Первичная надпочечниковая недостаточность. Клинический случай
РезюмеПервичная хроническая надпочечниковая недостаточность - редкое заболевание, для которого характерны непатогенетические симптомы и медленное прогрессирование. Часто данное заболевание скрывается под масками других патологий. В представленном клиническом случае отражены типичный симптомокомплекс, диагностический поиск и лечение с положительной динамикой болезни Аддисона.
Ключевые слова:клинический случай, диагностический поиск, первичная надпочечниковая недостаточность, болезнь Аддисона
Цель работы - описание клинического случая постановки диагноза хронической первичной надпочечниковой недостаточности.
Клинический случай
Больная П., 46 лет, поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ФБУ "Центральная клиническая больница гражданской авиации" (ЦКБ ГА) 07.02.2019 с жалобами на сильную слабость, эпизоды потери сознания, тахикардию 110 в минуту, тошноту, однократную рвоту, боли в суставах, ломоту в мышцах. Считает себя больной с 02.01.2019, когда на фоне лихорадки до 38 °С появилась тошнота, рвота. Самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) без положительного эффекта. 26.01.2019 повышение температуры до 38,5 °С, боли в суставах, слабость. За 1 мес похудела на 6 кг. 06.02.2019 состояние больной ухудшилось: потеря сознания, тошнота, сильная слабость. Отмечает похожие состояния с менее выраженной симптоматикой последние 3 года. Обратилась в поликлинику. При обследовании: ТТГ - 5,49; Т4св - 0,983. АД 80/50 мм рт.ст. ЭКГ - синусовый ритм, ЧСС - 91 в минуту, ЭОС вертикальная. Экстрасистолия желудочковая единичная. Бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с направительным диагнозом "синусовая тахикардия, экстрасистолия" госпитализирована в ОРИТ. По данным лабораторных исследований: биохимический анализ - АЛТ - 44,5; АСТ - 37,0; общий белок - 60,8; мочевина - 7,71; креатинин - 66. Общий анализ крови (ОАК): гемоглобин - 126, лейкоциты -6,8, эритроциты - 4,65, тромбоциты - 219, Na -129, K - 5,1 Ca - 1,22.
При осмотре: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы темные с бронзовым оттенком. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 95 в минуту. АД 85/60 мм рт.ст. Живот мягкий, обычной формы. Диурез в норме. Стул без особенностей. Осмотрена хирургом, хирургическая патология исключена. После стабилизации состояния переведена в отделение кардиологии с предварительным диагнозом "кардиомиопатия, синусовая тахикардия, экстрасистолия, гипотиреоз", где находилась с 08.02.2019 по 13.02.2019. По данным ЭхоКГ, рентгенографии органов грудной клетки без особенностей. Исключена кардиальная патология. Осмотрена неврологом: нейроцикуляторная дистония по кардиальному типу. Астеническое состояние после ОРВИ?
На протяжении госпитализации, несмотря на лечение, у больной сохранялись общая слабость, ломота в мышцах, плохой сон, гипотензия, тахикардия; температура была нормальная. После исключения кардиальной и неврологической патологии 13.02.2019 переведена в отделение терапии для уточнения диагноза. После уточнения анамнеза выяснилось, что пациентка в детском возрасте наблюдалась по поводу виража туберкулиновых проб. Туберкулез исключен. В настоящее время имеет тягу к соленой и кислой пище. На основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра в отделении предположен диагноз "гипокортицизм? Хронические инфекционные процессы? Злокачественное новообразование?".
Назначено дообследование: кортизол в крови, АКТГ. Уровень кортизола от 14.02.2019 8:00 - 29 нмоль/л (норма 166-635); 20:00 - 48,8 нмоль/л. 15.02.2019: 08:20 - 49,0 нмоль/л; АКТГ >1250 пг/мл. Уровень К - 4,8 ммоль/л; Na - 134 ммоль/л. Назначен гидрокортизон 20 мг/сут. Отмечено улучшение самочувствия.
18.02.2019 пациентка переведена в отделение эндокринологии с диагнозом "первичная хроническая надпочечниковая недостаточность", где была подобрана и скорректирована заместительная гормональная терапия: кортинефф 0,1 мг/сут, кор-теф 20 мг/сут. Общее состояние значительно улучшилось: исчезла общая слабость, АД - 110-115/70 мм рт.ст., посветление кожных покровов, женщина начала набирать массу тела.
Заключение
В данном клиническом случае отражена трудность диагностики первичной хронической надпочечниковой недостаточности.