Демиелинизация - процесс разрушения миелиновой оболочки, окружающей нервные волокна центральной и периферической нервной системы. В этом случае передача импульсов по нервным путям замедляется или вообще не происходит, приводя к развитию неврологической симптоматики (рис. 1).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_endo,483,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Дифференциальная диагностика демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) сложна ввиду неспецифичности клинических симптомов, однако постановка правильного диагноза важна для назначения терапии. Клиническая картина, разнообразие жалоб зависят от уровня поражения ЦНС и могут варьировать от слабости в конечностях и неловкости движений до гемипарезов и нарушения когнитивных функций. Постепенное нарастание клинической симптоматики без своевременной диагностики и терапии приводит к развитию инвалидизации и летальным исходам.
Демиелинизирующие нарушения ЦНС могут развиваться в результате самых различных патологических состояний.
Среди поздних осложнений сахарного диабета (СД) выделяют автономную диабетическую невропатию, в основе которой лежит гликозилирование структурных белков нервных волокон, а именно миелина и тубулина, приводящее, в свою очередь, к демиелинизации и нарушению проведения нервного импульса [1]. Симптомы определяются локализацией поражения: сердечно-сосудистой системой (тахикардия покоя, ортостатическая гипотензия), желудочнокишечным трактом (нарушение эвакуации из желудка), мочеполовой системой (нарушение опорожнения мочевого пузыря, атония мочевого пузыря) [1, 2], нарушением распознавания гипогликемии.
У пациентов с СД типа 1 ввиду аутоиммунной природы часто встречается сочетание его с рассеянным склерозом [3]. Это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. Выявляется, как правило, у людей молодого и среднего возраста и характеризуется разнообразной неврологической симптоматикой [4].
Лейкоэнцефалопатия - это хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание ЦНС, поражающее преимущественно белое вещество головного мозга и сопровождающееся демиелинизацией. Лейкоэнцефалопатия может быть вызвана различными патогенами, в том числе вирусной природы.
Лейкодистрофии - группа тяжелых наследственных заболеваний метаболизма, характеризующихся поражением белого вещества головного мозга. Неврологическая симптоматика может проявиться в раннем детстве, но чаще это происходит в молодом возрасте.
Миелопатии - группа невоспалительных, дистрофических поражений спинного мозга различной этиологии. В неврологической картине чаще встречаются дисфункция тазовых органов, нарушения менструального цикла. В анамнезе больных в качестве фактора риска развития выступает туберкулезная инфекция.
Клинический случай
Пациентка, 32 лет, инвалид II группы. Поступила в отделение эндокринологии НУЗ "Научный клинический центр ОАО "Российские железные дороги" (Москва) с жалобами на выраженную слабость в ногах, неустойчивость в положении стоя, невозможность самостоятельно передвигаться, затрудненное мочеиспускание в покое и недержание мочи при движении, сухость во рту, колебания гликемии от 6 до 20 ммоль/л, головокружение при перемене положения тела, отсутствие менструации в течение 6 мес.
Из анамнеза известно, что СД типа 1 установлен в 1995 г. (в возрасте 8 лет). Пациентка находилась на различных схемах инсулинотерапии. Последние 13 лет регулярно обследуется в эндокринологическом отделении НУЗ НКЦ ОАО "РЖД". Предыдущая госпитализация в ноябре 2017 г., была скорректирована инсулинотерапия: инсулин детемир заменен на инсулин сверхдлительного действия деглудек. На момент поступления инсулинотерапия в режиме: деглудек 28 ЕД вечером + аспарт 6-8 ЕД перед основными приемами пищи.
Ухудшение самочувствия пациентка отмечает с января 2018 г., когда, с ее слов, резко появились общая слабость и нарастающая слабость в мышцах голеней. Тогда же отмечено повышение сахара крови до 20 ммоль/л натощак и в постпрандиальные часы; самостоятельно меняла дозы инсулинов, без эффекта. В последние полгода появились трудности при ходьбе, стала нуждаться в сопровождении. Около 1 мес назад начала отмечать задержку мочеиспускания, а также недержание мочи при движении, в связи с чем вынуждена пользоваться урологическими прокладками.
