В 1855 г. вышла в свет монография английского врача Томаса Аддисона "О конституциональных и локальных эффектах заболевания надпочечниковых желез". Аддисон, изучая особый вид анемии, названной позже пернициозной, обнаружил патологические изменения в надпочечниках. Он описал 11 клинических случаев со схожей симптоматикой, включавшей изменение цвета кожи, выраженную слабость и малокровие, которые окончились летальным исходом. Теория Аддисона о связи клинической картины этих пациентов с заболеванием надпочечников была подвергнута критике, однако французский врач Арман Труссо вскоре после его смерти подтвердил существование надпочечниковой недостаточности и назвал ее Аддисоновой болезнью. В настоящее время под этим термином понимают поражение надпочечников аутоиммунного или туберкулезного происхождения.
Первичная надпочечниковая недостаточность (ПНН) встречается относительно редко, ее распространенность колеблется от 35 до 140 случаев на 1 млн населения. Заболевание обычно диагностируют в возрасте 20-50 лет. В составе аутоиммунных полигландулярных синдромов оно вдвое чаще регистрируется среди женщин.
Структура причин ПНН с течением времени претерпела определенные изменения. В настоящий момент 1-е место отводится аутоиммунному поражению коры надпочечников (около 80%), тогда как в начале XX в. на его долю приходилось лишь 15-20% всех случаев. В этом случае наряду с поражением надпочечников нередко встречаются другие аутоиммунные заболевания: сахарный диабет, витилиго, гипопаратиреоз, аутоиммунный тиреоидит. Сочетание данных состояний известно как аутоиммунный полигландулярный синдром.
2-е место в ряду этиологических факторов занимает деструкция надпочечников туберкулезным процессом (10% случаев), однако в 1950-е гг. этот показатель достигал 50% случаев. Инфицирование надпочечников развивается гематогенным путем, и в процесс вовлекается не только корковое, но и мозговое вещество.
Среди прочих причин выделяют поражение метастазами различных опухолей, инфекционное поражение, адренолейкодистрофию, двустороннюю адреналэктомию, а также двустороннее кровоизлияние в надпочечники (например, при синдроме Уотерхауса-Фридериксена) и использование различных лекарственных средств, таких как блокаторы стероидогенеза, антикоагулянты.
Независимо от причины развития при отсутствии адекватной терапии ПНН в конечном итоге приводит к снижению продукции кортизола и чрезвычайно высокому риску летального исхода. Наряду с дефицитом кортизола снижается выработка других гормонов коры - андрогенов и минералокортикоидов. Снижение синтеза надпочечниковых андрогенов в меньшей степени влияет на состояние пациентов, однако дефицит альдостерона вызывает значительные патофизиологические последствия.
В клинической картине на первый план выступают симптомы глюкокортикоидной недостаточности: общая слабость, анорексия, потеря веса, тошнота и рвота, абдоминальные боли, гиперпигментация кожи и слизистых. Причиной гипонатриемии у 85-90% пациентов является сочетание дефицита кортизола и альдостерона. Вместе с этим отмечаются гиповолемия, ортостатическая гипотензия, гиперкалиемия. У некоторых пациентов наблюдается постоянная потребность в соленой пище.
Диагностика ПНН представляет известные сложности в силу неспецифичности симптомов и клинической картины на ранних этапах развития заболевания. Вследствие этого диагноз часто остается неясным в течение длительного времени.
В диагностике заболевания важную роль играют как неспецифические лабораторные изменения (гипонатриемия, гиперкалиемия, нормохромная анемия), так и более специфические гормональные изменения. С целью более точной диагностики используется тест с тетракозактидом (1-24 АКТГ) или синактен-депо.
При разработке схемы терапии на первый план выступают максимально раннее и быстрое устранение причинного фактора, а также восполнение дефицита гормонов. Лечение заключается в непрерывной, пожизненной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами. До появления данной терапии ПНН уже в первые 2 года неизбежно приводила к летальному исходу. Критерием эффективности терапии считается отсутствие клинических симптомов недостаточности либо избытка глюко- и/или минералокортикоидов.
Развитие адреналового криза повышает летальность, а отсутствие лечения заболевания ведет к смертельному исходу. В случаях туберкулезной деструкции прогноз зависит от распространенности заражения, тогда как в случае двусторонних опухолевых метастазов в надпочечники или лимфомы прогноз неблагоприятный.
У пациентов, ориентированных в своем заболевании, получающих адекватную заместительную терапию, ПНН существенно не влияет на продолжительность и качество жизни. Таким образом, при правильно скорректированной заместительной гормональной терапии прогноз заболевания благоприятный.
Литература
- Аметов А.С., Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш. Эндокринология. Учебник для студентов медицинских вузов. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
- Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
- Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Надпочечниковая недостаточность (клиника, диагностика, лечение). М. : Медпрактика-М, 2001.
- Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Кн. 2. М. : Бином, 2015.
- Thomas Addison (1793-1860). URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1079500/
- Physiological basis for the etiology, diagnosis, and treatment of adrenal disorders: Cushing's syndrome, adrenal insufficiency, and congenital adrenal hyperplasia. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4215264/