Распространенность избыточной массы тела и ожирения в современном мире стремительно растет. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2025 г. количество лиц с ожирением увеличится практически в 2 раза и будет составлять 30-50% населения экономически развитых стран.
Доказано, что ожирение оказывает негативное влияние на здоровье человека и является пусковым механизмом многих угрожающих жизни сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет типа 2, сердечно-сосудистые заболевания, рак эндометрия, молочной железы и толстой кишки, синдром обструктивного апноэ во сне, дегенеративные заболевания суставов и неалкогольную жировую болезнь печени.
Вызывает тревогу тот факт, что продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, укорачивается на 5-20 лет в зависимости от пола, возраста и расовой принадлежности. При увеличении индекса массы тела (ИМТ) на 5 единиц риск смертности возрастает на 31%. По данным ВОЗ, 44% случаев сахарного диабета типа 2, 23% ишемической болезни сердца и около 74% определенных типов онкологических заболеваний связаны с избыточной массой тела и ожирением [1].
Современные терапевтические подходы к лечению ожирения включают диетотерапию, увеличение физической активности, психотерапию с коррекцией поведенческих моделей, крайне ограниченное количество медикаментозных препаратов и бариатрическую хирургию.
Следует отметить, что эффективность консервативной терапии с крайне редкими исключениями клинически значимой потери массы тела, как правило, очень низкая и временная, особенно у пациентов с морбидным ожирением.
На сегодняшний день бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом, обеспечивающим долгосрочную потерю массы тела у пациентов с более высокой степенью ожирения. Применение бариатрических операций обосновано у лиц, страдающих морбидным ожирением (ИМТ ≥40 кг/м2) при неэффективности консервативных методов лечения или у пациентов с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет типа 2, сердечно-сосудистые заболевания и др. [2]. В клинической практике наиболее часто применяют бандажирование желудка, рукавную гастропластику, билиопанкреатическое шунтирование, гастрошунтирование. Однако подобные операции, как любое хирургическое вмешательство, несут множество потенциальных осложнений и рисков для пациента.
В этой связи бариатрическая эмболизация левой желудочной артерии (ЭЛЖА) становится мощным инструментом в борьбе с ожирением.
ЭЛЖА ранее использовали в медицине как метод остановки желудочного кровотечения путем блокирования тока крови по артериям. Впервые в 1973 г. был описан метод ЭЛЖА сгустком собственной крови пациента для остановки кровотечения из язвы желудка. Эта техника, применяющаяся более 35 лет в неотложной медицине, имеет новый потенциал в качестве минимального инвазивного метода лечения ожирения.
В процессе ЭЛЖА, выполняемой с помощью введения микросфер поливинилалкоголя (ПВА) диаметром 300500 мкн в кровоток микрокатетером, наблюдается локальная ишемизация дна желудка, которая приводит к снижению продукции грелина эндокринными клетками, выстилающими дно желудка, и к снижению аппетита. По данным литературы, грелин является единственным известным орексигенным гормоном (или гормоном, стимулирующий аппетит), уровень которого повышается в состоянии голода и уменьшается после еды [2-4].
В ряде зарубежных исследований сообщалось о существенном снижении массы тела и уровня грелина после проведения ЭЛЖА у пациентов с ожирением [4-7].
Как один из новых методов лечения ожирения бариатрическая ЭЛЖА была внедрена в практику ГБУЗ "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина" Департамента здравоохранения г. Москвы. Анализируя предыдущие зарубежные исследования, в которых оценивали динамику массы тела, измеряемой в килограммах, мы наряду с традиционными характеристиками (масса тела, ИМТ, антропометрические показатели) изучаем метаболические исходы этих операций, определяя уровни грелина, лептина, высокомолекулярного адипонектина, а также оцениваем механизмы, лежащие в основе эффективности и безопасности ЭЛЖА. В статье представлен клинический случай наблюдения пациента, которому была проведена ЭЛЖА.