У пациентки имеются поздние осложнения СД: диабетическая препролиферативная ретинопатия (с 2009 г.). Диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек (ХБП) С1А2 (с 2012 г.). Диабетическая невропатия (с 2007 г.): центральная, периферическая сенсорно-моторная, автономная (кардиоваскулярная форма - тахикардия покоя).
Также из анамнеза известно, что в 2014 г. диагностирован туберкулез легких, в связи с чем проводилась противотуберкулезная терапия (снята с учета в 2017 г.). Артериальная гипертензия I стадии, II степени, высокий риск (с 2010 г.). Максимальное повышение уровня артериального давления (АД) до 150/100 мм рт.ст., антигипертензивную терапию в настоящее время не получает. Хронический пиелонефрит установлен в 2007 г. Астено-невротический синдром. Отягощен аллергологический анамнез: витамины группы В - крапивница.
Объективные данные: рост 155 см, масса тела 65 кг, ИМТ 27 кг/м2. При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов, пастозность лица. Отмечена склонность к гипотензии. АД - 100/60 мм рт.ст., пульс -82 в минуту. Липогипертрофии и гематомы в местах инъекций инсулина (на животе, передней поверхности бедер) в связи с нарушением техники инъекций. Отечность голеней и стоп. В неврологическом статусе: глазная щель OD<OS (со слов, врожденное); атактическая походка (пошатывание в положении стоя, ходьба с расширенным основанием, передвигается на дальние расстояния с посторонней помощью, на близкие - с опорой на окружающие предметы); повышенная тактильная чувствительность стоп, снижение вибрационной и температурной чувствительности; повышение ахилловых рефлексов. В пробе Ромберга неустойчива. Также отмечена выраженная эмоциональная лабильность (сниженный фон настроения, плаксивость, раздражительность). Пациентка утверждает, что развившееся ухудшение состояния связано с переводом на инсулин деглудек, однако в разговоре с матерью выяснено, что она периодически пропускала инъекции базального инсулина.
Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование. В общем анализе крови выявлена анемия: гемоглобин 103 г/л (норма для женщин 121-149), эритроциты 3,35х1012/л (норма 3,83-4,86), а также лейкопения 3,05х109/л (норма 3,89-9,23), повышение СОЭ до 60 мм/ч (норма 2-20). В общем анализе мочи: цвет мутный, белок -0,71 г/л, умеренная бактериурия, лейкоцитурия более 900 лейк./мкл. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) 9,36% (при целевом уровне <6,5%).
В связи с сохраняющимся пониженным АД (90-100/ 60-70 мм рт.ст.) и жалобами на слабость и головокружение при смене положения тела проведена ортостатическая проба - результат положительный.
Пациентка настояла на замене инсулина деглудек на детемир; в связи с высоким уровнем гликемии в постпрандиальные часы увеличена доза инсулина аспарт до 10-12 ЕД перед основными приемами пищи. Обучена в школе диабета, в том числе технике инъекций инсулина и принципам рационального питания. На этом фоне достигнута стабилизация гликемии в пределах 4,9-7,6 ммоль/л.
Осмотр врача кабинета "Диабетическая стопа": тактильная чувствительность сохранена, вибрационная чувствительность с обеих сторон по 5 баллов, температурная значительно снижена.
С учетом жалоб на нарушение мочеиспускания проведено ультразвуковое исследование мочевого пузыря: выявлены хронический цистит и гипоактивная форма нейрогенного мочевого пузыря (рис. 2). Объем остаточной мочи составил 150 мл. По рекомендации врача-уролога установлен уретральный катетер, одномоментно выделилось около 250 мл мутной желтой мочи. За следующие сутки выделено более 2 л, отмечено посветление и повышение прозрачности мочи. В связи с обострением хронического цистита проведен курс антибиотикотерапии. С целью улучшения выделительной функции проводили курс электростимуляционной терапии мочевого пузыря. В связи с отсутствием положительной динамики в отношении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря урологом рекомендовано продолжить катетеризацию с заменой катетера 1 раз в месяц.
