В последнее время мы часто возвращаемся к масштабам распространения сахарного диабета (СД), называя его первой неинфекционной эпидемией нашего времени. По данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день в мире насчитывается около 425 млн пациентов с СД. По данным ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Минздрава России и проекта NATION, в России около 6 млн человек болеют СД. Часто со всех трибун мы провозглашаем эти цифры, забывая или не понимая, что они должны работать!
6 млн пациентов с СД (на наш взгляд, эта цифра существенно занижена!) должны своевременно получать адекватную, эффективную и безопасную терапию. Ключевое слово - гарантия общества (страны, государства), а не разговоры про тендеры - якобы наиболее справедливую и честную систему обеспечения пациентов жизненно необходимыми препаратами.
Статистика гласит, что ежегодно в мире от причин, так или иначе связанных с СД, погибают 5 млн человек. Мы по-прежнему продолжаем снижать сахар, публикуя старые алгоритмы, в которых вся концепция построена на необходимости определения HbA1c - среднего интегрального параметра, который мы должны были бы определять 1 раз в 3 мес (4 раза в год). По неофициальным данным, таких пациентов в нашей стране всего 4%! Таким образом, алгоритмы действия врача построены на показателе, абсолютно недоступном пациентам, подобному спиритическим феноменам - все о них говорят, но никто не видит.
Далее, как бы в зависимости от уровня HbA1c мы должны выбрать лекарственное средство - фактически без учета патогенеза заболевания, механизмов действия препаратов и многих других параметров.
В настоящее время отмечается полное отсутствие программы, направленной на раннее выявление этого заболевания, в борьбе с которым мы опаздываем на 10-15 лет (!), обнаруживая его в тот момент, когда у пациента уже развились серьезные, тяжелые, поздние осложнения, грозящие ему ранней инвалидизацией и преждевременной смертью! Причем ранняя диагностика нарушений углеводного обмена с максимально ранним вмешательством должна действительно стать национальной федеральной программой.
Принципы управления нарушенным углеводным обменом на стадии предиабета достаточно просты и широко известны: контроль массы тела, адекватная физическая нагрузка (не менее 10 тыс. шагов в день), рациональное, но полноценное питание с ограничением легкоусвояемых углеводов, насыщенных жиров и увеличением количества растительной пищи наряду с приемом антидиабетических препаратов. Да, именно антидиабетических препаратов, а не сахароснижающих! Глюкоза является для нас важнейшим энергетическим субстратом, и следует максимально бережно управлять ее любыми колебаниями (рис. 1). Тут вполне уместно привести аналогию с безопасным управлением транспортом.
В попытках дать объяснение, почему мы не так успешны в лечении СД типа 2, несмотря на огромные усилия в достижении и поддержании оптимального гликемического контроля, ученые предложили концепцию натурального течения заболевания: мол, так и должно быть! На наш взгляд, ничего натурального в этой истории нет.
На самом деле мы до сих пор боимся себе признаться, что система оказания помощи больным СД работает в замедленном темпе! И в связи с этим лечение инициируется слишком поздно, когда феномен отрицательной метаболической памяти уже сформировался. Таким образом, даже снижая уровень гликемии и ориентируясь на "среднюю температуру по больнице" - HbA1c, мы уже мало что можем изменить в клиническом течении заболевания.
Мы до сих пор не осознали, что феномены "глюкозотоксичность" и "липотоксичность" начинают действовать достаточно рано, как только превышается порог физиологических значений, представляя реальную опасность практически для всех клеток, тканей, органов и систем!
Причем, когда мы с умным видом заявляем, что гликемический контроль может влиять на микрососудистые, но не влияет на макрососудистые осложнения, мы забываем (или не знаем) о главном - это звенья одной цепи, или стадии одного и того же процесса! И время проявления эффектов клинической глюкозотоксичности имеет в этой истории решающее значение, диктуя необходимость реализации принципа "Новое чувство срочности!".
