Современные подходы к диагностике и лечению диабетической полиневропатии

Резюме

Диабетическая полиневропатия является наиболее частым осложнением сахарного диабета и характеризуется симметричным поражением нервных волокон, как правило, медленным прогрессированием и необратимостью изменений. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение, основанное на блокировании основных патогенетических механизмов, позволяют замедлить развитие заболевания.

Ключевые слова:диабетическая полиневропатия, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Шевкун Е.И., Скворцов В.В. Современные подходы к диагностике и лечению диабетической полиневропатии // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 3. C. 52-58. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-3-52-58

Сахарный диабет (СД) - хроническое заболевание, одно из 4 неинфекционных заболеваний, на долю которых, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), приходится 71% смертей во всем мире. Согласно данным 2019 г., СД страдают 436 млн человек, что определяет его высокую медико-социальную значимость.

У половины пациентов с установленным диагнозом "сахарный диабет" среди осложнений наблюдается диабетическая полиневропатия (ДПН) [1-3].

Согласно определению, сформулированному в совместном согласительном документе Европейской группы по изучению диабетической невропатии и 8-го Международного симпозиума по диабетической невропатии в Торонто (Канада), ДПН - это симметричная сенсомоторная полиневропатия, начинающаяся с поражения длинных нервных волокон (length-dependent polyneuropathy) и развивающаяся в результате метаболических и микрососудистых нарушений на фоне хронической гипергликемии и факторов сердечно-сосудистого риска [4].

Клинические проявления

Принято считать, что существует 2 основных клинических формы ДПН: дистальная сенсомоторная (типичная) и острая сенсорная (атипичная) [4].

Дистальная сенсомоторная форма развивается медленно, симптомы появляются постепенно. Первым признаком может быть нарушение чувствительности, осознаваемое пациентом при получении травм или ожогов. Прогрессирующее поражение нервных волокон приводит к развитию парестезий в виде покалывания, "мурашек", чувства онемения в стопах, в тяжелых случаях приобретающих характер жгучей или стреляющей боли, степень интенсивности которой отражает количество вовлеченных в патологический процесс тонких нервных волокон.

В связи с прогрессирующим поражением толстых миелинизированных Аβ-волокон постепенно снижается вибрационная и проприоцептивная чувствительность. Присоединяются моторные нарушения, проявляющиеся в первую очередь атрофией мелких мышц стопы и мышц голени в связи с поражением концевых ветвей большеберцового и малоберцового нервов. Происходит снижение, а затем угасание ахилловых и коленных рефлексов. Сенсомоторные расстройства при хронической ДПН, как правило, сопровождаются вегетативными судомоторными нарушениями, наиболее выраженными в области стоп. Характерны сухость и растрескивание кожи, ее истончение, изменение температуры и цвета.

По мере развития симптомов хроническая сенсомоторная форма ДПН становится необратимой и неуклонно прогрессирует [5].

Острая болевая форма характеризуется появлением жгучей или стреляющей боли в области стоп и голеней, усиливающейся в покое (в ночное время). Генерализация боли происходит с распространением на верхние конечности и туловище. Для данного вида ДПН характерна аллодиния - усиление боли при воздействии неболевых раздражителей (касание одежды, постельного белья, воздействие умеренной температуры). Другие виды чувствительности при этой форме полиневропатии обычно не страдают, сухожильные рефлексы не изменены. Как правило, боль сопровождается признаками поражения вегетативной нервной системы. Среди них проявления кардиоваскулярной автономной невропатии (КАН), гастроинтестинальные и урогенитальные нарушения, судомоторная дисфункция [6].

