Юбилейный конгресс Американской диабетической ассоциации (ADA 2020): что нового в диабетологии

Резюме

В этом году впервые за свою 80-летнюю историю конгресс Американской диабетической ассоциации (ADA 2020) прошел полностью в формате онлайн-трансляций. Были продемонстрированы данные нескольких клинических исследований новейших систем автоматизированной доставки инсулина. Определенный интерес вызвали рекомендации по физической активности взрослых и детей. На конгрессе обсуждали вопросы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний с помощью препаратов класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, роль и место метформина у людей с сахарным диабетом 1-го типа и с гестационным сахарным диабетом. Эти и другие новости конгресса ADA 2020 представлены в данной статье.

Ключевые слова:конгресс, новости, ADA 2020, сахарный диабет, инсулин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Аметов А.С., Пьяных О.П. Юбилейный конгресс Американской диабетической ассоциации (ADA 2020): что нового в диабетологии // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 3. C. 6-10. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-3-6-10

Впервые за свою 80-летнюю историю был успешно проведен полностью виртуальный крупнейший в мире конгресс, посвященный диабету. Для нас важно использовать полученные знания на практике, чтобы улучшить жизнь более чем 463 млн больных диабетом по всему миру.

В этом году многие конференции перешли в онлайн-режим. Новый формат создает многочисленные технические и организационные сложности, но в то же время открывает новые возможности для образования врачей.

80-я научная сессия Американской диабетической ассоциации (ADA) включала новости о достижениях и исследованиях в области технологий, лечения диабета и питания.

В 1-й день конгресса были представлены данные нескольких клинических исследований новейших систем автоматизированной доставки инсулина. Результаты этих исследований важны, поскольку они приближают нас к полностью автоматизированной системе искусственной поджелудочной железы. Автоматизированная доставка инсулина направлена на контроль гипогликемии и снижение риска развития гипогликемий. Представленные исследования имеют особое значение для лечения пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1).

■ Система MiniMed 780G Advanced Hybrid Closed Loop System (AHCL): почти 80% участников достигли времени в диапазоне >70% без увеличения риска гипогликемий. Система MiniMed 780G разработана таким образом, чтобы максимально упростить использование, в том числе уменьшить объем вводимой пациентом информации.

■ Сравнение MiniMed 780G Advanced Hybrid Closed Loop System (AHCL) с 670G Hybrid Closed Loop (HCL) у подростков и молодых пациентов с СД1 (в возрасте 14-29 лет). Это первое в истории прямое сравнение систем автоматической доставки инсулина.

■ OmniPod Horizon - гибрид с замкнутым циклом c использованием автоматизированной системы контроля глюкозы Omnipod Horizon.

■ Система автоматической доставки инсулина Control-IQ, состоящая из инсулиновой помпы t:slim X2, сенсора Dexcom G6 и встроенного в помпу алгоритма, который регулирует подачу базального инсулина и обеспечивает автоматическую коррекцию болюсов.

Таким образом, современные системы доставки инсулина стали более мощными, значительно увеличивают время в целевом диапазоне с меньшими усилиями по их использованию. По результатам опроса родителей детей с СД1 сложилось мнение, что современные устройства оказывают положительное влияние на жизнь семьи. Родители отмечали улучшение эмоционального здоровья семьи в результате повышения чувства безопасности, качества жизни и снижения родительского стресса.

Активно обсуждались преимущества непрерывного мониторинга глюкозы. Эксперты предполагают, что использование систем постоянного контроля глюкозы будет расти среди детей с СД1. У маленьких детей (2-7 лет), участвовавших в исследовании SENCE, гипогликемия (уровень глюкозы в крови <3,9 ммоль/л) сократилась на 40 мин в день - это почти 5 ч/нед. Подростки и молодые пациенты (от 14 до 24 лет) наблюдали увеличение времени в целевом диапазоне на 7%, что почти на 2 ч больше в целевом диапазоне - это 100 мин!

