=0,04). Сочетание ожирения и СД было связано с повышением риска развития ТЭЛА в 2 раза по сравнению с лицами с СД без ожирения.

Вывод. Ожирение было ассоциировано с повышением риска развития ТЭЛА в 2 раза. У пациентов с СД атеросклеротическое поражение аорты связано с повышением риска развития ТЭЛА в 3 раза.

Ключевые слова:эмболия, сахарный диабет, ожирение, атеросклероз

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из широ­ко распространенных патологических состояний: оно занимает 3-е место среди причин смерти от сердечно­сосудистых заболеваний как в стационарах, так и в домаш­них условиях [1]. В 2014 г. были опубликованы клиниче­ские рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению пациентов с острой эмболией легоч­ной артерии, которые включают различные по значимости факторы риска ТЭЛА. В данных рекомендациях в качестве факторов риска фигурируют ожирение и впервые сахарный диабет (СД) [2]. Во всем мире эпидемия избыточной массы тела и ожирения представляет собой серьезную проблему профилактики хронических неинфекционных болезней на протяжении всей жизни человека. В клинической практике в лечение различных состояний, ассоциированных с ожире­нием, не включают проведение мер, направленных на коррек­цию и профилактику избыточной массы тела и ожирения. Однако многие эксперты подтверждают, что ожирение явля­ется сложным многофакторным заболеванием, генез которого включает генетические, поведенческие, социально-экономи­ческие и экологические факторы [3]. В ряде популяционных исследований была показана связь ожирения с развитием тромбоза глубоких вен и последующей ТЭЛА [4-6]. Считает­ся, что ожирение способствует повышению внутрибрюшного давления, оказывает механическое воздействие на вены и влияет на скорость венозного кровотока, а также играет важную роль в развитии провоспалительных и протромботических состояний [7]. Кроме того, предполагают, что состо­яния, ассоциированные с ожирением, такие как дислипидемия и атеросклеротический процесс, также связаны с риском развития ТЭЛА [8, 9].

СД является общепризнанным независимым фактором риска сердечно-сосудистой патологии. Предполагают, что СД оказывает влияние на развитие ТЭЛА, повышая уровни некоторых факторов свертывания крови, увеличивая риск развития нарушений в системе фибринолиза, хроничес­кого неспецифического воспаления и эндотелиальной дисфункции [10]. В целом и ожирение, и СД способствуют раз­витию ангио- и нейропатии, приводя к нарушению кровоо­бращения в различных сосудистых регионах [2, 11].

Цель исследования - провести сравнительный анализ факторов риска и особенностей развития ТЭЛА у лиц с ожи­рением и с СД типа 2 по материалам историй болезни и про­токолам патологоанатомических вскрытий умерших в стаци­онарах Томска с 01.01.2013 по 31.12.2016.

Материал и методы

Всего за исследуемый период в стационарах Томска умерли 4747 больных, которые были подвергнуты аутоп­сии. Согласно протоколам патологоанатомических вскрытий ТЭЛА выявлена у 320 (6,8%) умерших, во всех случаях она расценивалась как осложнение основного заболевания. В нашем исследовании степень ожирения определяли в соот­ветствии с общепринятым показателем индекса массы тела (ИМТ) [12]. Ожирение диагностировано у 141 (44,1%) умер­шего с ТЭЛА (30,0 < ИМТ < 40,0 кг/м²), показателю нормаль­ной массы тела соответствовали 76 (23,8%) умерших (ИМТ <25,0 кг/м²). Избыточная масса тела выявлена у 23,4% паци­ентов, для 8,7% пациентов не удалось получить точные све­дения о массе тела, данные этих пациентов в исследование не включены.

