На приеме пациент с диабетической полинейропатией и цереброваскулярной болезнью

Резюме

Современный пациент - это носитель нескольких заболеваний, и каждое из них может ухудшать его состояние, повышать риски инвалидизации и смерти. Все более актуальным становится термин "мультикоморбидность". В медицинский центр к эндокринологу обратился пациент К., 67 лет, с жалобами на гипергликемию, тяжесть в ногах, боли в стопах, усиливающиеся в ночное время, головокружение. Про­ведена коррекция гипогликемической, антигирептензивной, гиполипидемической и антиагрегантной тера­пии, назначены терапия тиоктовой кислотой (препарат Берлитион 600 мг/сут внутривенно капельно в тече­ние 30 дней, с последующим приемом таблетированной формы) и препарат курантил 75 мг/сут. На фоне терапии отмечена положительная динамика.

Ключевые слова:коморбидность, сахарный диабет типа 2, диабетическая полинейропатия, цереброваскулярная болезнь, тиоктовая кислота, Берлитион, Курантил

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 3. С. 97-103.
doi: 10.24411/2304-9529-2018-13009.

Viam supervadet vadens - "дорогу осилит идущий". Так звучит известная латинская пословица, в полной мере символизирующая врачебную деятельность. Новый больной открывает дверь в наш кабинет, и мы вступаем на тернистый путь:

постановки диагноза;

предотвращения прогрессирования болезни и/или развития ее осложнений;

подбора терапии и т.д.

Этот путь совместный с пациентом, с коллегами, млад­шим медицинским персоналом, фармацевтами и др. Мы пре­красно знаем, что в настоящее время пациент - носитель нескольких заболеваний, и каждое из них может ухудшать его состояние, повышать риски инвалидизации и смерти. В то же время особенности современной медицинской стати­стики не позволяют судить о количестве подобных больных, поскольку все определяет основная - ведущая - патология, а другие в большинстве случаев не учитываются. В отличие от многочисленных заболеваний коморбидность требует уча­стия в диагностике и лечении специалистов разных направ­лений врачебной деятельности, согласованного мнения экс­пертов, представляющих многие медицинские профессии.

В одном популяционном исследовании [1] на примере населения Нидерландов (период наблюдения - с 1985 по 2005 г.) было выявлено, что показатель коморбидности вырос с 12,3 до 20,5%. При этом доля людей, страдающих одновременно >4 хроническими заболеваниями, увеличи­лась почти в 3 раза - с 2,6 до 7,5%. Кроме того, согласно результатам указанного исследования (как и большинства других), показатели коморбидности стабильно прогресси­руют с возрастом. Так, у 5% подростков наблюдаются как минимум 2 хронических заболевания. Среди лиц 65 лет и старше коморбидность фактически стала нормой. Как показывает большинство исследований, в этой возрастной группе доля коморбидных пациентов составляет не менее 50%, а среди лиц 75 лет и старше она зачастую достигает и даже превышает 80%. Во многих странах как минимум 1/3 пожилых пациентов страдает одновременно от ≥4 хрони­ческих заболеваний. Все более актуальным становится тер­мин "мультикоморбидность". Анализ результатов 10-летнего австралийского исследования [2] пациентов с 6 распростра­ненными хроническими болезнями продемонстрировал, что половина пожилых пациентов с артритом имеют артери­альную гипертензию, 20% - сердечно-сосудистые заболе­вания (ССЗ), 14% - диабет и 12% - психические расстрой­ства. Более 60% пациентов с бронхиальной астмой указали на сопутствующий артрит, 20% - на ССЗ и 16% - на диабет, а среди пациентов с ССЗ 60% имели артрит, 20% - сахарный диабет (СД) и 10% - бронхиальную астму или психические проблемы.

Таким образом, на основании изученной литературы [2-13] можно сделать следующие выводы:

Частота коморбидности увеличивается, особенно с возрастом.

У пациентов с коморбидными патологиями возрас­тает тяжесть состояний и ухудшается прогноз как по основному заболеванию, так и по сопутствующим па­тологиям.

В дифференциально-диагностическом поиске необ­ходимо учитывать коморбидность и маскообразность течения современных заболеваний.

При терапии также необходимо учитывать фактор коморбидности, принимая во внимание взаимовлияние лекарственных препаратов, увеличение рисков по­бочных эффектов и т.д.

Коморбидность снижает комплайентность в лечении. В качестве примера комплексного подхода к ведению пациента с коморбидными патологиями приведем клиниче­ский случай пациента 67 лет.