Вышесказанное никоим образом не опровергает необходимость достижения гликемического контроля, который мы вдруг (?) стали отождествлять с определением HbA1c, который стал главным в определении тактики и стратегии лечения наших пациентов. Мы с легкостью перенесли успех, достигнутый в исследовании Diabetes Control and Complications Trial (DCCT; СД типа 1) на СД типа 2, забывая, что в исследовании DCCT пациенту определяли уровень глюкозы от 3 до 7 раз в сутки, ежедневно, в течение 11 лет, реализуя таким образом главный принцип эффективного и безопасного управления СД типа 1: тщательный баланс между поступлением пищи, физической активностью и дозой инсулина. Другими словами, наряду с самоконтролем осуществляли самоуправление СД типа 1 в связи с постоянно меняющимися условиями.
Интересно также напомнить, что в исследовании UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), которое мы так часто вспоминаем, HbA1c вообще не определяли! А все то, что нам так убедительно демонстрируют, является ничем иным, как расчетным, теоретически возможным уровнем HbA1c, и снижение этого показателя на 1% с последующим снижением риска развития фатальных осложнений - это тоже теория!
СД типа 2 характеризуется целым комплексом различных взаимодействий между генетическими факторами и факторами окружающей среды (факторы-пертурбанты), вызывающими целый ряд изменений в организме человека, что дает возможность разработать потенциальные маркеры с целью ранней диагностики заболевания, а следовательно, раннего начала лечения! Совершенно очевидно, что необходимо найти новые пути для диагностики и оценки гликемического статуса с целью уменьшения осложнений диабета и улучшения качества жизни. Многие факторы, в том числе пептиды, белки, метаболиты, нуклеиновые кислоты и полиморфизм генов, уже были предложены в качестве потенциальных биомаркеров.
В связи с тем, что распространение СД типа 2 достигает эпидемических масштабов, в настоящее время существует реальная необходимость понять механизмы, лежащие в основе заболевания. Главный интерес сфокусирован на понимании двух основных компонентов, необходимых для регулирования гомеостаза глюкозы:
■ адекватная секреция инсулина β-клетками;
■ способность периферических тканей адекватно реагировать на инсулин.
Следует вспомнить высказывание профессора Ральфа де Фронзо о том, что патофизиология СД типа 2 является кульминацией двух одномоментно протекающих процессов: с одной стороны, инсулинорезистентность на уровне различных органов и тканей, с другой - относительная недостаточность пластичности β-клеток при секреции инсулина.
Термины "пластичность" или "метаболическая гибкость" означают способность эндокринного аппарата поджелудочной железы реагировать на изменяющиеся потребности организма в инсулине. Причем речь идет об относительной недостаточности: имеется в виду не количество инсулина, а сбой во времени секреции (секреция как бы достаточных количеств, но с опозданием!).
Важно отметить, что инсулинорезистентность и повышение концентрации инсулина, необходимого для поддержания гомеостаза глюкозы, как ее отражение уже являются первым этапом нарушенного метаболизма глюкозы.
В настоящее время установлены многие клеточные биологические механизмы, которые могут играть центральную или поддерживающую роль в развитии дисфункции β-клеток поджелудочной железы. На самом деле любой из этих механизмов может быть специфичным для различных этапов развития. Вполне вероятно, что обратное развитие функционального дефицита секреции инсулина может оказать положительное влияние на клиническое течение заболевания. У нас недостаточно данных, чтобы отличить β-клетки, находящиеся на грани апоптоза, от β-клеток, которые утратили срок годности (службы), так как существует достаточно много доказательств, свидетельствующих о том, что диабетические островки усеяны empty (пустыми) β-клетками. Кроме того, в настоящее время считаются доказанными фактамидедифференциацияβ-клетоки приобретение ими свойств α-клеток с возможностью производства и секреции глюкагона.
Следует упомянуть: рассуждая о том, что СД типа 2 -это диабет взрослых (?!), мы уже делаем стратегическую ошибку! Дело в том, что СД типа 2 развивается очень рано, а точнее - в утробе матери! В настоящее время накоплено много доказательств, свидетельствующих о том, что окружающая среда на ранних этапах жизни и, особенно, питание играют важную роль в развитии и прогрессировании заболеваний. Влияние различных пертурбаций во время критического периода развития, в самые ранние периоды жизни может негативно влиять на развитие, организацию и рост ключевых тканей и органов. Плод целиком зависит от материнской поставки нутриентов, кислорода и эндокринных сигналов через адекватно функционирующую плаценту, для того чтобы развиваться и расти оптимальным образом, определяемым геномом. Эти события могут вызвать необратимые изменения структуры и функций органов с тяжелыми последствиями для здоровья в последующих, более поздних периодах жизни. Этот процесс получил название "развитие, или метаболическое программирование" нарушенной секреции инсулина (Martin-Gronert M.S., Ozamme S.E., 2012) (рис. 2).