СД типа 2 обнаружен у 83 (25,9%) пациентов с ТЭЛА. У 65,1% пациентов, страдающих СД, выявлена неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Диабетическая рети­нопатия на разных этапах патологического процесса обна­ружена у 98,7% пациентов. Диабетическую нефропатию верифицировали у 72,3% пациентов. Хроническую болезнь почек I стадии наблюдали в 1,7% случаев, II стадии -в 20,9%, III стадии - у 44,2% пациентов, IV стадии - у 16,3%, V стадии - у 17,4% пациентов. Атеросклеротическое пора­жение магистральных артерий наблюдалось в 100% слу­чаев. Согласно анализу данных историй болезней, на момент поступления в стационар средний показатель уровня гликемии соответствовал 13,7±6,15 ммоль/л, целевого уров­ня гликемии не удалось достигнуть у 78,3% пациентов. Длительное течение СД типа 2 (более 10 лет) обнаружено у 41,7% пациентов, стаж от 5 до 9 лет - у 22,2%, менее 5 лет - у 19,5%, впервые выявлен у 16,6% пациентов. Важ­но подчеркнуть, что определение уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) проводилось в единичных слу­чаях. Применение таблетированной гипогликемической терапии до госпитализации зафиксировано у 39,8% паци­ентов. Потребность в инсулинотерапии имели 21,7% лиц страдающих СД типа 2. Комбинацию, включающую таблетированные лекарственные средства и инсулинотерапию, получали 4,2% пациентов. Для 13,3% лиц с СД не удалось получить сведений о гипогликемической терапии в связи с тяжестью их состояния и летальным исходом в 1-е сутки госпитализации. У 25,2% пациентов отсутствовала инфор­мация о гипогликемической терапии, вероятно, это было обусловлено трудностями сбора анамнеза у лиц с тяжелым состоянием.

Группу сравнения для СД составили 237 (74,1%) паци­ента с ТЭЛА без СД типа 2. Определение морфологической структуры атеросклеротического поражения магистральных артерий проводили в соответствии с классификацией Аме­риканской ассоциацией сердца [13]. Был проведен анализ 180 позиций для выявления ключевых предикторов риска развития ТЭЛА в условиях метаболических нарушений (ожи­рение, СД типа 2, атеросклеротический процесс). Среди исследуемых параметров были гендерная принадлежность, возраст, наличие патологии различных органов и систем, онкологические заболевания, а также учтены травмы и объ­емные оперативные вмешательства.

Фактический материал был подвергнут статистиче­ской обработке с использованием пакетов программ SAS 9 и SPSS 21. Для оценки соответствия характера распределе­ния количественных признаков нормальному закону распре­деления использовали критерий Шапиро-Уилка и критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Одно­родность генеральных дисперсий оценивали с помощью критерия Левена. Анализ качественных признаков прово­дили посредством таблиц сопряженности с использованием критерия согласия χ² Пирсона. При наличии ячеек с ожида­емой частотой меньше 5 для 4-польных таблиц применяли двусторонний точный критерий Фишера или поправку Йетса. Оценку статистической значимости различий между долями проводили с помощью z-критерия. Для количественного описания тесноты связи между признаками рассчитывали отношение шансов (ОШ). Количественные данные представ­ляли в виде М±SD. Критический уровень значимости p для всех используемых процедур статистического анализа при­нимали равным 0,05.

Результаты

Согласно материалам историй болезни и протоколам патологоанатомических вскрытий, ТЭЛА выявлена у 320 пациен­тов, госпитализированных в стационары Томска с 01.01.2013 по 31.12.2016. Среди лиц с ТЭЛА 58% составили женщины. Средний возраст пациентов в исследуемой группе - 69,3±14,3 (18-100) года. Согласно протоколам патологоанатомических вскрытий, в 71,6% наблюдений источниками ТЭЛА были тромботические массы в системе нижней полой вены, в том числе вен нижних конечностей (91,3%) и тазовой полости (8,7%). Эмболии из правых отделов сердца составили 24,7% случа­ев, в 3,7% источник не определен. Массивная ТЭЛА (с пора­жением >75% объема русла легочной артерии) наблюдалась в 63,1% случаев, субмассивная (с объемом поражения от 75 до 50%) - в 7,8%, сегментарная (<50% объема) - в 29,1% случаев. Инфаркт-пневмония обнаружена у 26,5% умерших. Рецидивирующее течение ТЭЛА зарегистрировано у 14,1% пациентов.

Большинство пациентов с ТЭЛА страдали различной сердечно-сосудистой патологией, в том числе различны­ми формами ишемической болезни сердца (ИБС) (82,2%), артериальной гипертензии (АГ) (91,6%), нарушениями ритма сердца (31,6%) и др. Все пациенты были госпитали­зированы в экстренном порядке и провели в стационаре в среднем 10,3±16,3 койко-дня. Ведущей причиной смерти была ТЭЛА - 63,4% случаев. Среди других причин наиболее часто встречались острая полиорганная недостаточность с ведущей сердечной недостаточностью (19,7%), инфекционно-токсический шок (6,6%), отек головного мозга с вклине­нием мозжечка в большое затылочное отверстие (5%). Сре­ди лиц с ТЭЛА пациенты с ожирением встречались чаще, чем с нормальной массой тела (44,1 vs 23,8%; р<0,001). При этом, согласно полученным данным, ожирение ассоциировалось с 2-кратным повышением риска развития ТЭЛА по сравне­нию с лицами с нормальной массой тела: ОШ 2,5; 95% дове­рительный интервал (ДИ) 1,80-3,55.