Разновидностью острой сенсорной формы невропатии является инсулиновый неврит или диабетическая невропатия, индуцированная лечением (ДНИЛ). Данное состояние развивается в течение 4-6 нед после быстрой нормализации уровня глюкозы, вызванной использованием инсулина, приемом пероральных сахароснижающих препаратов или (редко) при соблюдении диеты, после длительного периода гипергликемии. Основным фактором риска развития ДНИЛ считается снижение гликированного гемоглобина (HbA1c) более чем на 2% за 3 мес. Особенностью болевого синдрома при данном виде невропатии является его интенсивность: пациенты оценивают такую боль как нестерпимую, при оценке она может достигать 10 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Боль плохо поддается лечению, может приводить к развитию у пациентов депрессии, нарушений сна. Чаще всего ДНИЛ сопровождается признаками автономной невропатии. Возможно снижение массы тела (до 7-10 кг). Препаратами первой линии для купирования болевого синдрома при ДНИЛ являются прегабалин, габапентин и дулоксетин. Лечение считается эффективным, если выраженность боли при оценке по ВАШ уменьшается на 50%. Разрешается данное состояние, как правило, в течение 12-18 мес [7].

Необходимо отметить, что поражение тонких нервных волокон может клинически проявляться на стадии предиабета (при нарушении толерантности к глюкозе и при нарушении гликемии натощак), когда часть пациентов не знают о существовании у них данного диагноза. Согласно исследованиям, у 10-30% пациентов с указанными нарушениями развивается предиабетическая полиневропатия. Для нее характерно снижение температурной и болевой чувствительности, при этом вибрационная и проприоцептивная сохраняются. Частым проявлением невропатии среди пациентов с предиабетом является невропатическая боль. Изменения проводимости при электромиографии не выявляются [8].

Основные факторы, увеличивающие риск развития ДПН:

1. Высокий уровень гликированного гемоглобина [9, 10].

2. Артериальная гипертензия и заболевания почек - согласно исследованиям, оба эти состояния независимо друг от друга повышают риск развития ДПН [10].

3. Высокий рост - влияние роста на состояние нервных волокон частично объясняется уменьшением диаметра аксонов при удалении от тел нейронов [11, 12].

4. Дислипидемия - низкий уровень ЛПВП и повышение ТГ, часто выявляемые у пациентов с СД 2-го типа [13].

5. Висцеральное ожирение.

6. Курение [14].

Патогенез

Согласно современным представлениям о механизмах развития ДПН, основными повреждающими факторами, воздействующими на нейроны, являются оксидативный стресс и хроническое вялотекущее воспаление, вызванные глюко-и липотоксичностью, а также микроангиопатия и нарушения метаболизма [15].

Высокий уровень глюкозы приводит к гиперактивации протеинкиназы С, вследствие чего повышаются тонус сосудистой стенки, агрегация форменных элементов крови, стимулируется пролиферация клеток, происходит утолщение базальной мембраны сосудов. Данные изменения микрососудов у пациентов с СД происходят практически во всех органах и тканях и выявляются в 80-100% случаев. Дополнительным фактором, провоцирующим структурные нарушения сосудистых стенок капилляров, являются накопление в них липопротеинов низкой плотности, активация процессов перекисного окисления липидов и увеличения образования свободных радикалов. В результате увеличения выработки оксидантов, а также снижения активности антиоксидантной системы, генетически детерменированного у пациентов с СД, развивается оксидативный стресс. Ишемии и гипоксии также способствуют спазм прекапиллярных сфинктеров и сброс крови по артериоловенулярным анастомозам. Происходит увеличение активности β2-подтипа протеинкиназы С, токсичной по отношению к аксональному транспорту и цитоскелету, снижение концентрации фосфокреатина, увеличении содержания лактата в нервных клетках [15-17].

Важную роль в патогенезе ДПН играет также ряд метаболических нарушений. Под влиянием гипергликемии происходит истощение активности ферментов, участвующих в оксидативном окислении глюкозы, что приводит к активации альтернативных путей ее метаболизма. Избыток глюкозы ферментируется по полиоловому пути посредством фермента альдозоредуктазы с образованием сорбитола. В дальнейшем из сорбитола образуется фруктоза, также оказывающая негативное влияние на нервные клетки. В присутствии фруктозы происходит ускорение гликирования миелина и тубулина, а накопление ее и сорбитола в клетках приводит к увеличению осмолярности цитоплазмы, отеку и деструкции [15].