Клинический случай
Пациент Х., 48 лет, поступил в 59-е отделение эндокринологии ГБУЗ "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина" Департамента здравоохранения г. Москвы с жалобами на избыточную массу тела, общую слабость, быструю утомляемость, выраженную жажду, сухость во рту и одышку после прохождения дистанции менее 500 м.
Из анамнеза известно, что впервые пациент отметил увеличение массы тела в 2011 г., после дорожно-транспортного происшествия. Ему был диагностирован перелом костей правой голени, вследствие чего пришлось ограничить физическую активность. В дальнейшем пациент отмечал прибавление в массе тела по 10 кг в год.
В 2016 г. был выявлен сахарный диабет типа 2 и назначена пероральная сахароснижающая терапия вилдаглиптином в дозировке 50 мг с последующим присоединением метформина в дозировке 1000 мг 2 раза в день. Также анамнез
пациента был отягощен артериальной гипертензией на протяжении 25 лет, с эпизодическим повышением артериального давления (АД) до 220/120 мм рт.ст.
При осмотре: рост 178 см, масса тела 136 кг, ИМТ 42,9 кг/м2.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются, АД 140/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 76 в минуту. Частота дыхательных движений - 16 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, на боковых поверхностях отмечаются стрии.
По данным лабораторно-инструментальных исследований выявлено: повышение уровня глюкозы натощак до 9,58 ммоль/мл, гликированного гемоглобина (HbA1c) - 7,5%; инсулина - 23,2 мЕ/л; С-пептид составил 4,9 пмоль/л, индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) - 9,8; HOMA-β - 76. В биохимическом анализе отмечено повышение уровня мочевой кислоты до 470 мкмоль/л, триглицеридов до 5,8 ммоль/л, общего холестерина до 6,7 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) до 3,5 ммоль/л.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов гепатобилиарной системы диагностированы гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы липоматозно-фиброзного характера.
Также пациенту была проведена эзофагогастроскопия, которая не обнаружила противопоказаний к бариатрической ЭЛЖА.
В целях подготовки к оперативному вмешательству были проведены электро- (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография органов грудной полости, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий и вен нижних конечностей, УЗИ почек и надпочечников.
Пациенту был выставлен диагноз: "морбидное ожирение (ИМТ 42,9 кг/м2). Сахарный диабет типа 2. Целевой уровень HbA1c <7%. Артериальная гипертензия III стадии, III степени, очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия IIb. Гиперурикемия. Неалкогольная жировая болезнь печени".
Пациенту были определены показания к хирургическому лечению, и в последующем проведена компьютерная томография аорты и ее ветвей с контрастированием для определения анатомического варианта кровоснабжения желудка. Подготовка к бариатрической ЭЛЖА включает также назначение препаратов ингибиторов протонной помпы - омепрозола (20 мг 2 раза в день) и сукральфата (по 1 г 4 раза в день) в течение 1 нед до проведения операции.
В плановом порядке в декабре 2017 г. с целью снижения массы тела пациенту было выполнено оперативное вмешательство в виде рентгенэндоваскулярной бариатрической ЭЛЖА. За 1 ч до манипуляции была назначена седативная терапия реланиумом в дозировке 20 мг внутримышечно.
Протокол операции: сосудистый доступ трансрадиальный; катетеризация и ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; селективная катетеризация и ангиография левой желудочной и желудочно-сальниковой артерии с помощью катетера; медленное введение через микрокатетер верапамила 2,5 мг и нитроглицерина 200 мг; ЭЛЖА с использованием сферических частиц ПВА диаметром 300-500 мк; контрольная ангиография. Оперативное вмешательство длилось 1 ч 10 мин.
В послеоперационном периоде, согласно стандарту ведения пациента после ЭЛЖА, назначены малоуглеводная диета, ингибитор протонной помпы - омепразол (20 мг 2 раза в день), а также сукральфат (по 1 г 4 раза в день) в течение 6 нед. На 3-и сутки после вмешательства была проведена гастроскопия, по данным которой не выявлены возможные ишемические осложнения со стороны слизистой оболочки желудка.