В один из медицинских центров Москва к эндокринологу обратился пациент К. с жалобами высокую гликемию (по данным самоконтроля, натощак - от 6,7 до 16,9 ммоль/л, постпрандиально - от 7,6 до 18,5 ммоль/л), тяжесть в ногах, боли в стопах, усиливающиеся в ночное время, головокружение. В табл. 1 систематизированы данные анамнеза пациента.

Патологические данные осмотра суммированы в табл. 2.

Принимая во внимание основные жалобы пациента, про­веден консилиум с неврологом. Для оценки симптомов диа­бетической невропатии (ДН) на момент обследования исполь­зовали Общую шкалу неврологических симптомов (сумма -9,8 балла) (табл. 3, 4) и Шкалу невропатических нарушений в нижних конечностях (сумма - 10 баллов) (табл. 5).

Нарушения сгибания-разгибания в тазобедренном сус­таве в большей степени затруднено вследствие избыточной массы тела пациента. Проведена электронейромиография нервов ног: аксонопатия и миелинопатия преимущественно чувствительных, а также двигательных волокон на уровне карпального канала с увеличением показателей резидуальной латенции.

На основании жалоб, данных анамнеза, осмотра и ре­зультатов электронейромиографии поставлен диагноз: "дистальная невропатия в форме дистальной симметричной сен­сорно-моторной, автономной полинейропатии (стадия 2б по классификации П. Дика и П. Томаса), компрессионно-ишемической невропатии срединных и локтевых нервов с двух сторон", синдромы карпального и кубитального канала с двух сторон. По результатам дополнительных исследова­ний, выполненных в клинике эндокринологом, терапевтом и офтальмологом, диагноз был дополнен: "сахарный диа­бет типа 2 декомпенсированный; диабетическая ретинопа­тия, препролиферативная стадия; экзогенно-конституциональное ожирение III степени; артериальная гипертензия II степени, очень высокого риска; дислипидемия; ишемическая болезнь сердца: безболевая ишемия миокарда; постин­фарктный кардиосклероз; атеросклероз аорты, коронарных и брахиоцефальных артерий; цереброваскулярная болезнь".

Пациент прошел обучение в специализированной школе для больных СД. Принимая во внимание многофакторный патогенез СД типа 2, приоритетными для его лечения явля­ются препараты, которые оказывают патогенетическое и мультинаправленное действие (рис.) [14].

Учитывая декомпенсацию СД, принято решение о пере­воде пациента на инсулинотерапию (для борьбы с глюкозотоксичностью, коррекции гипергликемии) с последующим применением сахароснижающей терапии, возможно комби­нации метформина и ингибитора дипептидилпептидазы-4.

Таким образом, назначены препарат инсулина длительного действия Лантус в дозе 15 ЕД, препарат инсулина короткого действия Хумалог 4-8 ЕД. Скорректирована антигипертензивная терапия: назначены комбинированный препарат лозартан (100 мг), гидрохлоротиазид (12,5 мг утром), фелодипин (5 мг в обед). Пациент продолжил получать гиполипидемическую и антиагрегантную терапию (препарат ацетил­салициловой кислоты, 100 мг вечером), назначена терапия тиоктовой кислотой - препарат берлитион, 600 мг/сут, вну­тривенно, капельно, в течение 30 сут, с последующим при­емом таблетированной формы.

Тиоктовая кислота представляет собой эндогенный антиоксидант прямого и непрямого действия [15]. Она явля­ется коферментом митохондриальных мультиферментных комплексов, участвует в реакциях окислительного декарбоксилирования α-кетокислот. Характер биохимического действия тиоктовой кислоты сходен с таковым витаминов группы В. Тиоктовая кислота способствует:

улучшению метаболизма липидов;

стимуляции обмена холестерина;

снижению концентрации глюкозы в крови и увеличе­нию содержания гликогена в печени, преодолению инсулинорезистентности;

улучшению трофики нейронов и т.д.

Эффективность тиоктовой кислоты у пациентов с СД и ДН подтверждена в большом количестве рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

4 наиболее значимых из них плацебо-контролируемых исследования, а также метаанализ показали, что внутривенное введение тиоктовой кислоты является безопасным и эффек­тивным методом лечения ДН. Отмечено уменьшение основ­ной симптоматики: болей, парестезии, жжения и онемения.

Исследование ALADIN-1 [16], результаты которого были опубликованы в 1995 г., стало первым двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием, подтвердившим эффективность лечения α-липоевой кислоты. В проводи­мом в 38 лечебных центрах исследовании приняли участие 328 больных СД типа 2 с симптомами ДН.