Повышенный уровень глюкозы также является причиной снижения внутринейронного транспорта миоинозитола, отвечающего за активность тканевой Na++-зависимой АТФазы. Снижение активного транспорта приводит к накоплению внутри нейронов натрия. В результате данных процессов происходит уменьшение скорости передачи импульса по нервным волокнам, снижение метаболизма нейронов, ухудшение аксонального транспорта, стимуляция синтеза провоспалительных цитокинов [17, 18].

Было доказано,что воздействие провоспалительных цитокинов, в частности фактора некроза опухоли а (ФНОα), вызывает повреждение миелиновой оболочки олигодендроцитов, а также воздействует на синтазу оксида азота (NOS), ингибируя ее активность, что приводит к нарушению NO-индуцированной вазодилатации. В результате повышается выработка факторов роста и молекул клеточной адгезии, приводя к развитию эндотелиальной дисфункции и нарушению трофики нервной ткани. Кроме того, ФНОα стимулирует выработку других воспалительных факторов и способствует сенсибилизации периферических рецепторов, что провоцирует развитие невропатической боли [19].

Предполагается влияние на развитие ДПН нейротрофинов - регуляторных белков, отвечающих за пролиферацию, дифференцировку и жизнеспособность нейронов. Однако проводимые исследования не дают однозначного результата: первоначальные данные о снижении у пациентов с СД ростового фактора нейронов были опровергнуты в дальнейших исследованиях. Продолжается изучение роли нейротрофинов в патогенезе ДПН [20].

Значительную роль в патогенезе ДПН играет также неферментативное гликозилирование белков с образованием конечных продуктов гликозилирования (КПГ). Образование поперечных сшивок под действием КПГ необратимо меняет структуру белков, что приводит к утрате их функций, нарушению структуры клеточных стенок. Связывание циркулирующих КПГ с рецепторами КПГ (РКПГ) приводит к усиленному синтезу активных форм кислорода, провоспалительных цитокинов, а также способствует тромбогенной трансформации сосудистых стенок [21].

Дополнительным патогенетическим механизмом, играющим важную роль в развитии ДПН при СД как 1-го, так и 2-го типа, является аутоиммунная агрессия.

Для пациентов с СД 1-го типа характерно наличие органоспецифических комплемент-фиксирующих аутоантител к антигенам мозгового слоя надпочечников и ганглиям симпатической нервной системы, а также антитела к отрицательно заряженным фосфолипидам - основным компонентам клеточных мембран нейронов. Антитела к инсулину, вырабатываемые организмом пациента с СД 1-го типа, обладают перекрестной реактивностью с ростовым фактором нейронов, что может приводить к его недостаточности. В сыворотке крови пациентов с СД 2-го типа был выявлен иммуноглобулин, который вызывает комплемент-независимый кальций-зависимый апоптоз нейронов. Данный цитотоксический фактор может оказывать влияние на развитие сенсорной и автономной полиневропатии [22].

Диагностика

Диагностику ДПН традиционно начинают с оценки клинических симптомов (парестезии, зябкость, боли и др.), характерных для поражения периферических нервов. С этой целью разработаны и используются различные опросники и шкалы. Наиболее распространены в связи с удобством применения ВАШ или простые числовые оценочные шкалы. Разработана шкала невропатических нарушений (Neurological Symptoms Score, NSS). При ее использовании оценивают выраженность симптомов, их локализацию, время возникновения и факторы, способствующие уменьшению симптоматики. С целью оценки выраженности субъективных неврологических симптомов (боль, жжение, онемение, парестезии) применяют общую шкалу неврологических симптомов (Total Symptom Score, TSS). Для установления невропатии применяют Мичиганский опросник для скрининга невропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI) [23, 24].