Средний возраст пациентов в группе с ТЭЛА и ожире­нием (n=141) составил 68,5±14,3 года, женщин было 63%. Большинство пациентов (55,3%) имели ожирение I степени (30,0 < ИМТ < 34,9 кг/м²). Лица с ожирением II степени (35,0 < ИМТ < 39,9 кг/м²) составили 31,2%, а с ожирением III степени (ИМТ > 40 кг/м²) - 13,5% умерших. Средний воз­раст пациентов с нормальной массой тела (n=76), составил 70,8±14,4 года, женщин было 64%. Распределение источ­ников ТЭЛА среди пациентов с ожирением и с нормальной массой тела оказалось практически одинаковым: правые отделы сердца составили 24,8 и 22,3% случаев, система ниж­ней полой вены - 72,3 и 73,6%, соответственно. Основные характеристики групп с ожирением и с нормальной массой тела представлены в табл. 1.

У пациентов с ожирением и с нормальной массой тела в исследовании не выявлено таких факторов риска ТЭЛА, как воспалительные заболевания толстого кишечника и перело­мы позвоночника или нижних конечностей.

Сердечно-сосудистая патология обнаружена как у паци­ентов с ожирением, так и у лиц с нормальной массой тела. АГ закономерно чаще встречалась у лиц с ожирением (93,6 vs 81,6%, р=0,009). При этом она была связана с 3-кратным повышением риска ТЭЛА в группе лиц с ожирением (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,36-8,06). Синдром гипотонии наблюдался у 64,5% пациентов среди лиц с ожирением и у 67,1% среди лиц с нормальной массой тела. Множественное атеросклеротическое поражение аорты с атеросклеротическими бляшка­ми на разных этапах развития было характерно для группы ТЭЛА с ожирением (р=0,04). У пациентов с ТЭЛА и ожирением оно наблюдалось в 100%, у пациентов с нормальной массой тела - в 96,1% случаев.

Анализ морфологической структуры атеросклеротических бляшек показал, что поражение аорты с I-III типом бляшек чаще обнаружено у лиц с нормальной массой тела (28,7 vs 18%, р=0,04). Поражение аорты с атеросклеротическими бляшками IV-VI типов преобладало у лиц с ожирени­ем (82 vs 71,2%, р=0,04).

Известно, что неалкогольная жировая болезнь пече­ни - это патологический процесс, тесно ассоциированный с абдоминальным ожирением и риском развития сердечно­сосудистых заболеваний [14, 15]. По данным проведенного исследования, у лиц с ТЭЛА и ожирением НАЖБП выявля­лась закономерно чаще, чем у пациентов с нормальной мас­сой тела (25,5 vs 9,2%, р=0,004), при этом она ассоциирова­лась с повышением риска развития ТЭЛА (ОШ 3,38; 95% ДИ 1,12-8,02). СД типа 2 закономерно чаще встречался у паци­ентов с ожирением (36,2 vs 14,5%, р<0,001) и был ассоци­ирован с повышением риска ТЭЛА в 3 раза (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,62-6,91).

Анализ объема поражения легочных артерий показал, что массивное тромбоэмболическое поражение легоч­ной артерии у лиц с нормальной массой тела наблюдалось в 69,7% случаев, у лиц с ожирением - в 60,9%. Субмассив­ное поражение обнаружено в 9,2% наблюдений у пациентов с нормальной массой тела и в 7,8% случаев с ожирением. Сегментарное поражение наблюдалось у лиц с ожирением в 31,2% случаев, у лиц с нормальной массой тела в 21,1% случаев. Рецидивирующее течение зафиксировано у 14,5% лиц с нормальной массой тела и у 12,8% пациентов с ожи­рением. Однако во всех перечисленных случаях различия не достигали статистически значимых величин.