По результатам исследования ALADIN-1, доза 600 мг была признана наилучшей по соотношению польза/риск: частота побочных эффектов соответствовала уровню плацебо, а эффективность - дозе 1200 мг. Но при этой более высокой дозе чаще наблюдались такие нежелательные реакции, как тошнота, рвота и головные боли.

В рамках последующего исследования SYDNEY-1 [15] поставили цель - оценить эффективность 3-недельного курса внутривенной терапии (тиоктовая кислота, 600 мг) при строгих условиях проведения исследования:

исследование проводили в одном специализирован­ном клиническом центре;

пациенты были госпитализированы;

предусматривался период "run-in": все пациенты по­лучали плацебо в течение 1-й недели перед рандоми­зацией;

только 1 исследователь проводил оценку первичного параметра исследования TSS - считывание и контроль качества конечных невропатических точек;

проводили независимый слепой анализ результатов.

Результаты исследования SYDNEY-1 показали: терапия с использованием тиоктовой кислоты (600 мг/сут в тече­ние 5 дней в неделю) улучшает симптомы, связанные с ДН, и снижает невропатический дефицит в клинически значимом масштабе. Подобный метаанализ [17, 18] был составлен на основе 4 различных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Кроме ALADIN-1 и SYDNEY, этим критериям отвечали ALADIN-3 и NATHAN-2. Мета-анализ подтверждает значительное превосходство 3-недель-ной внутривенной терапии тиоктовой кислотой по сравнению с плацебо: различия в пользу тиоктовой кислоты составили:

24% по шкале TSS (Total Symptom Score - общая шкала симптомов);

16% по шкале NIS-LL (Neuropathy Impairment Score -нижние конечности);

доля откликнувшихся на лечение (в основной груп­пе) составила 52,7%, а среди получавших плацебо - 36,9%.

Расстройства мозгового кровообращения, в первую оче­редь ишемический инсульт (ИИ), - одна из основных причин летальности и основная причина стойкой инвалидизации населения [19]. У пациента К. повышен риск развития ИИ в силу наличия коморбидных патологий: СД, артериаль­ная гипертензия, дислипидемия, ожирение и др. Наиболее эффективный способ решения проблемы - проведение про­филактических мероприятий, включающих как популяционные, так и индивидуализированные стратегии. Основные принципы предупреждения ИИ включают устранение или минимизацию воздействия потенциально модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска: контроль уровня артериального давления, гликемии, липидного спектра крови, обеспечение должного уровня физических нагрузок, отказ от курения и избыточного потребления алкоголя и т.д.

Важным итогом многолетних исследований стали опу­бликованные в 2008 г. результаты масштабного мультицентрового рандомизированного клинического исследования PRoFESS, посвященного оценке эффективности различных стратегий вторичной профилактики ИИ [20]. В данном исследовании приняли участие 20 332 пациента, средняя длительность наблюдения составила 2,5 года. При срав­нении эффективности комбинации ацетилсалициловой кислоты (50 мг/сут) и дипиридамола (400 мг/сут), с одной стороны, и клопидогрела (75 мг/сут) - с другой, оказалось, что на фоне лечения ИИ развился в 9,0 и 8,8% случаев соот­ветственно. Кроме того, не отмечено существенных отличий в частоте достижения прочих конечных точек исследования (острый инфаркт миокарда, смертность от заболеваний сер­дечно-сосудистой системы). Результаты исследования про­демонстрировали сопоставимую эффективность двух режи­мов вторичной профилактики ИИ. Таким образом, учитывая факторы риска, цереброваскулярную болезнь (в течение 10 лет без соответствующего лечения) пациенту К. назначен дипиридамол - Курантил®N (75 мг/сут).

Через 1 мес пациент отметил положительную динамику показателей гликемии натощак и постпрандиально (по дан­ным самоконтроля) - соответственно от 5,9 до 8,3 ммоль/л и от 6,6 до 10,5 ммоль/л (однократно, на фоне погрешностей в диете). Гипогликемия не зарегистрирована. Принято реше­ние о пролонгировании инсулинотерапии. Пациент отме­тил положительную динамику - уменьшение дискомфорта в нижних конечностях. Уровень артериального давления (при самоконтроле в домашних условиях, по данным днев­ника) не превышал 150/81 мм рт.ст. Через 3 мес гликемия натощак - от 5,2 до 7,9 ммоль/л, постпрандиально - от 6,1 до 8,9 ммоль/л, HbA1c - 6,9%. Отмечено снижение массы тела со 121 до 118,5 кг, объема талии - со 131 до 127 см. Данные липидограммы систематизированы в таблице 6.