Неврологическое обследование проводят для выявления объективных признаков повреждения периферических нервов. Для этого тщательно осматривают дистальные отделы конечностей, проводят исследование сухожильных рефлексов, чувствительности (тактильной, болевой, вибрационной). Для скрининга нарушений тактильной чувствительности может быть применен Ipswich touch test, реализуемый последовательными прикосновениями к I, III, V пальцам на ногах с 2 сторон. Отсутствие чувствительности более чем в 2 прикосновениях позволяет диагностировать ДПН [23].

Проводят электронейромиографию - исследование соматосенсорных вызванных потенциалов [25].

Однако вышеперечисленные способы в основном направлены на выявление нарушений в функционировании толстых миелинизированных нейронов, поражение которых характерно для симптоматической стадии невропатии. Использование методов, направленных на оценку состояния малых нервных волокон, повреждение которых всегда происходит раньше, позволяет диагностировать полиневропатию на субклинических стадиях развития, своевременно начать контроль гипергликемии и других факторов риска и замедлить прогрессирование заболевания [26].

Для оценки повреждения тонких нервных волокон применяются следующие методы.

Определение порога болевой и температурной чувствительности - количественное сенсорное тестирование. Преимуществами метода являются неинвазивность и простота применения, однако его использование ограничено в связи с некоторой субъективностью оценки. Достоверность результата исследования зависит от личностных особенностей пациента (его мотивации, готовности к сотрудничеству), его внимания, а также возраста, пола, массы тела, наличия в анамнезе курения и употребления алкоголя [27].

Более чувствительными методами оценки состояния малых нервных волокон являются биопсия кожи и конфокальная микроскопия роговицы. Биопсия икроножного нерва применяется главным образом при диагностике атипичных форм периферических невропатий и редко требуется для подтверждения диагноза ДПН.

Кожно-пункционная биопсия с иммуногистохимическим исследованием на белково-генетический продукт 9,5 (PGP 9,5) позволяет визуализировать эпидермальные волокна нерва и оценить плотность нервного волокна (обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с остальными исследованиями) [28].

Неинвазивным методом, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью, является конфокальная микроскопия роговицы. С помощью этого метода можно выявить характерные для диабетической невропатии изменения структурной организации нейронов и сосудов роговицы [24].

В ряде исследований было установлено, что плотность нервных волокон (количество основных нервных волокон на 1 мм2 ткани роговицы), плотность ветвей нервных волокон и длина нервных волокон (общая длина всех нервных волокон и их ветвей на 1 мм2 ткани роговицы) уменьшаются по мере прогрессирования невропатии, при этом кривизна нервных волокон прогрессивно увеличивается. Продолжается поиск офтальмологических маркеров диабетической невропатии, а также ведется разработка программного обеспечения, позволяющего обнаруживать данные маркеры с применением нейросетей [29, 30].

Для того чтобы оценить состояние вегетативной нервной системы применяется 5 стандартных тестов по Ewing [измерение частоты сердечных сокращений при медленном глубоком дыхании - (6 в минуту), тест Вальсальвы, тест Шелонга, тест 30:15, проба с изометрической нагрузкой]. Использование данных тестов позволяет выявить признаки КАН, что считается подтверждением поражения вегетативной нервной системы [31].

Лечение

При выявлении повреждения нервных волокон необходимо начинать лечение, направленное в первую очередь на нормализацию гликемии - основного фактора, определяющего вероятность прогрессирования заболевания. Однако, согласно ряду исследований, полиневропатия может развиться и у пациентов с нормальными показателями углеводного обмена, что свидетельствует о негативном влиянии невыявляемых кратковременных колебаний уровня глюкозы крови и требует проведения дополнительной патогенетической терапии.