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_endo,483,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Пациентка осмотрена врачом-неврологом: обращает на себя внимание картина мозжечковой атаксии, отмечаются повышение ахилловых рефлексов, двусторонний положительный симптом Бабинского. Также присутствует снижение силы мышц в проксимальных отделах рук до 4 баллов, в подвздошно-поясничной мышце справа - до 3,5 балла, слева -до 3 баллов; сила в дистальных мышцах достаточная. Нарушений чувствительности по проводниковому типу, а также глубокомышечных нарушений нет. Отмечена гиперпатия стоп (повышенная тактильная чувствительность). Согласно заключению, у пациентки имеются признаки генерализованного демиелинизирующего процесса (мозжечковая атаксия, сенсорно-моторные нарушения), по поводу чего выполнена стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ). При исследовании моторных и сенсорных волокон срединного нерва правой руки на фоне генерализованных невритиче-ских нарушений обнаружены признаки карпального туннеля умеренной степени выраженности. Выявлено грубое аксонально-демиелинизирующее поражение малоберцовых нервов, в большеберцовых нервах - пограничные значения скорости распространения возбуждения (СРВ), аксонопатия в сенсорных нервах. Терапия витаминами группы В не проводилась (крапивница в анамнезе).
Для уточнения диагноза проведена магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ), по данным которой выявлены признаки лейкодистрофии (рис. 3): симметричные двусторонние зоны гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2 и TIRM размерами до 3,1 мм, располагающиеся диффузно в белом веществе паравентрикулярно. Также визуализируются гиперинтенсивные участки белого вещества по FLAIR, ADC и Т2ВИ в варолиевом мосту и ножках мозжечка и симметрично по обеим сторонам IV желудочка.
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_endo,483,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
С результатами обследования пациентка направлена в ФГБНУ "Научный центр неврологии" для консультации врача-невролога.
Заключение: нижний парапарез со снижением мышечной силы в дистальных отделах ног (преимущественно в стопах) до 3,5-4 баллов. Мышечный тонус существенно не изменен. Симптом Бабинского с обеих сторон (D<S). Четких чувствительных расстройств нет. Координаторные пробы выполняет с умеренной дисметрией, интенционным дрожанием. Пяточно-коленная проба - хуже слева. С целью исключения сосудистого генеза выполнена МРТ в режиме Hemo, данных за сосудистую патологию не получено. Диагностирована лейкоэнцефалопатия, вероятнее всего, инфекционного генеза. Неврологом-инфекционистом рекомендовано исследование крови на антитела к Treponema pallidum и вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). Титр антител к Tr. Рallidum отрицательный, тогда как в реакции иммуноблоттинга результат положительный: обнаружены ВИЧ-маркеры gp 160, 120, 41, gag 24; в иммуноферментном анализе выявлены антитела к антигенам ВИЧ. Установлен окончательный диагноз: ВИ Ч-ассоциированная лейкоэнцефалопатия. Пациентка направлена на консультацию в Московский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, где ей назначена высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ). Выписана под наблюдение эндокринолога, невролога, врача-инфекциониста и уролога со следующим диагнозом.
Основное заболевание (код МКБ-10 Е10.7): СД типа 1, целевой уровень HbA1c <6,5%.
Осложнения основного заболевания: диабетическая препролиферативная ретинопатия. Диабетическая нефропатия, ХБП С1А2. Диабетическая невропатия (центральная, сенсомоторная периферическая, автономная - кардиоваскулярная форма: тахикардия покоя, ортостатическая гипотензия).
Сопутствующие заболевания: ВИЧ-ассоциированная лейкоэнцефалопатия. Туберкулез легких (2014 г.), ремиссия. Карпальный туннельный синдром справа. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Хронический цистит, обострение. Нейрогенный мочевой пузырь, гипоактивная форма.
Пациентке рекомендованы контрольная МРТ головного мозга через 3 мес от начала ВААРТ и повторная консультация невролога с результатами исследования.
Заключение
Данный клинический случай представляет особый интерес, с одной стороны, в связи с наличием у пациентки, страдающей СД типа 1 на протяжении многих лет, микрососудистых осложнений, а также тяжелого поражения центральной и периферической нервной системы. С другой стороны, в связи с наслоившейся на СД типа 1 ВИЧ-ассоциированной лейкоэнцефалопатией, усложнилась диагностика самого ВИЧ-заболевания, еще в большей степени способствующего утяжелению уже имеющихся патологических изменений ЦНС.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология : национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 500502.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология : национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 94.
3. Rensel M., Gray O. Fast Facts: Multiple Sclerosis. Oxford : Health Press Limited, 2016. P. 31.
4. Birnbaum G. Multiple sclerosis. Oxford University Press, 2008. P. 37-42.