В 1994 г. был выделен первый адипоцитокин - лептин. Многочисленные исследования открыли еще целый ряд гормонов жировой ткани, в частности адипонектин и резистин. Несмотря на их многочисленные функции, эти гормоны объединяет их влияние в той или иной степени на сердечно-сосудистую систему. Исследования в этой области многочисленны, однако результаты противоречивы. Высокий уровень лептина - один из прогностических факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений [5]. Резистин напрямую включается в атерогенез, являясь молекулярным соединительным звеном между воспалительным процессом и атеросклерозом кровеносных сосудов [3].
В то же время ряд исследований не выявил зависимости между содержанием резистина в плазме крови человека и чувствительностью к инсулину, ИМТ, артериальным давлением или липидным обменом [2]. Антисклеротическое действие адипонектина включает стимуляцию пролиферации эндотелия, ингибирование пролиферации и миграции гладкомышечных клеток сосудов, подавление экспрессии в эндотелии молекул адгезии [1]. Вместе с тем некоторые исследователи получили противоположные результаты [4].
В последние годы ряд авторов изучают роль адипонектина, резистина и лептина в регуляции основного обмена у пациентов на фоне сниженной функции щитовидной железы. Результаты исследований не дают однозначного ответа об участии адипоцитокинов в патогентических процессах при гипотиреозе. Особенно этот вопрос был бы интересен в отношении субклинического гипотиреоза (СГ), так как пока нет окончательной точки зрения о механизмах развития метаболических нарушений при данной патологии. Также на сегодняшний день не существует единых показаний к проведению заместительной терапии субклинического гипотиреоза при ТТГ 4,0-10,0 мЕд/л.
Цель настоящей работы - изучить влияние гормонов жировой ткани на механизмы развития инсулинорезистентности и показатели липидного обмена у пациентов субклиническим гипотиреозом в возрасте до 50 лет в зависимости от индекса массы тела (ИМТ), а также наличия или отсутствия заместительной терапии левотироксином.
Материал и методы
Работа выполнена на кафедре эндокринологии ФППОВ "Первого МГМУ им. И.М. Сеченова" (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Н.А. Петунина). Было проведено клиническое проспективное исследование "случай-контроль". Набор больных осуществлялся с 2008 по 2010 г.
Под нашим наблюдением находились 44 пациента (женщины) с впервые выявленным субклиническим гипотиреозом с уровнем ТТГ-медиана 5,6 мМе/л, не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями. Полученные результаты были проанализированы по двум ключевым позициям: факту проведения заместительной терапии и ИМТ. Пациентов распределеяли методом случайной рандомизации на 2 равные подгруппы. В одной подгруппе больным проводили заместительную терапию левотироксином натрия, в другой - заместительная терапия не назначалась. Исходная доза левотироксина натрия не превышала 1 мкг/кг, подбиралась индивидуально, под контролем ТТГ.
Известно также, что содержание гормонов жировой ткани зависит от степени выраженности ожирения.
В связи с этим пациенты с СГ также были разделены по значению ИМТ, в соответствии с классификацией ВОЗ: нормальная масса тела - ИМТ<24,9 кг/м2 и избыточная масса тела - ИМТ - 25-29,9 кг/м2.
Помимо этого, была набрана контрольная группа без патологии щитовидной железы аналогичного возраста, пола и ИМТ в количестве 24 человек. Из контрольной группы исключались участники, имеющие повышенный уровень антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).
У всех участников было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения: возраст от 20 лет до 50 лет, СГ (ТТГ в диапазоне от 4,06 до 10,0 мМЕ/л) при референсных значениях Т4 и Т3.
Критерии невключения: возраст младше 20 и старше 50 лет, менопауза, сахарный диабет, злокачественные новообразования, болезни крови, хронический алкоголизм, наркотическая зависимость, хроническая почечная и печеночная недостаточность, острые воспалительные заболевания, хронические воспалительные заболевания в стадии обострения, беременность, психические расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы.
Критерии исключения: отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании, наступление беременности, обострение хронических сопутствующих заболеваний.