Сравнительный анализ группы с СД типа 2 (n=83) и груп­пы без данной патологии (n=237) показал, что пациенты с СД были старше лиц без диабета (71,7±14,4 vs 67,9±14,3 года, р=0,01). Среди лиц без нарушений углеводного обмена жен­щин оказалось 54,1%, мужчин - 45,9%. В группе с СД преоб­ладали женщины (68,7 vs 31,3%, р<0,001). Основные харак­теристики групп с ТЭЛА и СД и с ТЭЛА без СД, представлены в табл. 2.

Анализ распределения источников ТЭЛА среди пациен­тов с СД и без него показал, что правые отделы сердца соста­вили 20,5% у лиц с СД и 25,7% у лиц без СД. Система нижней полой вены оказалась источником ТЭЛА практически в рав­ной степени в обеих группах (73,5 и 72,8% соответственно).

Воспалительные заболевания толстого кишечника у па­циентов с СД типа 2 и без него не выявлены.

У лиц с СД типа 2 ожирение встречалось закономерно чаще по сравнению с лицами без СД (61,4 vs 40,5%, р=0,001). При этом ожирению I степени соответствовали 52,9% паци­ентов с СД и 56,7% без СД, ожирению II степени - 29,4 и 32,2%, ожирению III степени - 17,7 и 11,1% пациентов соответственно. Кроме того, ожирение у пациентов с СД повышало риск развития ТЭЛА в 2 раза, по сравнению с лица­ми с СД без ожирения (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,39-3,91). Согласно полученным результатам, НАЖБП обнаружена только у паци­ентов, страдающих СД (65,1%).

Атеросклеротическое поражение аорты с множественны­ми бляшками на разных этапах развития выявлено во всех случаях СД и в 98,7% случаев при его отсутствии (р=0,5). Анализ морфологической структуры атеросклеротических бляшек показал, что I-III типы бляшек в большем количе­стве присутствовали у лиц без СД (28,5 vs 10,1%, р=0,001), IV-VI типы бляшек чаще обнаруживались в группе с СД (89,9 vs 71,5%, р<0,001). Поражение аорты с бляшками IV-VI типов у пациентов с СД было связано с повышением риска развития ТЭЛА в 3 раза по сравнению с пациентами без СД (ОШ 3,5; 95% ДИ 1,85-6,78). Различные клинические формы ИБС были выявлены как у лиц с СД, так и без него, однако закономерно чаще они встречались у пациентов с СД (91,6 vs 78,8%, р=0,01). Риск развития ТЭЛА у лиц с СД типа 2 и ИБС оказался выше в 3 раза по сравнению с лицами без СД (ОШ 2,9; 95% ДИ 1,26-6,74). Хроническая сердечная недо­статочность (ХСН) также преобладала в группе с СД (97,6 vs 90,1%, р=0,03). При этом как в группе больных СД, так и среди пациентов без нарушений углеводного обмена преобладали лица с признаки декомпенсации ХСН (93,8 и 81,9% соответ­ственно). Однако именно для пациентов с СД декомпенсация ХСН была связана с 2-кратным повышением риска развития ТЭЛА по сравнению с пациентами без СД (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,02-5,56). Хроническая болезнь почек также превалирова­ла среди лиц с СД типа 2 по сравнению с лицами без данной патологии (72,3 vs 25,7%, р<0,01).

Острые массивные воспалительные процессы чаще встре­чались у пациентов без СД (36,9 vs 24,1%, р=0,04). В частности, среди них были тяжелые вирусные и бактериальные пневмо­нии, инфекционный эндокардит, пиелонефрит, флегмона, ган­грена нижней конечности. В целом острые воспалительные процессы в исследовании ассоциировались с повышением риска развития ТЭЛА у пациентов без СД (ОШ 1,84; 95% ДИ 1,04-3,26).

Анализ объема поражения легочных артерий показал, что массивная ТЭЛА обнаружена у 64,4% лиц без СД и у 62,7% пациентов с СД, субмассивная - у 8,6 и 6% соответственно. Сегментарное поражение у лиц с СД наблюдалось в 31,3% случаев, в группе без СД - в 27% случаев. Рецидивирую­щее течение было характерно для лиц с СД типа 2 (16,9%) по сравнению с пациентами без него (12,6%). Во всех пере­численных случаях различия не достигали статистически значимых величин.