Авторы четко представили комплексные данные, свидетельствующие о влиянии ранней, внутриутробной окружающей среды на метаболизм глюкозы, а также на молекулярные механизмы, лежащие в основе взаимоотношений между субоптимальной внутриутробной окружающей средой и нарушением действия, на секрецию инсулина, развивающиеся на фоне эпигенетических модификаций генома плода, оксидативного стресса и митохондриальной дисфункции.
Вывод, который напрашивается из этой работы: начинать бороться с СД типа 2, этим невидимым заболеванием, надо уже на этапе планирования семьи!
В связи с вышеизложенным мы посчитали крайне важным опубликовать обзор стандартов медицинской помощи пациентам при предиабете. Обратите внимание на цели данного документа: "улучшение оказания помощи и укрепление здоровья населения"! Публикуя данный документ, мы искренне надеемся на разработку национальной федеральной программы по скринингу и раннему выявлению пациентов на этапе предиабета.
Хочу обратить ваше внимание, что в связи с результатами ряда исследований (Empa-Reg, Outcome, Leader, Canvas) в мировой диабетологии реально происходит смена парадигмы управления СД типа 2, и вместо сообщений, как мы здорово снижаем уровень HbA1c, серьезно обсуждают вопросы кардио- и нефропротекции, уменьшения смертности, увеличения продолжительности жизни.
Раннее начало действий на этапе предиабета позволит нам действительно укрепить здоровье населения нашей страны.
Итак, представляем стандарты Американской диабетической ассоциации (ADA).
Обзор стандартов медицинской помощи пациентам при предиабете за 2018 г. с комментариями (сокращенная версия для специалистов первичного звена медицинской помощи) Американская диабетическая ассоциация (ADA) - крупнейшая некоммерческая медицинская организация, которая занимается исследованием, информированием и поддержкой всех вопросов, связанных с СД. Миссия ADA - профилактика и лечение СД, а также улучшение качества жизни всех людей, страдающих диабетом. Комитет по профессиональной практике ADA разрабатывает Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете и обновляет их ежегодно [1]. Стандарты включают самые современные научно основанные рекомендации по диагностике, профилактике и лечению взрослых и детей с СД. ADA использует систему оценки A, B, C или E, чтобы показать уровень доказательности, который подтверждает каждую рекомендацию:
A - убедительные и четкие доказательства хорошо проведенных, обобщаемых рандомизированных контролируемых исследований, которые имеют достаточную мощность;
B - подтверждающие доказательства хорошо проведенных когортных исследований;
C - подтверждающие доказательства плохо контролируемых или неконтролируемых исследований;
E - экспертный консенсус или клинический опыт.
Улучшение оказания помощи и укрепление здоровья населения
Оптимальная профилактика и управление СД требуют организованного, систематического подхода и участия скоординированной команды специалистов здравоохранения, работающих в среде, где приоритетным направлением является высококачественная помощь, ориентированная на пациента.
Рекомендации
■ Обеспечить своевременный старт лечения, опираясь на научно обоснованные рекомендации, разработанные совместно с пациентами, на основе индивидуальных предпочтений, прогнозов и сопутствующих заболеваний (уровень В).
■ Согласовать подходы к профилактике и управлению СД с помощью модели постоянной помощи, подчеркивая продуктивные взаимодействия между подготовленной группой специалистов и информационно активным пациентом (уровень А).
Адаптация подхода к социальному контексту
Социальные детерминанты здоровья определяются как экономические, экологические, политические и социальные условия, в которых живут люди. ADA признает связь между социальными и экологическими факторами и риском развития СД и его осложнений.