Клинический мониторинг пациентов проводили в течение 6 мес. Перед началом исследования у всех пациентов и добровольцев собирали анамнез, проводили клинический осмотр, включавший измерение массы тела, роста, уровня артериального давления и ЧСС. Для анализа брали венозную кровь после 14-часового голодания, между 8.00 и 10.00 утра, в начале исследования и через 6 мес после первого визита. Определение содержания глюкозы (норма - 3,9-4,9 ммоль/л) проводили ферментативным методом по конечной точке, ИРИ (норма - 0,7-9,0 мкМЕ/мл) определялся (InsulinELISAMonobind) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Степень инсулинорезистентности определялась гомеостатической моделью, HOMA-IR= (гликемия натощак) - (ИРИ) / 22,5; (норма <2,77). Для оценки концентраций общего холестерина (ОХС) (норма -2-5,21ммоль/л), триглицеридов (ТГ; норма - 0,5-1,7 ммоль/л), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП; норма - 0,91-1,56) в сыворотке крови в работе использовали набор реагентов ("BioSystems", Испания). Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности ХС-ЛПНП (норма - 0-4,0 ммоль/л) вычисляли по формуле:
ХС-ЛПНП = ОХ - ХС - ЛПВП - ТГ/2,2;
индекс атерогенности (норма - 0-3,5 ммоль/л):
ИА = (ОХ - ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП).
С помощью набора ИРМА-ТТГ-СТ определяли концентрацию тиреотропин-рилизинг-гормона (ТТГ) (норма - 0,17-4,05 мМЕ/л), свободных Т3 (норма - 2,5-5,8 пмоль/л) и Т4 (норма - 11,5-23,0 пмоль/л), АН-ТПО (не более 80 МЕ/мл), методом иммунорадиометричекого анализа на анализаторе "Наркотест НТ". Для определения уровня адипонектина (норма при ИМТ<25кг/м2 8,2-19,1 нг/мл; при ИМТ = 25-30 кг/м2, 5,3-22,5 нг/мл, "Biovendor Human Adiponectin ELISA"), содержания лептина (норма для худощавых женщин 3,7-11,1 нг/мл, "Diagnostics Biochem Canada Inc.") по методике "Biovendor HUMAN RESISTIN ELISA" определяли концентрацию резистина (норма 4,1-12,1 нг/мл). Гормоны жировой ткани определяли на анализаторе "Model 680 Microplate Reader" иммуноферментным методом.
Статистический анализ проводили с использованием программы Biostatica (S.A. Glantz), 2006. Математический анализ полученных данных был выполнен непараметрическими статистическими критериями. Достоверность различий между двумя группами оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, изменение признака во времени оценивали по критерию Вилксона, внутригрупповые корреляции признаков оценивали при расчете коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Ме [25; 75] (Ме - медиана, 25 и 75 - 1-й и 3-й квартили). Критический уровень значимости при проверке нулевой гипотезы принимался ≤0,05.
Результаты и обсуждение
У пациентов с СГ по сравнению со здоровыми добровольцами были выявлены некоторые изменения, касающиеся показателей липидного профиля и чувствительности к инсулину (табл. 1). В частности, уровень ХС-ЛПВП был достоверно ниже, а уровень ИРИ, значения HOMA-IR, ИА были выше в группе с СГ по сравнению со здоровыми добровольцами. Различия показателей в изучаемых группах носили достоверный характер. Что касается содержания гормонов жировой ткани, то показатели лептина, адипонектина и резистина находились в пределах референсных значений в обеих группах, однако уровень адипонектина был статистически значимо выше у пациентов с СГ. Как и следовало ожидать, была выявлена положительная корреляционная зависимость между содержанием адипонектина и антиатерогенной фракцией липидовХС-ЛПВП (rs=0,44, р=0,003) при этом прослеживалась отрицательная корреляция с уровнем триглицеридов (rs= -0,36, р=0,017), глюкозой (rs= -0,32, р=0,036), инсулином (rs= -0,35, р=0,02), а также с такими расчетными параметрами, как HOMA-IR (rs= -0,37, р=0,013), ИМТ (rs= -0,46, р=0,002). Отрицательная взаимосвязь наблюдалась также с лептином (rs= -0,53, р=0,000).
)
Положительная корреляция лептина с ИМТ, подтвержденная многими исследованиями, наблюдалась и в нашей работе у пациентов с СГ (rs=0,52, р=0,000), HOMA-IR (rs=0,387, р=0,01); параллельно с этим выявлена отрицательная связь с ХС-ЛПВП (rs=-0,440, р=0,003).