Обсуждение

В проведенном исследовании у пациентов с ТЭЛА были обнаружены ожирение, нарушения углеводного и липидного обмена, проявляющиеся СД типа 2 и атеросклерозом маги­стральных артерий. Для лиц с ТЭЛА в целом (n=320) ожире­ние закономерно было статистически значимым фактором риска развития легочной эмболии. Рядом авторов описаны некоторые потенциальные механизмы влияния СД и ожире­ния на развитие ТЭЛА [4-7, 10]. Согласно данным различных исследований у пациентов с СД гипергликемия приводит к повышению концентрации аномальных белков плазмы, способных провоцировать нарушения в системе гемостаза, инсулинорезистентность характеризуется каскадом пато­логических реакций, тесно ассоциированных с дисфункци­ей эндотелия и ингибированием фибринолиза [16]. Кроме того, СД тесно ассоциирован с молниеносным и агрессивным развитием атеросклеротического процесса [17]. Предпо­лагается, что ожирение способствует повышению внутри-брюшного давления, оказывает механическое воздействие на вены, меняет скорость венозного кровотока, а также играет важную роль в формировании провоспалительных и протромботических состояний [4, 8]. Ожирение является общеизвестным фактором риска сердечно-сосудистых забо­леваний, в том числе АГ, ИБС, ХСН [18, 19]. В то же время в нашем исследовании наличие АГ и ХСН у пациентов с ожи­рением было связано с развитием ТЭЛА, что соответствует последней версии Рекомендаций по диагностике и лечению острой ТЭЛА [19]. Кроме того, согласно полученным данным, у пациентов с ожирением атеросклеротическое поражение аорты с бляшками IV-VI типов и НАЖБП выявлена связь с ТЭЛА. Принято считать, что наибольшее значение атеросклеротическое поражение магистральных артерий име­ет для эмболии артерий большого круга кровообращения. Однако есть предположения, что атеросклероз способен про­воцировать развитие тромботических расстройств не только в артериальной, но и в венозной сосудистой системе посред­ством активации тромбоцитов, факторов свертывания крови и эндотелиальной дисфункции [20, 21]. НАЖБП ассоцииро­вана с метаболическим синдромом, изменениями метабо­лизма липидов, глюкозы и инсулинорезистентностью [22]. По данным некоторых исследований, НАЖБП способна ока­зывать влияние на развитие эндотелиальной дисфункции независимо от других традиционных факторов риска сер­дечно-сосудистой патологии. Ряд исследований убедительно доказал, что эндотелиальная дисфункция является марке­ром атеросклеротического повреждения, она ассоциирована с повышенным риском инфаркта миокарда, инсульта и забо­левания периферических сосудов [23]. Кроме того, провоспалительные цитокины, продуцируемые печенью, вызывают проатерогенные эффекты, усугубляя атеросклеротическое повреждение сосудов [24]. Исследования показывают, что в условиях развития НАЖБП нарушается регуляция фак­торов свертывания крови, в том числе фибриногена, повы­шение уровней которого связано с риском сердечно-сосу­дистых заболеваний [25]. Известно, что увеличение уровня фибриногена оказывает влияние на инициирование тромба в венах и его структурные свойства: размер и устойчивость к механическому воздействию, фибринолитическое рас­творение и факторы, определяющие вероятность его эмболизации в легочные артерии [4, 26]. В настоящее время в отношении атеросклеротического процесса и НАЖБП как факторов риска ТЭЛА ведется активная дискуссия [20, 25]. Считается, что данные процессы играют опосредованную роль в развитии ТЭЛА.

На основании полученных данных нарушения липидного и углеводного обмена, проявляющиеся ожирением, атеросклерозом, НАЖБП, СД типа 2 тесно связаны с ТЭЛА посредством сосудистых расстройств, коагуляции и вос­паления как в артериальной, так и в венозной системах. При этом предполагают, что адекватное управление мета­болическими нарушениями позволит снизить риск раз­вития ТЭЛА. Дальнейшие исследования позволят расши­рить представление о причинах возникновения ТЭЛА у лиц с метаболическими нарушениями и разработать стратегии профилактических мер.

Наше исследование имеет несколько ограничений. В част­ности, детальная информация о ТЭЛА представлена не во всех случаях, анализ проводили ретроспективно, без возможности выполнения дополнительных методов исследования.

Заключение

Таким образом, в проведенном исследовании ожирение было ассоциировано с 2-кратным повышением риска разви­тия ТЭЛА. Результаты исследования показали, что СД типа 2 у лиц с ожирением повышал риск развития ТЭЛА в 3 раза. У пациентов с СД типа 2 по сравнению с пациентами без дан­ной патологии атеросклеротическое поражение аорты было связано с повышением риска развития ТЭЛА в 3 раза.