Сопоставима ли ценность применения систем постоянного контроля глюкозы при сахарном диабете 2-го типа (СД2), как и при СД1? Были представлены данные нескольких исследований с использованием системы постоянного контроля глюкозы у пациентов с СД2 с разной сахароснижающей терапией (только базальный инсулин или пероральные препараты). Полученные результаты демонстрировали улучшение клинических результатов: в течение 12 нед продемонстрировано среднее снижение гликированного гемоглобина (HbA1c) на 1% (по сравнению со снижением на 0,5% в контрольной группе пользователей глюкометра). Подчеркивалось преимущество использования непрерывного мониторинга глюкозы для уменьшения риска гипогликемии и развития осложнений. Риск развития гипогликемий - один из основных барьеров для оптимального управления уровнем глюкозы в крови.

Раннее начало использования систем постоянного контроля глюкозы позволит помочь детям с СД1 замедлить прогрессирование заболевания, предотвратить развитие диабетического кетоацидоза. Дети, которые начали использовать постоянный мониторинг глюкозы при постановке диагноза, по сравнению с детьми, которые начали в течение первых 2 лет после постановки диагноза, продемонстрировали средний уровень HbA1c 7,7 vs 8,1% в течение 24 мес.

Проведено исследование и представлены данные по влиянию комбинированной инсулиноглюкагоновой терапии на уровень глюкозы у пациентов с СД1. Пациентов лечили либо инсулином + глюкагоном либо только инсулином, а затем наблюдали в течение 6 ч после еды. Исследование показало, что комбинированное лечение помогает предотвратить гипогликемию. По сравнению с участниками, получавшими только инсулин, участники, получавшие инсулин + глюкагон, имели на 27% меньше случаев гипогликемии, требующих лечения глюкозой. Ожидается, что в ближайшее время появятся новые устройства, называемые "искусственная поджелудочная железа".

Новые рекомендации по физической активности взрослых и детей

Дети в возрасте 3-5 лет должны быть физически активны в течение всего дня, чтобы поддерживать рост, развитие и двигательные навыки. Специалисты Австралии, Великобритании и Канады рекомендуют физическую активность не менее 3 ч в день.

Детям в возрасте 6-17 лет необходима умеренная или интенсивная физическая активность не менее 60 мин в день.

Взрослым людям (в возрасте до 55 лет) рекомендована умеренно интенсивная физическая активность от 150 мин (2,5 ч) до 300 мин (5 ч) каждую неделю или интенсивная аэробная физическая активность от 75 мин (1 ч и 15 мин) до 150 мин (2,5 ч) каждую неделю.

Пожилым людям (старше 55 лет) рекомендованы аэробные и силовые тренировки. Занятия должны включать упражнения на баланс тела, такие как стояние на одной ноге или бальные танцы.

Как самостоятельно определить интенсивность упражнений? Эксперты рекомендуют проводить "разговорный тест": во время занятий средней интенсивности можно говорить, но не петь. Во время интенсивных занятий возникнет необходимость говорить с паузами для дыхания.

Новости о сахароснижающих препаратах

Поднимался вопрос первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Во всем мире первичная профилактика с помощью препаратов класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа иSGLT2) и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1) значительно сократит сердечно-сосудистые события, и есть много пациентов с СД2, у которых не диагностировано ССЗ. Первичная профилактика экономически эффективна и необходима, учитывая высокий сердечно-сосудистый риск у пациентов с СД2.

Препараты класса иSGLT2 и АР ГПП-1 в будущем станут универсальными. Были высказаны противоположные мнения об отсутствии преимуществ у иSGLT-2 и АР ГПП-1 в исходах по атеросклеротическим ССЗ по сравнению с плацебо у людей без установленного ССЗ. В анализе исследования REWIND с дулаглутидом эксперты отметили снижение риска на 0,3% у людей без установленных ССЗ по сравнению с плацебо (1,7 события на каждые 100 лет пациента vs 2,0 события на каждые 100 лет пациента). Необходимо пролечить 333 пациента с СД2 без ССЗ, чтобы предотвратить 1 смерть, что составит 3,4 млн долларов расходов на лечение препаратом.

Все эксперты однозначно согласились с тем, что иSGLT2 продемонстрировали преимущество в первичной профилактике сердечной недостаточности (СН) и почечных исходов. По этому вопросу существенных дебатов не было.