Рекомендации
■ Специалисты должны оценивать социальный контекст, включая потенциальную продовольственную безопасность, жилищную стабильность и финансовые барьеры, и применять эту информацию к решениям о лечении (уровень A).
■ Направлять пациентов к общим локальным ресурсам при их доступности (уровень В).
■ Обеспечить пациентов поддержкой в области самоуправления с помощью обучающих тренеров здоровья, навигаторов или работников здравоохранения при их доступности (уровень A).
Классификация и диагностика сахарного диабета СД можно разделить на следующие общие категории:
1. СД типа 1 (вследствие аутоиммунного разрушения β-клеток, обычно приводящего к абсолютной недостаточности инсулина).
2. СД типа 2 (вследствие прогрессирующего снижения секреции инсулина β-клетками, часто на фоне инсулинорезистентности).
3. Гестационный СД (диабет, диагностированный во II или в III триместре беременности, отсутствие явного диабета до беременности).
4. Специфические типы диабета, вызванные другими причинам: например, моногенные диабетические синдромы (неонатальный диабет и сахарный диабет взрослого типа у молодых), заболевания экзокринной части поджелудочной железы (муковисцидоз и панкреатит) и медикаментозный или химический диабет (например, при использовании глюкокортикоидов, при лечении ВИЧ/СПИДа или после трансплантации органов).
Диагностика сахарного диабета
В скрининг СД и предиабета входят критерии уровня глюкозы в плазме крови, либо глюкозы натощак (ГН), либо постпрандиальной гликемии через 2 ч после нагрузки (2-часовая ППГ) во время перорального теста толерантности к глюкозе (ОГТТ), либо критерии уровня HbA1c (табл. 1).
Исследования доказали, что уже при уровне HbA1c 5,7% проявляются инсулинорезистентность и глюкозотоксичность, которые провоцируют запуск механизмов развития диабетических осложнения.
Существует неполное соответствие между уровнями HbA1c, ГН и 2-часовой ППГ; с помощью уровня 2-часовой ППГ можно диагностировать заболевание у большего количества людей с СД, чем с помощью уровня ГН или HbA1c. Отмеченные расхождения между уровнями HbA1c и глюкозы плазмы свидетельствуют, что определение уровня HbA1c не может быть единственно надежным. Если отсутствует четкий клинический диагноз, основанный на явных признаках гипергликемии, для подтверждения требуется провести второй анализ, повторив тот же анализ, который использовался первоначально, либо с помощью другого теста. Если у пациентов результаты анализов близки к диагностическому порогу, специалист должен внимательно следить за пациентом и повторить анализ через 3-6 мес.
Категория повышенного риска развития диабета (предиабет) Термин "предиабет" используется для определения лиц, уровень глюкозы которых не соответствует критериям диабета, но слишком высок, чтобы считаться нормальным (см. табл. 1). Предиабет следует рассматривать не как нозологическую единицу, а скорее как повышенный риск развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Рекомендации
■ Скрининг на предиабет и риск развития СД в будущем с произвольной оценкой факторов риска или утвержденными методами следует рассматривать у взрослых без симптомов (уровень В).
■ Обследование на предиабет и риск развития СД в будущем у лиц без симптомов следует рассматривать у взрослых любого возраста, имеющих избыточную массу тела или ожирение [индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2], а также один или несколько дополнительных факторов риска развития СД (табл. 2) (уровень В).
■ Для всех людей обследование должно начинаться в возрасте 45 лет (уровень В).
■ Если анализы соответствуют норме, повторное обследование целесообразно проводить как минимум через 3 года (уровень С).
■ Для обследования на предиабет одинаково подходит определение ГН, 2-часовой ППГ во время глюкозотолерантного теста ОГТТ и HbA1c (уровень В).
■ У пациентов с предиабетом необходимо выявлять и при необходимости скорректировать другие факторы риска ССЗ (уровень В).
■ Обследование на предиабет следует рассматривать у детей и у подростков с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ >85-й процентили для возраста и пола, масса тела - рост >85-й процентили или масса тела >120% идеальной для роста), у которых присутствуют дополнительные факторы риска развития СД (табл. 3) (уровень Е).