Подготовка к тестовому контролю по программе "Московский врач". Заболевания щитовидной железы: эндокринная офтальмопатия

РезюмеУважаемые коллеги, мы продолжаем рубрику "Подготовка к тестовому контролю по программе "Московский врач" (специальность 14.01.02 "Эндокринология") для ознакомления врачей-эндокринологов с тестовыми заданиями по разным разделам клинической эндокринологии. В этом номере журнала представлены темы из раздела "Заболевания щитовидной железы": эндокринная офтальмопатия, рак щитовидной железы, тиреоидиты. Хотим напомнить, что компьютерное тестирование является первым этапом оценочных процедур, на основании результатов которого принимается решение о соответствии теоретической подготовки специалиста высокому статусу. Результат тестирования на статус "Московский врач" формируется с использованием информационных систем автоматически с указанием процента правильных ответов от общего количества тестовых заданий, поставленных перед специалистом. При результате 80% и более правильных ответов от общего числа тестовых заданий специалист направляется для проверки профессиональных навыков путем выполнения (в присутствии экспертной комиссии) практических действий с использованием симуляционного оборудования и привлечением стандартизированных пациентов.

1. Эндокринная офтальмопатия

КТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография.

Схема лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией

ГК - глюкокортикоиды; ЛТ - лучевая терапия; ЭОП - эндокринная офтальмопатия.

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - самостоятельное аутоиммунное заболевание, основу которого составляет поражение мягких тканей орбиты. Наиболее часто ЭОП сочетается с гиперфункцией щитовидной железы (ЩЖ), в то же время может проявляться как самостоятельное заболевание с отсутствием нарушения функции ЩЖ, так и с гипофункцией ЩЖ. Патогенез изучен недостаточно, но концептуально, учитывая аутоиммунную природу, полагают формирование органоспецифического аутоиммунного комплекса, обладающего тропностью к мембранам глазодвигательных мышц и фибробластам ретробульбарной клетчатки. Исходом заболевания как при любом аутоиммунном процессе является формирование фиброза в мягких тканях орбиты. Рассматривают две стадии ЭОП: активную и неактивную ("выгоревшую"). Морфологически для тканей орбиты характерны диффузная инфильтрация лимфоцитарными и плазматическими клетками, накопление глюкозоаминогликанов, способствующих развитию отеков в ретробульбарной клетчатке и глазодвигательных мышцах, дегенеративные изменения в мышечных волокнах и ткани ретробульбарной клетчатки.

Диагностика

ЭОП может развиться как до появления нарушения функции ЩЖ, так и одномоментно с клинической картиной тиреотоксикоза, или на фоне медикаментозного эутиреоза, или после проведения тотальной резекции в связи с болезнью Грейвса. Пациенты предъявляют жалобы на чувство давления в глазных яблоках, ощущение инородного тела, слезотечение, возможны непостоянная диплопия, периорбитальный отек, увеличение глазных яблок (экзофтальм) и др. При поражении зрительного нерва наблюдается снижение остроты зрения, нарушение восприятия цвета, сужение полей зрения, отек диска зрительного нерва, т.е. формируется оптическая нейропатия, и пациент может потерять зрение. При сочетании с клинической картиной гиперфункции ЩЖ добавляются симптомы тиреотоксикоза. В этом случае необходимо провести исследование тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (св.Т3) и свободного тироксина (св.Т4), а также исследовать антитела к рецептору ТТГ. Для верификации ЭОП применяют такие методы, как экзоофтальмометрия, офтальмоскопия, проводят исследование полей зрения, компьютерную периметрию. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет оценить конфигурацию глазницы, положение глазного яблока, состояние экстраорбитальных мышц (положение, плотность, толщина, топографическое взаиморасположение по отношению к глазу и зрительному нерву). При выявлении оптической нейропатии дополнительно пациенту проводят оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва и макулярной области, цветное допплеровское картирование и импульсную допплерографию для оценки кровотока в сосудах глаза и орбиты. Визуализация ЩЖ при сочетании ЭОП с нарушением ее функции включает ультразвуковое исследование, цветное допплеровское картирование, при необходимости сцинтиграфию, рентгенологическое исследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Лечение

Основными критериями выбора и назначения терапии ЭОП служат стадия заболевания (активная или неактивная), степень тяжести заболевания и качество жизни. При легкой степени тяжести ЭОП в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской группы по изучению орбитопатии Грейвса (EUGOGO) рекомендуется, помимо местного лечения, перорально селен в дозе 100 мкг 2 раза в сутки на протяжении 6 мес. Однако при значительном снижении качества жизни, несмотря на незначительную симптоматику, назначают глюкокортикоиды или лучевую терапию (см. рисунок).

При оптической нейропатии назначают внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (пульс-терапия) по схеме в течение 3 мес. При отсутствии улучшения зрительных функций в первые 2-3 нед пациенту срочно проводят декомпрессию орбиты. Лучевую терапию проводят в активной стадии заболевания под прикрытием глюкокортикоидов. Хирургическое лечение - в неактивной стадии ЭОП или при быстропрогрессирующем экзофтальме.

Литература

1. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy // Eur. Thyroid J. 2016. Vol. 5. P. 9-26. DOI: https://doi.org/10.1159/000443828

2. Сборник методических рекомендаций / под ред. Трошиной Е.А. Москва, 2017. С. 42-55.