В связи с особой значимостью оксидативного стресса как механизма поражения тканей значительную роль в лечении и профилактике невропатии играют антиоксиданты - тиоктовая (альфа-липоевая) кислота. Эффективность применения тиоктовой кислоты подтверждена многочисленными исследованиями, ее действие направлено на улучшение эндоневрального кровотока, восстановление пула других антиоксидантов, восполнение дефицита НАДН [32, 33]. Восстановленная форма альфа-липоевой кислоты - дигидролипоевая кислота, кроме антиоксидантной активности, обладает дополнительными биологическими свойствами: положительно влияет на трансмембранный транспорт глюкозы и стимулирует ее окисление, снижает концентрацию жирных кислот и холестерина в крови, ингибирует образование КПГ, участвует в стабилизации клеточных мембран и восстановлении нормального функционирования эндотелия, таким образом воздействуя на несколько звеньев патогенеза [34].

Еще один препарат, оказывающий воздействие на патогенетические механизмы развития ДПН,- актовегин. Он обладает выраженным антиоксидантным действием, способен предотвращать апоптоз нейронов, благоприятно воздействует на эндотелий микрососудов. Актовегин также оказывает инсулиноподобное действие. За счет входящих в его состав инозитолфосфоолигосахаридов, выполняющих функцию трансмиттеров, актовегин способен стимулировать транспорт глюкозы. Благодаря перечисленным механизмам актовегин позволяет компенсировать возникающую при СД энергетическую недостаточность. Данный препарат эффективен и при применении на субклинических стадиях ДПН, что было подтверждено при исследовании биоптатов кожи пациентов с СД 2-го типа до и после применения курса актовегина: было зафиксировано увеличение плотности нервных волокон [35].

Патогенетически оправдано применение витамина В12 у пациентов с ДПН. В12 в виде своих коферментов участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальное функционирование нервной системы. Дефицит данного витамина приводит к накоплению нейротоксичных веществ, демиелинизации центральных и периферических нервов и, согласно мнению ряда авторов, провоцирует развитие ДПН [36, 37]. Также доказано, что недостаток В12 приводит к избыточному синтезу гомоцистеина (ГЦС). Гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также развития депрессии и снижения когнитивных функций мозга. Учитывая высокий риск развития дефицита В12 у пациентов с СД в связи с вынужденными ограничениями питания, наличием сопутствующих заболеваний, ухудшающих усвоение В12, а также частый прием такими пациентами метформина, доказанно понижающего его уровень витамина, целесообразно назначение этого витамина [38].

В качестве патогенетической терапии также может применяться фенофибрат. Данный препарат обладает выраженным гиполипидемическим действием, активирует рецепторы PRARα (рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом a), что приводит к усилению липолиза и выводу из плазмы атерогенных липидов. Применение фенофибрата позволяет снизить уровень общего холестерина и триглицеридов и повысить уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Лечение фенофибратом подавляет выработку провоспалительных цитокинов, таких как ФНОα, интерлейкины, лейкотриены и др., таким образом ограничивая хроническое воспаление. Согласно проведенным исследованиям, применение фенофибрата снижает риск ДПН на 70% и способствует обратному развитию уже имеющейся невропатии [39-41].

Другим направлением патогенетической терапии является применение препаратов, воздействующих на неферментативное гликозилирование белков. Наиболее изучен ингибитор образования КПГ аминогуанидин, который оказывает ряд побочных эффектов, в связи с чем его клинические испытания были прекращены. Изучаются другие соединения, обладающие свойствами ингибиторов КПГ (производные арилуреидо-и арилкарбоксидофеноксиизомасляной кислот). Ингибирующая КПГ активность была выявлена у ряда витаминов группы В и их производных (пиридоксамин, бенфотиамин), также улучшающих метаболизм нервных структур, и у некоторых препаратов других групп (метформин, пентоксифиллин, пиоглитазон). Продолжаются исследования веществ, разрушающих поперечные сшивки в гликированных белках и блокаторов рецепторов КПГ [21].

Наряду с патогенетической проводится симптоматическая терапия, направленная на купирование болевого синдрома у пациентов с болевой формой ДПН. В связи с их неэффективностью назначение нестероидных противовоспалительных средств не показано. Применяются три- и тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, мапротилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) и антиконвульсанты (габапентин и прегабалин). При отсутствии эффекта от вышеперечисленных препаратов возможно назначение опиоидов (трамадол) [42].