Статья подготовлена в рамках темы фундаментальных научных исследований № АААА-А15-115123110026-3 от 31.12.2015.

ЛИТЕРАТУРА

1. Прохорович Е.А., Грицанчук А.М. Тромбоэмболия легочной ар­терии. Современные тенденции // Врач скорой помощи. 2014. № 2. С. 4-13.

2. Шлякова А.А., Стронгин Л.Г., Кудыкин М.Н. и др. Сахарный диабет 2 типа и хроническая венозная недостаточность: клинико-патогенетические особенности поражения нижних конечностей при сочетанной патологии // Сахарный диабет. 2016. № 19 (3). С. 212-220. doi: 10.14341/DM200349-12.

3. Hruby A., Hu F.B. The epidemiology of obesity: a big picture // Pharmacoeconomics. 2015. Vol. 33, N 7. Р. 673-689. doi: 10.1007/s40273-014-0243-x.

4. Klovaite J., Benn M., Nordestgaard B.G. Obesity as a causal risk factor for deep venous thrombosis: a Mendelian randomization study // J. Intern. Med. 2015. Vol. 277, N 5. Р. 573-584. doi: 10.1111/joim.12299.

5. Ribeiro D.D., Lijfering W.M., Rosendaal F.R. et al. Risk of venous thrombosis in persons with increased body mass index and interactions with other genetic and acquired risk factors // J. Thromb. Haemost. 2016. Vol. 14, N 8. Р. 1572-1578. doi: 10.1111/jth.13371.

6. Heit J.A., Ashrani A., Crusan D.J. et al. Reasons for the persis­tent incidence of venous thromboembolism // Thromb. Haemost. 2017. Vol. 117, N 2. Р. 390-400. doi: 10.1160/TH16-07-0509.

7. El-Menyar A., Asim M., Al-Thani H. Obesity paradox in patients with deep venous thrombosis // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2017. Vol. 25. P. 986-992. doi: 10.1177/1076029617727858.

8. Ageno W., Di Minno M.N., Ay C. et al. Association between the metabolic syndrome, its individual components, and unprovoked venous thromboembolism: results of a patient-level meta-analysis // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2014. Vol. 34, N 11. Р. 2478-2485. doi: 10.1161/AT-VBAHA.114.304085.

9. Buyukterzi Z., Buyukterzi M., Kurtipek E. et al. Subclinical ath­erosclerosis in patients with prior pulmonary thromboembolism // Med. Princ. Pract. 2017. Vol. 26, N 4. Р. 321-324. doi: 10.1159/000475466.

10. De Miguel-Diez J., Munoz-Rivas N., Jimenez-Garcia R. et al. Type 2 diabetes is associated with a higher incidence of hospitalization for pulmonary embolism in Spain: analysis of hospital discharge data during 2004-2013 // Respirology. 2016. Vol. 21, N 7. P. 1277-1284. doi: 10.1111/resp.12847.

11. Верткин А.Л., Ховасова Н.О., Наумов А.В. и др. Диабетическая нейропатия у коморбидного больного // Доктор.Ру. 2016. Vol. 2 (119). Р. 65-69.

12. Mahmoodi B.K., Cushman M., Naess I.A. et al. Association of traditional cardiovascular risk factors with venous thromboembolism: an individual participant data meta-analysis of prospective studies // Circulation. 2017. Vol. 135, N 1. Р. 7-16. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 116.024507.

13. Stary H.C., Chandler A.B., Dinsmore R.E. et al. A definition of ad­vanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association // Circulation. 1995. Vol. 92, N 5. Р. 1355-1374.

14. Federico A., Dallio M., Masarone M. et al. The epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease and its connection with cardiovas­cular disease: role of endothelial dysfunction // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2016. Vol. 20, N 22. Р. 4731-4741.

15. Fotbolcu H., Zorlu E. Nonalcoholic fatty liver disease as a multi-systemic disease // World J. Gastroenterol. 2016. Vol. 22, N 16. Р. 4079­4090. doi: 10.3748/wjg.v22.i16.4079.

16. Konieczynska M., Fil K., Bazanek M. et al. Prolonged dura­tion of type 2 diabetes is associated with increased thrombin genera­tion, prothrombotic fibrin clot phenotype and impaired fibrinolysis //Thromb. Haemost. 2014. Vol. 111, N 4. Р. 685-693. doi: 10.1160/TH13-07-0566.