Отмечена тенденция к снижению атерогенных фрак­ций и повышение липопротеинов низкой плотности с 1,2 до 1,6 ммоль/л.

В табл. 7 суммирована динамика неврологической симп­томатики пациента К.

Заключение

В лечении пациентов с ДН крайне важен междисципли­нарный, коллегиальный подход с участием невролога, эндокринолога, терапевта, психолога (или психотерапевта), врача по лечебной физкультуре и др. В представленном клиниче­ском случае были диагностированы сочетанные - коморбидные - заболевания, проведено их эффективное лечение, подобрана оптимальная сахароснижающая терапия, что способствовало облегчению невропатических симптомов. Продемонстрировано, что при междисциплинарной тактике ведения пациентов с ДН и цереброваскулярной патологией, небольшой выраженностью невропатической боли и парестезий, препараты альфа-липоевой кислоты, в частности Берлитион®, могут применяться вместо антидепрессантов или антиконвульсантов в качестве терапии, облегчающей невропатические симптомы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Керс Б., Урожаева Ю., Хенер Ш. Лечение пациентов с мно­жественными хроническими заболеваниями // Вестник McKinsey. URL: www.vestnikmckinsey.ru/heaLthcare-and-pharmaceuticaLs/Lechenie-patsyentov-s-mnozhestvom-khronicheskykh-zaboLevaniy.

2. Caughey G.E., Vitry A.I., GiLbert A.L., Roughead E.E. PrevaLence of comorbidity of chronic diseases in AustraLia // BMC PubLic HeaLth. 2008. VoL. 8. P. 221.

3. Aronow W.S. et aL. PrevaLence of CAD, compLex ventricuLar arrhythmias, and siLent myocardiaL ischemia and incidence of new coronary events in oLder persons with chronic renaL insufficiency and with normaL renaL function // Am. J. CardioL. 2000. VoL. 86. P. 1142-1143.

4. AHA/NKF. Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascuLar disease // CircuLation. 2006. VoL. 114. P. 1083-1087.

5. AustraLian Institute of HeaLth and WeLfare (AIHW). Chronic Diseases and Associated Risk Factors in AustraLia, 2006. Canberra : ACT, 2006.

6. GonzaLez A., Kremers H.M., Crowson C.S. et aL. Do cardiovascuLar risk factors confer the same risk for cardiovascuLar outcomes in rheumatoid arthritis patients as in non-rheumatoid arthritis patients? // Ann. Rheum. Dis. 2008. VoL. 67. P. 64-69.

7. MigueL A., Garcia-Ramon R., Perez-Contreras J. et aL. Comorbidity and mortaLity in peritoneaL diaLysis: a comparative study of type 1 and 2 diabetes versus nondiabetic patients. PeritoneaL diaLysis and diabetes // Nephron. 2002. VoL. 90, N 3. P. 290-296.

8. Braithwaite R.S., Concato J., Chang C.C. et aL. A framework for taiLoring cLinicaL guideLines to comorbidity at the point of care // Arch. Intern. Med. 2007. VoL. 167, N 21. P. 2361-2365.

9. Cates C.J., Cates M.J., Lasserson T.J. ReguLar treatment with formoteroL for chronic asthma: serious adverse events // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. VoL. 4.

10. SaLpeter S.R., BuckLey N.S., Ormiston T.M. et aL. Meta-anaLysis: effect of Long-acting {beta}-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-reLated deaths // Ann. Intern. Med. 2006. VoL. 144. P. 904-912.

11. Antman E.M., Bennett J.S., Daugherty A. et aL. Use of nonsteroidaL antiinfLammatory drugs. An update for cLinicians. A scientific statement from the American Heart Association // CircuLation. 2007. VoL. 115, N 12. P. 1634-1642.

12. Takeuchi K., Abe K., Yasujima M. et aL. No adverse effect of nonsteroidaL anti-infLammatory drugs, suLindac and dicLofenac sodium, on bLood pressure controL with a caLcium antagonist, nifedipine, in eLderLy hypertensive patients // Tohoku J. Exp. Med. 1991. VoL. 165. P. 201-208.

13. PassareLLi M.C., Jacob-FiLho W., Figueras A. Adverse drug reactions in an eLderLy hospitaLised popuLation: inappropriate prescription is a Leading cause // Drugs Aging. 2005. VoL. 22, N 9. P. 767-777.

14. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специ­ализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й вып.) // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 1S. С. 1-112.

15. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. et aL. The sensory symptoms of diabetic poLyneuropathy are improved with aLpha-Lipoic acid: the SYDNEY triaL // Diabetes Care. 2003. VoL. 26, N 3. P. 770-776.