Существуют физиотерапевтические методики, которые, согласно исследованиям, могут быть использованы для облегчения боли при ДПН. Например, показано применение чрескожной электрической стимуляции нервов у пациентов с болевыми формами невропатии [43]. Применяются и другие физиотерапевтические процедуры (например, лекарственный электрофорез, лазеротерапия, массаж, иглорефлексотерапия и др.) [44-48], хотя их эффективность не подтверждена крупными исследованиями и требует дальнейшего изучения.

Заключение

В течение всего периода статистических наблюдений ВОЗ регистрирует прогрессирующий рост заболеваемости СД в мире, прогноз по распространению СД неблагоприятный. Соответственно увеличивается и количество пациентов, страдающих от осложнений СД, и самое распространенное из них - ДПН. У большинства пациентов она неуклонно прогрессирует, приводя к таким серьезным последствиям, как синдром диабетической стопы, основной причины госпитализации пациентов с СД, сопряженной с высоким риском ампутации нижних конечностей, инвалидизацией и ухудшением качества жизни.

Поиск методов ранней диагностики, эффективного лечения, направленного на замедление развития ДПН, и их внедрение в клиническую практику остается задачей первостепенной важности.

Литература

1. Всемирная организация здравоохранения. Информационные бюллетени. Неинфекционные заболевания. 2018. URL: https://www.who.int/topics/noncommunicable_diseases/ru/

2. IDF Diabetes Atlas. 9th ed. 2019. URL: https://www.diabetesatlas.org/en/ (дата обращения: 10.05.2020)

3. Левин О.С. Диабетическая полиневропатия: современные подходы к диагностике и патогенетической терапии // Клиницист. 2013. Т. 7, № 2. С. 54. DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8338-2013-7-2-221-235

4. Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., Завьялов А.Н. Болевая диабетическая полинейропатия: от клинических рекомендаций к повседневной практике // Медицинский совет. 2019. № 4. С. 52-60.

5. Старостина Е.Г. Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы дифференциальной диагностики и системной терапии болевого синдрома // РМЖ. 2017. № 22. 1665-1676.

6. Саковец Т.Г. Автономная диабетическая невропатия как фактор риска развития неотложных состояний // Казанский медицинский журнал. 2016. Т. 97, № 6. C. 931-934. DOI: https://doi.org/10.17750/KMJ2016-931

7. Максимова Н., Мошенина С. Диабетическая нейропатия, индуцированная лечением (синдром Элленберга) // Врач. 2018. Т. 29, № 9. С. 53-57. DOI: https://doi.org/10.29296/25877305-2018-09-12

8. Stino A.M., Smith A.G. Peripheral neuropathy in prediabetes and the metabolic syndrome // J. Diabetes Investig. 2017. Vol. 8. P. 646-655.

9. The DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) // Diabetologia. 1998. Vol. 41. P 416-423.

10. Nathan D.M., Genuth S., Lachin J. et al.; Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. P. 977-986.

11. Feldman E.L., Nave K.A., Jensen T.S., Bennett D.L.H. New horizons in diabetic neuropathy: mechanisms, bioenergetics, and pain // Neuron. 2017. Vol. 93. P. 1296-1313.

12. Rivner M.H., Swift T.R., Malik K. Influence of age and height on nerve conduction // Muscle Nerve. 2001. Vol. 24. P 1134-1141.

13. Stetson D.S., Albers J.W., Silverstein B.A., Wolfe R.A. Effects of age, sex, and anthropometric factors on nerve conduction measures // Muscle Nerve. 1992. Vol. 15. P 1095-1104.

14. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.E. et al.; EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P 341-350.

15. Ziegler D. Treatment of diabetic neuropathy and neuropathic pain // Diabetes Care. 2008. Vol. 31, suppl. 2. P S 255-S 261.