17. Zeadin M.G., Petlura C.I., Werstuck G.H. Molecular mecha­nisms linking diabetes to the accelerated development of atheroscle­rosis // Can. J. Diabetes. 2013. Vol. 37, N 5. Р. 345-350. doi: 10.1016/ j.jcjd.2013.06.001.

18. Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий 2016 // Рос. кардиол. журн. 2017. № 5 (145). С. 7-77. doi: 10.15829/1560-4071-2017-5-7-77.

19. Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению острой и хрони­ческой сердечной недостаточности 2016 // Рос. кардиол. журн. 2017. № 1 (141). С. 7-81. URL: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-1-7-81.

20. Mozzini C., Garbin U., Fratta Pasini A.M. et al. An exploratory look at NETosis in atherosclerosis // Intern. Emerg. Med. 2017. Vol. 12, N 1. Р. 13-22. doi: 10.1007/s11739-016-1543-2.

21. Milan M., Vedovetto V., Bilora F. et al. Further evidence in sup­port of the association between venous thrombosis and atherosclerosis: a case-control study // Thromb. Res. 2014. Vol. 134. Р. 1028-1031. doi: 10.1016/j.thromres.2014.09.007.

22. Saponaro C., Gaggini M., Gastaldelli A. Nonalcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes: common pathophysiologic mechanisms // Curr. Diabetes Rep. 2015. Vol. 15, N 6. Р. 607. doi: 10.1007/s11892-015-0607-4.

23. Cahill P.A., Redmond E.M. Vascular endothelium - Gatekeeper of vessel health // Atherosclerosis. 2016. Vol. 248. P. 97-109. doi: 10.1016/ j.atherosclerosis.2016.03.007.

24. Patil R., Sood G.K. Non-alcoholic fatty liver disease and cardio­vascular risk // World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2017. Vol. 8, N 2. Р. 51-58. doi: 10.4291/wjgp.v8.i2.51.

25. Yeung E.N., Treskes P., Martin S.F. et al. Fibrinogen production is enhanced in an in-vitro model of non-alcoholic fatty liver disease: an isolated risk factor for cardiovascular events? // Lipids Health Dis. 2015. Vol. 14. Р. 86. doi: 10.1186/s12944-015-0069-3.

26. Martinez M.R., Cuker A., Mills A.M. et al. Enhanced lysis and ac­celerated establishment of viscoelastic properties of fibrin clots are associ­ated with pulmonary embolism // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2014. Vol. 306, N 5. Р. L397-L404. doi: 10.1152/ajplung.00265.2013.

REFERENCES

1. Prokhorovich E.A., Grycanchuk A.M. Pulmonary embolism. Modern trends. Vrach skoroy pomoshchi [Emergency Doctor]. 2014; (2): 4-13. (in Russian)

2. Slakova A.A., Strongin L.G., Kudykin M.N., et al. Type 2 diabetes mellitus and chronic venous insufficiency: clinical and pathogenetic fea­tures of lower limb lesions in combined. Sakharniy diabet [Diabetes Mellitus]. 2016; 19 (3): 212-20. doi: 10.14341/DM200349-12. (in Russian)

3. Hruby A., Hu F.B. The epidemiology of obesity: a big picture. Pharmacoeconomics. 2015; 33 (7): 673-89. doi: 10.1007/s40273-014-0243-x.

4. Klovaite J., Benn M., Nordestgaard B.G. Obesity as a causal risk factor for deep venous thrombosis: a Mendelian randomization study. J Intern Med. 2015; 277 (5): 573-84. doi: 10.1111/joim.12299.

5. Ribeiro D.D., Lijfering W.M., Rosendaal F.R., et al. Risk of venous thrombosis in persons with increased body mass index and interactions with other genetic and acquired risk factors. J Thromb Haemost. 2016; 14 (8): 1572-8. doi: 10.1111/jth.13371.

6. Heit J.A., Ashrani A., Crusan D.J., et al. Reasons for the persistent incidence of venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2017; 117 (2): 390-400. doi: 10.1160/TH16-07-0509.

7. El-Menyar A., Asim M., Al-Thani H. Obesity paradox in patients with deep venous thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 25: 986-92. doi: 10.1177/1076029617727858.