Анализируя зависимость резистина от наблюдаемых параметров была отмечена положительная корреляция с ХС-ЛПНП и ИА (rs=0,364, р=0,015; rs=0,41, р=0,007 соответственно).
Учитывая, что избыточная масса тела и ожирение вносят весомый вклад в изменение изучаемых параметров, пациенты на первом визите были разделены на группы и проанализированы в зависимости от веса.
При анализе данных полученных при обследовании пациентов СГ с нормальной массой тела и здоровых добровольцев с соответствующим ИМТ, на фоне повышенного уровня адипонектина, наблюдались изменения в липидном обмене. В частности, уровень ХС-ЛПВП был статистически значимо ниже 1,23 ммоль/л [1,2; 1,46] у пациентов с СГ (n=17) по сравнению с контрольной группой (n=12) 1,5 ммоль/л [1,3; 1,8], (Т=236, р=0,014), а уровень адипонектина 15,2 мкг/мл [12,8; 16,4] был выше в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой 9,9 мкг/мл [9,9; 11,2] (Т=110; р=0,002).
В то же время при сравнении данных между пациентами с избыточной массой тела и добровольцами с аналогичной массой тела, различия в уровне адипонектина не наблюдались, при этом были более выраженные изменения в липидном обмене, в том числе в снижении чувствительности к инсулину. Мы получили следующие результаты: уровень ХС-ЛПВП - 1,1 ммоль/л [0,85; 1,2] был ниже у пациентов с СГ по сравнению с контрольной группой - 1,2 ммоль/л [1,1; 1,4]; (Т=308; р=0,04); концентрация ИРИ - 10,0 мкМЕ/мл [9,3; 12,1], НОМА-IR - 1,9 [1,7; 2,2], коэффициент ИА - 3,27 [2,4; 4,0] были выше в исследуемой группе, чем в контрольной: ИРИ - 6,2 мкМЕ/мл [5,9; 6,5] (Т=135; р=0,001); НОМА-IR - 1,2 [1,0; 1,5] (Т=145; р=0,004) и ИА - 2,5 [2,1; 2,9] (Т=163; р=0,02) соответственно. Концентрации лептина, резистина в обеих подгруппах больных с СГ не отличались от соответствующих параметров в контрольной группе.
При анализе данных между подгруппами больных с СГ в зависимости от ИМТ более значимые изменения в липидном и углеводном обменах наблюдались в группе с избыточной массой тела (табл. 2).
)
В связи с вышеизложенными данными наши результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с СГ на фоне нормальной массы тела еще не нарушены физиологические взаимодействия адипонектина и инсулина. В то же время при СГ на фоне избыточной массы тела и сниженной чувствительности к инсулину наблюдалось понижение уровня адипонектина относительно контрольной группы.
В дальнейшем мы провели анализ полученных данных в зависимости от наличия или отсутствия лечения СГ. На фоне заместительной терапии левотироксином отмечена положительная динамика в изучаемых показателях: повышение уровня ХС-ЛПВП и снижение уровней ХС-ЛПНП, ИРИ и лептина (табл. 3). Исходно повышенный уровень адипонектина у пациентов с СГ, который мы трактовали как, возможно, компенсаторно-приспособительный механизм, имел тенденцию к снижению на фоне антиатерогенных влияний левотироксина.
)
Для более детального анализа полученных результатов пациенты, достигшие медикаментозного эутиреоза, были проанализированы по значению ИМТ, так как этот фактор вносит весомый вклад в изменения наблюдаемых нами параметров. В целом повышение уровня ХС-ЛПВП наблюдалось в подгруппе как с ИМТ<24,9 кг/м2, так и с ИМТ>25 кг/м2. При этом изменение в уровне адипонектина наблюдалось только в подгруппе с нормальной массой тела. Статистически значимое снижение уровня лептина отмечено в группе с ИМТ>25 кг/м2. Наблюдаемая зависимость в очередной раз подтверждает, что СГ влияет на липидный обмен, а увеличение ИМТ ухудшает прогноз заболевания.
При оценке внутригрупповой корреляция у данных пациентов через 6 мес на фоне заместительной терапии была отмечена положительная корреляция лептина с ОХС (rs=0,546, р=0,024), ТГ(rs=642, р=0,006) и резистином (rs=0,618, р=0,041). На фоне эутиреоза наблюдалась положительная корреляция между значением лептина и ТТГ (rs=0,618, р=0,009).