16. Недосугова Л.В. Патогенез, клинические проявления, подходы к лечению диабетической полинейропатии // Медицинский совет. 2013. № 12. С. 43-49. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2013-12-43-49

17. Ryle C., Donaghy M. Non-enzymatic glycation of peripheral nerve proteins in human diabetics // J. Neurol. Sci. 1995. Vol. 129. Р 62.

18. Dyck PJ., Albers J.W., Andersen H. et al.; Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity // Diabetes Metab. Res. Rev. 2011. Vol. 27, N 7. P. 620-628.

19. Аметов А.С., Милованова О.А., Прудникова М.А., Дэпюи Т.И. Диабетическая невропатия у пациентов с сахарным диабетом типа 2: роль хронического воспаления // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2 (15). С. 52-58.

20. Sugimoto K., Yasujima M., Yagihashi S. Role of advanced glycation end products in diabetic neuropathy // Curr. Pharm. Des. 2008. Vol. 14, N 10. Р. 953-961.

21. Спасов А.А., Соловьева О.А., Кузнецова В.А. Гликирование белков при сахарном диабете и возможности его фармакологической коррекции (обзор) // Химико-фармацевтический журнал. 2017. Т. 51, № 6. С. 3-7. DOI: https://doi.org/10.30906/0023-1134-2017-51-6-3-7

22. Демидова И.Ю., Храмилин В.Н., Игнатова О.Ю. Диабетическая дистальная полинейропатия // Эндокринная хирургия. 2008. № 1 (2). С. 29-39.

23. Верткин А.Л., Данилов А.Б., Мкртумян А.М. Консенсус по ведению больных с диабетической нейропатией в общей врачебной практике (утв. Советом экспертов 8 апреля 2017 г.) // Амбулаторный прием. 2017. № 2 (8). С. 32-36.

24. Фокина А.С., Строков И.А., Демура Т.А. Диагностика диабетической периферической нейропатии. Методы ее раннего выявления // РМЖ. 2017. № 9. С. 572-578.

25. Bretzel R. Intensive insulin regimens: evidence for benefit // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004. Vol. 28, suppl. 2. P. 8-13.

26. Аникеева О.Ю. Возможность использования количественного сенсорного тестирования в уточнении степени нейропатии у пациентов с метаболическим синдромом // Врач-аспирант. 2013. № 6 [61]. С. 77-84.

27. Котов А.С. Диабетическая полиневропатия: обзор литературы // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2011. № 5. С. 44-50.

28. Старостина Е.Г. Сахарный диабет и психические расстройства // Осложнения сахарного диабета: лечение и профилактика / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Москва: Медицинское информационное агентство, 2017. С. 705-743.

29. Красавина М.И., Астахов Ю.И., Шадричев Ф.Е. Может ли конфокальная микроскопия роговицы оценить повреждение нервных волокон у пациентов с диабетической полинейропатией? // Офтальмологические ведомости. 2012. № 3. С. 15-18.

30. Malik R., Kallinikos P., Abbott C. et al. Corneal confocal microscopy: a non-invasive surrogate of nerve fibre damage and repair in diabetic patients // Diabetologia. 2003. Vol. 46. P. 683-688.

31. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Диабетическая автономная полинейропатия // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2017. № 2. С. 169-173.

32. Ziegler D., Hanefild M., Ruhnau K. et al.; The ALADIN III Study Group. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxydant alfa-lipoic acid. A 3 week multicenter randomized controlled trial // Diabetes Care. 1999. Vol. 22. P. 1296-1301.

33. Reljanovic M., Reichel G., Lobisch M. et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxydant thioctic acid (alfa-lipoic acid): a two year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (AL4DIN II) Alfa-lipoic acid in diabetic neuropathy // Free Radic. Res. 1999. Vol. 31. P. 171-179.

34. Gomes M.B., Negrato C.A. Alpha-lipoic acid as a pleiotropic compound with potential therapeutic use in diabetes and other chronic diseases // Diabetol. Metab. Syndr. 2014. Vol. 6. P. 80.

35. Строков ИА., Фокина Ф.С., Зилов Ф.В. Актовегин в лечении неврологических осложнений сахарного диабета // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2015. Т. 43, № 5. С. 20-27.