16. ZiegLer D., HanefeLd M., Ruhnau K.J., Meissenr H.P.L. et aL.; the ALADIN Study Group. Treatment of symptomatic diabetic peripheraL neuropathy with the antioxidant aLpha-Lipoic acid. A 3-week muLticentre randomised controlle trial (ALADIN study) // Diabetologia 1995. Vol. 38. P. 1425-1433.

17. Bril V., England J., Franklin G.M. et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation // Neurology. 2011. Vol. 76, N 20. P. 1758-1765.

18. Cakici N., Fakkel T.M., van Neck J.W. et al. Systematic review of treatments for diabetic peripheral neuropathy // Diabet. Med. 2016. Vol. 33, N 11. P. 1466-1476.

19. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология ин­сульта в России // Журн. неврол. и психиатр. 2003. Т. 103, № S9. Ма­териалы 1-го Российского международного конгресса "Цереброваскулярная патология и инсульт". С. 114.

20. Sacco R.L., Diener H.C., Yusuf S. et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359, N 12. P. 1238-1251.

REFERENCES

1. Kers B., Urozhaeva Yu., Khener Sh. Treatment of patients with mul­tiple chronic conditions. Vestnik McKinsey [McKinsey Herald]. URL: www. vestnikmckinsey.ru/healthcare-and-pharmaceuticals/Lechenie-patsyentov-s-mnozhestvom-khronicheskykh-zabolevaniy. (in Russian)

2. Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead E.E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia. BMC Public Health. 2008: 8: 221.

3. Aronow W.S., et al. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhyth­mias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function. Am J Cardiol. 2000; 86: 1142-3.

4. AHA/NKF. Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease.Circulation. 2006; 114: 1083-7.

5. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). Chronic Dis­eases and Associated Risk Factors in Australia, 2006. Canberra : ACT; 2006.

6. Gonzalez A., Kremers H.M., Crowson C.S., et al. Do cardiovascular risk factors confer the same risk for cardiovascular outcomes in rheumatoid arthritis patients as in non-rheumatoid arthritis patients? Ann Rheum Dis. 2008; 67: 64-9.

7. Miguel A., Garcia-Ramon R., Perez-Contreras J., et al. Comorbidity and mortality in peritoneal dialysis: a comparative study of type 1 and 2 diabetes versus nondiabetic patients. Peritoneal dialysis and diabetes. Nephron. 2002; 90 (3): 290-6.

8. Braithwaite R.S., Concato J., Chang C.C., et al. A framework for tai­loring clinical guidelines to comorbidity at the point of care. Arch Intern Med. 2007; 167 (21): 2361-5.

9. Cates C.J., Cates M.J., Lasserson T.J. Regular treatment with formoterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 4.

10. Salpeter S.R., Buckley N.S., Ormiston T.M. et al. Meta-analysis: ef­fect of long-acting {beta}-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006; 144: 904-12.

11. Antman E.M., Bennett J.S., Daugherty A., et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. An update for clinicians. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2007; 115 (12): 1634-42.

12. Takeuchi K., Abe K., Yasujima M., et al. No adverse effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs, sulindac and diclofenac sodium, on blood pressure control with a calcium antagonist, nifedipine, in elderly hy­pertensive patients. Tohoku J Exp Med. 1991; 165: 201-8.

13. Passarelli M.C., Jacob-Filho W., Figueras A. Adverse drug reac­tions in an elderly hospitalised population: inappropriate prescription is a leading cause. Drugs Aging. 2005; 22 (9): 767-77.

14. Dedov Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. Algorithms of special­ized medical care for diabetes mellitus patients (8th ed). Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2017; 20 (1S): 1-112. (in Russian)

15. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J., et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care. 2003; 26 (3): 770-6.

16. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J., Meissenr H.P.L., et al.; the ALADIN Study Group. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neu­ropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre ran­domised controlle trial (ALADIN study). Diabetologia. 1995; 38: 1425-33.

17. Bril V., England J., Franklin G.M., et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2011; 76 (20): 1758-65.

18. Cakici N., Fakkel T.M., van Neck J.W., et al. Systematic review of treatments for diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med. 2016; 33 (11): 1466-76.

19. Gusev E.I., Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V. Epidemiology of stroke in the Russian Federation. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii [Journal of Neurology and Psychiatry]. 2003; 103 (S9). Materials of the 1st Russian International Congress "Cerebrovascular Pathology and Stroke": 114. (in Russian)

20. Sacco R.L., Diener H.C., Yusuf S., et al. Aspirin and extended-re­lease dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008; 359 (12): 1238-51.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»