Пациенту до бариатрической ЭЛЖА, а затем через 3 дня, 1, 3 и 6 мес проведено обследование, которое включало определение массы тела, ИМТ, уровня глюкозы натощак, HbA1c, инсулина, С-пептида, HOMA-IR, HOMA-β, а также уровней грелина, лептина и высокомолекулярного адипонектина.
По результатам исследования, к концу 1-го месяца после ЭЛЖА масса тела пациента снизилась на 8% и составила 125 кг, к 3-му месяцу - на 11,7% (120 кг), к 6-му месяцу - на 17% (112 кг), а через год масса тела по сравнению с исходными данными снизилась на 20,5% и составила 108 кг против 136 кг первоначальной массы. ИМТ к концу 6-го месяца наблюдения снизился до 35,3 кг/м2 (-18,4% исходного), а через год - до 34 кг/м2 (-20,7% исходного). Следует отметить наблюдаемое снижение уровней грелина и лептина к 6-му месяцу после ЭЛЖА и, на что особо необходимо обратить внимание, существенное статистически достоверное повышение уровня высокомолекулярного ади-понектина, который является признанным универсальным маркером метаболического здоровья (табл. 1).
Анализ углеводного обмена после оперативного вмешательства показал стойкую положительную динамику в виде стабильного снижения гликемии натощак через 6 мес до 4,8 ммоль/л (-49,4% исходного), уровня HbA1c до 6,1% (-18,6% исходного), снижение инсулина до 7,5 мкМЕ/мл (-67,6% исходного), С-пептида до 3,2 нг/мл (34% исходного), HOMA-IR до 1,6 (-75,3% исходного) и HOMA-β до 115 (+51%) (табл. 2).
К концу 6-го месяца наблюдения после оперативного вмешательства у пациента также отмечено достоверное снижение уровня мочевой кислоты до 367 мкмоль/л (-21,9% исходного), снижение общего холестерина до 3,17 ммоль/л (-52,5% исходного), а также ЛПНП до 1,86 (-46,8%) и триглицеридов до 2,13 ммоль/л (-63% исходного) (табл. 3).
Следует отметить, что после ЭЛЖА у пациента наблюдалось снижение массы тела, удерживаемое на протяжении 1,5 лет, сопровождаемое стойким снижением аппетита перед завтраком, обедом и ужином, которое сохраняется до настоящего времени.
Опросник SF-36 (The Short Form-36), оценивающий качество жизни пациента, показал общую тенденцию к улучшению, при этом уровень физического компонента (включающий PF, RP, BP и GH) исходно составил 34,2 балла, через 6 мес после ЭЛЖА достиг 52 баллов, продемонстрировав прирост на 52%. Изменился и показатель психического компонента здоровья (VT, SF, RE, МН): изначально он составил 68,1 балла, через 6 мес после вмешательства достиг 88 баллов (+29% исходного) (см. рисунок).
Заключение
Применение бариатрической ЭЛЖА у пациента с морбид-ным ожирением продемонстрировало достоверное снижение не только массы тела, ИМТ, но и стойкую нормализацию показателей углеводного обмена, что привело к ремиссии сахарного диабета типа 2. Анализ показателей липидного профиля показал положительную динамику в виде снижения уровня общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов в результате воздействия ЭЛЖА на массу тела пациента.
За 6 мес наблюдения у пациента отмечается достоверное снижение уровней грелина и лептина как наиболее важных факторов, участвующих в патогенезе ожирения, которые имеют положительную корреляционную связь с динамикой массы жира. Определенный интерес представляют данные, полученные нами к 6-му месяцу исследования: статистически достоверное повышение уровня высокомолекулярного адипонектина, который в соответствии со всеми международными мировыми и отечественными характеристиками является ведущим критерием метаболического здоровья и имеет тенденцию к увеличению по мере снижения массы тела пациента.
Результаты нашего исследования позволят в дальнейшем изучить влияние ЭЛЖА на метаболическое здоровье у пациентов с ожирением, определить характер взаимосвязи с уровнями грелина, лептина, адипонектина, показателями углеводного и липидного обмена, что в перспективе позволит выработать стратегию управления ожирением и метаболическими рисками.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.