При обследовании через 6 мес 22 больных с СГ, не получивших заместительную терапию, были получены следующие результаты: у 1 пациента развился спонтанный эутиреоз, у 21 пациента сохранялся СГ (медиана ТТГ=5,5 [4,9; 5,5]), у большинства больных сохранялись субъективные жалобы (слабость, недомогание). По данным лабораторных исследований, через 6 мес мы не отметили значительных сдвигов в показателях липидного и углеводного обмена. Также в этой подгруппе пациентов не изменился уровень гормонов жировой ткани и ИМТ.
При оценке корреляции гормонов жировой ткани с исследуемыми показателями в данной подгруппе сохранялась положительная корреляция адипонектина с ХС-ЛПВП (rs=0,479, р=0,029), а лептина с ИМТ (rs=0,585, р=0,01).
Несмотря на полученную положительную динамику в показателях липидного профиля и улучшение чувствительности к инсулину на фоне терапии левотироксином при сравнении результатов в подгруппах больных, получавших и не получавших заместительную терапию через 6 мес по большинству параметров, исключая ТТГ, достоверных отличий не получено. Статистически значимые различия между пациентами, достигшими медикаментозного эутиреоза, и пациентами, не получавшими заместительную терапию, наблюдались лишь по уровню ТТГ - 2,1 [1,6; 2,4]; 5,5 [4,9; 5,5] (Т=231,0; р=0,000), адипонектина - 9,4 [9,0; 11,2]; 14,1 [9,1; 19,2] (Т=406; р=0,038) и ИРИ - 5,9 [4,7; 8,9]; 8,7 [7,5; 10,4] (Т=392;р=0,016).
Оценка изменения уровня лептина в зависимости от наличия или отсутствия терапии была не возможна, поскольку уровень лептина в подгруппе, которая не получала терапию, исходно был ниже 25,5 [13,2; 46,1], чем в подгруппе, получавшей лечение 42,4 [19,4; 48,6] (Т=512; р=0,698); дополнительная причина - небольшая выборка больных.
Все полученные данные убедительно свидетельствуют в пользу проведения заместительной терапии у молодых женщин с субклиническим гипотиреозом, что имеет целью не только компенсацию симптомов гипотиреоза при их наличии, но и профилактику поражения сердечнососудистой системы, влияя на факторы риска ее развития. Для проведения заместительной терапии в России зарегистрированы 9 дозировок эутирокса, что позволяет оптимально подбирать дозу препарата, в том числе при минимальной потребности.
Выводы
1. У пациентов с СГ уровни лептина и резистина находятся в пределах референсных значений, однако наблюдается повышение уровня адипонектина по сравнению с контрольной группой соответствующего возраста, пола и ИМТ.
2. У больных с СГ выявлено нарушение липидного обмена и чувствительности к инсулину, заключавшееся в снижении уровня ХС-ЛПВП, повышении уровня инсулина, а также значений HOMA-IR и ИА.
3. По мере нарастания ИМТ у больных с СГ усиливаются нарушения показателей липидного обмена и степень выраженности инсулинорезистентности.
4. При достижении медикаментозной компенсации СГ отмечена положительная динамика в показателях липидного профиля, в уровнях адипонектина, лептина и инсулина.
Литература
1. Смирнов А.Н. Элементы эндокринной регуляции. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 94-100.
2. Farvid M.S., Ng T.W., Chan D.C. et al. Association of adiponectin and resistin with adipose tissue compartments, insulin resistance and dyslipidaemia // Diabetes Obes. Metab. - 2005. - Vol. 7, N 4. - P. 406-413.
3. Guzik T.J., Mangalat D., Korbut R. Adipocytokines - novel link between inflammation and vascular function? // J. Physiol. Pharmacol. - 2006 Dec. - Vol. 57, N 4. - P. 505-228.
4. Karastergiou К., Mohamed-Ali V., Jahangiri M. et al. Adiponectin for prediction of cardiovascular risk? // Br. J. Diabetes Vasc. Dis. - 2009. - Vol. 9. - P. 150.
5. Wolk R., Berger P., Lennon R.J. et al. Plasma leptin and prognosis in patients with established coronary atherosclerosis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - P. 1819-1824.