36. Molina М., Gonzalez R., Folgado J., Real J.T. et al. Correlation between plasma concentrations of homocysteine and diabetic polyneuropathy evaluated with the Semmes-Weinstein monofilament test in patients with type 2 diabetes mellitus // Med. Clin. (Barc.). 2013. Vol. 141, N 9. P. 382386.

37. Li J., Shi M., Zhang H., Yan L. et al. Relation of homocysteine to early nephropathy in patients with Type 2 diabetes // Clin. Nephrol. 2012. Vol. 77, N 4. P. 305-310.

38. Мохорт Т.В. Витамин В12 при сахарном диабете: систематический обзор и обоснование использования // Медицинские новости. 2019. № 10. С. 4-8.

39. Кошель Л.В., Романцова Т.И. Роль фенофибрата в лечении микрососудистых осложнений сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. 2009. № 4. С. 99-103.

40. Marx N., Kehrle B., Kohlhammer K. et al. PPAR activators as antiinflammatory mediators in human T lymphocytes. Implications for atherosclerosis and transplantation-associated arteriosclerosis // Circ. Res. 2002. Vol. 90. P. 703-710.

41. Davis T.M.E., Yeap B.B., Davis W.A., Bruce D.G. Lipid-lowering therapy and peripheral sensory neuropathy in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study // Diabetologia. 2008. Vol. 51. P. 562-566.

42. Зусьман А.А., Турбина Л.Г., Гордеев С.А. Лечение болевой формы диабетической полинейропатии // Лечащий врач. 2011. № 3. С. 12-15.

43. Bril V., England J., Franklin G.M. et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation // Neurology. 2011. Vol. 76, N 20. P. 1758-1765. DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182166ebe

44. Ogata K., Masaki T., Takao F., Kunimoto M., Inoue K. Therapeutic trials with topical capsaicin cream and iontophoretically applied lidocaine for diabetic painful truncal neuropathy // Rinsho Shinkeigaku. 1996. Vol. 36, N 1. P. 30-33. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8689786

45. Vesovic-Potic V., Conic S. Use of pulsating high-frequency electromagnetic fields in patients with diabetic neuropathies and angiopathies // Srp. Arh. Celok. Lek. 1993. Vol. 121, N 8-12. P. 124-126. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7725151

46. Yamany A.A., Sayed H.M. Effect of low level laser therapy on neurovascular function of diabetic peripheral neuropathy // J. Adv. Res. 2012. Vol. 3, N 1. P. 21-28.

47. Chatchawan U., Eungpinichpong W., Plandee P., Yamauchi J. Effects of Thai foot massage on balance performance in diabetic patients with peripheral neuropathy: a randomized parallel-controlled trial // Med. Sci. Monit. Basic Res. 2015. Vol. 21. P. 68-75.

48. Garrow A.P., Xing M., Vere J., Verrall B., Wang L., Jude E.B. Role of acupuncture in the management of diabetic painful neuropathy [DPN]: a pilot RCT // Acupunct. Med. 2014. Vol. 32, N 3. P. 242-249.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессио­нального образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (Москва)
Медицина сегодня
Рентгенология в сочельник

Рентгенология в сочельник Научно-практическая конференция в онлайн-формате 25 декабря 2020 года 25 декабря 2020 года состоялась традиционная научно-практическая конференция Российского общества радиологов и рентгенологов. По инициативе президента РОРР, подобные мероприятия...

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине.

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине 19-21 января 2021 года в онлайн-формате состоится XV Международный конгресс по репродуктивной медицине . Цель конгресса по репродуктивной медицине - улучшение качества оказания помощи в планировании семьи и рождении детей...

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень.

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень В 2021 году Школы РОАГ выходят на новый - всероссийский уровень. География проекта охватит все федеральные округа! Школы пройдут в 18 городах, а онлайн-технологии помогут присоединиться к образовательному процессу...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»