Обсуждались возможности применения АР ГПП-1 для лечения СД1. Класс АР ГПП-1 рассматривается как вспомогательный, но он не заменяет инсулин, который является основным средством лечения людей с СД1. В исследовании LIRA-1 оценивали применение АР ГПП-1 у пациентов с СД1 и избыточной массой тела на протяжении 24 нед. Не отмечено статистически значимого снижения уровня HbA1c по сравнению с плацебо, масса тела снижалась на 6,1 кг по сравнению с плацебо (от исходного уровня ~93 кг), не уменьшалась потребность в болюсном инсулине, но снижалась потребность в базальном инсулине примерно на 5-6 ЕД в день. Повышался риск желудочно-кишечных побочных эффектов (тошнота, диарея).

Исследование ADJUNCT было самым продолжительным, в котором приняли участие 1400 больных СД1 с HbA1c 7-10%. В этом исследовании АР ГПП-1 продемонстрировали клинически значимое снижение HbA1c на 0,54% по сравнению с исходным уровнем HbA1c 8,2% через 52 нед.

В исследовании MAG1C изучался эксенатид у взрослых с СД1. По сравнению с плацебо эксенатид в течение 26 нед не снижал HbA1c, но уменьшал потребность в инсулине и массу тела. Исследователи пришли к выводу, что эксенатид не имеет будущего в качестве дополнения к инсулину при СД1.

Озвучены данные исследования VERTIS-CV, в котором изучалось влияние эртуглифлозина на сердечно-сосудистые исходы. Препарат улучшал функцию почек и снижал число госпитализаций по причине СН, не снижая риск сердечно-сосудистой смерти у пациентов с СД2 и ССЗ в анамнезе.

Большой интерес вызвали новые данные по эмпаглифлозину на основе субанализа исследования EMPA-REG OUTCOME. Преимущество эмпаглифлозина по снижению риска госпитализаций по причине СН появилось и достигло статистической значимости на 17-й день терапии. Эмпаглифлозин продемонстрировал снижение риска сердечно-сосудистой смерти на 59-й день терапии.

Чтобы завершить историю новостей конгресса ADA 2020 по иSGLT2, озвучим данные исследования с дапаглифлозином у пациентов с СН со сниженной фракцией выброса с СД2 или без него. Дапаглифлозин снижал риск по первичной конечной точке (сердечно-сосудистая смерть или ухудшение СН) на 26% по сравнению с плацебо. Польза от применения дапаглифлозина была одинаковой у людей с СД2 и без диабета. Препарат снижал риск развития СД2 на 32% по сравнению с плацебо.

Все с нетерпением ждут данных исследования EMPEROR Reduced c эмпаглифлозином у пациентов с СН со сниженной фракцией выброса и СД2 или без него. Данные будут озвучены в рамках Европейского конгресса кардиологов (ESC) в августе 2020 г.

Эксперты настоятельно рекомендовали использовать препараты класса иSGLT2 и АР ГПП-1 для пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда, инсульта, СН или хронической болезни почек. Преимущества метформина в отношении кардио- и нефропротекции требуют подтверждения дополнительными исследованиями.

Представлены новые данные исследования REMOVAL по метформину у людей с СД1 (40 лет и старше). В течение 3 лет участники, принимавшие метформин, наблюдали следующие преимущества по сравнению с теми, кто принимал плацебо.

■ Снижение уровня HbA1c на 0,13%.

■ Снижение дозы инсулина на 1,2 ЕД.

■ Отсутствие изменений в частоте незначительной или тяжелой гипогликемии.

■ Снижение массы тела на 1,17 кг.

■ Снижение уровня липопротеинов низкой плотности на 0,13 ммоль/л (5 мг/дл).

Эти данные свидетельствуют о том, что метформин не оказывает клинически значимого влияния на управление гликемией, но может улучшить сердечно-сосудистое здоровье у взрослых с СД1.

Продолжаются дискуссии о применении метформина и инсулина во время беременности. У женщин с гестационным сахарным диабетом прием метформина способствовал снижению массы тела, уменьшению риска развития преэклампсии, более низкой массе тела новорожденного и меньшей неонатальной гипогликемии. Метформин не вызывает никаких аномалий у младенцев. В течение I триместра беременности метформин может быть разумной альтернативой, если не эквивалентом лечения первой линии, инсулину. Он дешевле, проще в использовании и ассоциирован с меньшим риском развития гипогликемий.