8. Ageno W., Di Minno M.N., Ay C., et al. Association between the meta­bolic syndrome, its individual components, and unprovoked venous throm­boembolism: results of a patient-level meta-analysis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014. 34 (11): 2478-85. doi: 10.1161/ATVBAHA.114.304085.

9. Buyukterzi Z., Buyukterzi M., Kurtipek E., et al. Subclinical athero­sclerosis in patients with prior pulmonary thromboembolism. Med Princ Pract. 2017; 26 (4): 321-4. doi: 10.1159/000475466.

10. De Miguel-Diez J., Munoz-Rivas N., Jimenez-Garcia R., et al. Type 2 diabetes is associated with a higher incidence of hospitalization for pulmonary embolism in Spain: analysis of hospital discharge data during 2004-2013. Respirology. 2016; 21 (7): 1277-84. doi: 10.1111/resp. 12847.

11. Vertkin АЛ., Hovasova N.O., Naumov A.V., et al. Diabetic neurop­athy in comorbid patient. Doktor.Ru [Doctor.Ru]. 2016; Vol. 2 (119): 65-9. (in Russian)

12. Mahmoodi B.K., Cushman M., Naess I.A., et al. Association of traditional cardiovascular risk factors with venous thromboembolism: an individual participant data meta-analysis of prospective studies. Circulation. 2017; 135 (1): 7-16. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024507.

13. Stary H.C., Chandler A.B., Dinsmore R.E., et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995; 92 (5): 1355-74.

14. Federico A., Dallio M., Masarone M., et al. The epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease and its connection with cardiovascular disease: role of endothelial dysfunction. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016; 20 (22): 4731-41.

15. Fotbolcu H., Zorlu E. Nonalcoholic fatty liver disease as a multi-systemic disease. World J Gastroenterol. 2016; 22 (16): 4079-90. doi: 10.3748/wjg.v22.i16.4079.

16. Konieczynska M., Fil K., Bazanek M., et al. Prolonged duration of type 2 diabetes is associated with increased thrombin generation, prothrombotic fibrin clot phenotype and impaired fibrinolysis. Thromb Haemost. 2014; 111 (4): 685-93. doi: 10.1160/TH13-07-0566.

17. Zeadin M.G., Petlura C.I., Werstuck G.H. Molecular mechanisms linking diabetes to the accelerated development of atherosclerosis. Can J Diabetes. 2013; 37 (5): 345-50. doi: 10.1016/j.jcjd.2013.06.001.

18. The recommendations of the ESC/EAS for the diagnosis and treatment of dyslipidemias in 2016. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2017; 5 (145): 7-77. doi: 10.15829/1560-4071-2017-5-7-77. (in Russian)

19. The ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2017; 1 (141): 7-81. URL: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-1-7-81. (in Russian)

20. Mozzini C., Garbin U., Fratta Pasini A.M., et al. An exploratory look at NETosis in atherosclerosis. Intern Emerg Med. 2017; 12 (1): 13-22. doi: 10.1007/s11739-016-1543-2.

21. Milan M., Vedovetto V., Bilora F., et al. Further evidence in support of the association between venous thrombosis and atherosclerosis: a case-control study. Thromb Res 2014; 134: 1028-31. doi: 10.1016/ j.thromres.2014.09.007.

22. Saponaro C., Gaggini M., Gastaldelli A. Nonalcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes: common pathophysiologic mechanisms. Curr Diabetes Rep. 2015; 15 (6): 607. doi: 10.1007/s11892-015-0607-4.

23. Cahill P.A., Redmond E.M. Vascular endothelium - Gatekeeper of vessel health. Atherosclerosis. 2016; 248: 97-109. doi: 10.1016/ j.atherosclerosis.2016.03.007.

24. Patil R., Sood G.K. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk. World J Gastrointest Pathophysiol. 2017; 8 (2): 51-8. doi: 10.4291/wjgp.v8.i2.51.

25. Yeung E.N., Treskes P., Martin S.F., et al. Fibrinogen production is enhanced in an in-vitro model of non-alcoholic fatty liver disease: an isolated risk factor for cardiovascular events? Lipids Health Dis. 2015; 14: 86. doi: 10.1186/s12944-015-0069-3.

26. Martinez M.R., Cuker A., Mills A.M., et al. Enhanced lysis and accelerated establishment of viscoelastic properties of fibrin clots are associated with pulmonary embolism. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2014. 306 (5): L397-404. doi: 10.1152/ajplung.00265.2013.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)