Привлекло внимание важное обсуждение применения сульфонилмочевины (СМ) для лечения СД2. Преимущества СМ состоят в доступности и эффективности в отношении снижения уровня глюкозы. Исследование CAROLINA показало, что глимепирид кардиобезопасен для пациентов с СД2, но приводит к большему риску гипогликемии и увеличивает массу тела по сравнению с линаглиптином. Не все препараты СМ одинаковы, они могут иметь различные риски для здоровья, поэтому необходимо провести дополнительные исследования для каждого препарата. Данный класс препаратов рекомендуется использовать, если необходимо преимущество только по стоимости. Если пациент принимает СМ и испытывает гипогликемии или его масса тела увеличивается, рекомендовано найти альтернативу для лечения.

Новые данные исследования теплизумаба продемонстрировали возможность замедления развития СД1 или его манифестации. Результаты исследования показали устойчивое снижение частоты манифестации СД1. На конгрессе ADA в 2019 г. мы узнали, что теплизумаб отсрочивает манифестирование СД1 только на 2 года у людей с высоким риском. Однако новые данные показали, что можно отсрочить начало на целых 3 года по сравнению с плацебо. Кроме того, у людей, получавших теплизумаб, наблюдалось снижение уровня С-пептида в течение 6 мес после лечения. Эти данные свидетельствуют о том, что лечение помогло стабилизировать функцию β-клеток поджелудочной железы.

Интерес вызвали новые типы инсулина с применением 1 раз в неделю. Еженедельные инъекции базального инсулина тестируются в клинических исследованиях и могут привести к серьезным изменениям в схемах инсулинотерапии. Еженедельный инсулин может уменьшить проблемы с началом инсулинотерапии или при поддержании инсулинотерапии для людей, которые:

■ боятся уколов;

■ не решаются начать инсулинотерапию из-за необходимости изменения образа жизни или его влияния на качество жизни;

■ уже получают терапию инъекционными сахароснижающими препаратами - еженедельные инъекции АР ГПП-1.

Еженедельный инсулин может помочь людям придерживаться назначенной им терапии, но он, вероятно, сделает титрование дозы и корректировку более сложными. Одна из главных проблем еженедельного инсулина заключается в том, что люди не могут изменять дозы инсулина в зависимости от жизненных ситуаций (например, болезни или повышенной физической активности).

Авторы статьи не могут рекомендовать использование препаратов таким способом, который не соответствует текущей медицинской инструкции по лекарственному применению.

На конгрессе ADA 2020 были сделаны акценты на командном подходе в управлении сахарным диабетом, важности коммуникации диалога между пациентом и врачом. Обозначены основные проблемы по итогам интервью с молодыми пациентами (18-30 лет):

■ найти баланс между диабетом и жизнью;

■ чувствовать, что диабет под контролем;

■ ориентироваться в проблеме диабета, иметь доступ к знаниям в социальных сетях;

■ взаимодействовать с врачом.

При подготовке статьи были использованы материалы официального сайта Конгресса Американской диабетической ассоциации ADA 2020

https://virtual.lww.com/ada2020sessions/pages/default.aspx

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
Рентгенология в сочельник

Рентгенология в сочельник Научно-практическая конференция в онлайн-формате 25 декабря 2020 года 25 декабря 2020 года состоялась традиционная научно-практическая конференция Российского общества радиологов и рентгенологов. По инициативе президента РОРР, подобные мероприятия...

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине.

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине 19-21 января 2021 года в онлайн-формате состоится XV Международный конгресс по репродуктивной медицине . Цель конгресса по репродуктивной медицине - улучшение качества оказания помощи в планировании семьи и рождении детей...

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень.

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень В 2021 году Школы РОАГ выходят на новый - всероссийский уровень. География проекта охватит все федеральные округа! Школы пройдут в 18 городах, а онлайн-технологии помогут присоединиться к образовательному процессу...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»